肩周炎 - 病程記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx肩周炎 - 病程記錄【精品文檔】丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930首次病程記錄2010年03月22日 09:30病例特點:1、郭云峰，男，58歲，農民。2、主訴:左肩痛伴活動受限兩月，加重半月。3、現病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，左肩關節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無改變。4、既往

2、史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認“肝炎”“結核”病史，無手術外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。左肩關節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫無改變，左肩關節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)院

3、行左肩關節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。 擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據: 患者以“左肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當風，風寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結合1丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930 舌脈之象與“風寒濕痹”相符，治宜祛風散寒、除濕通絡止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒

4、別。3、中醫(yī)診斷: 肩凝癥（風寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3) 專科情況：左肩關節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫無改變，左肩關節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。5、西醫(yī)鑒別診斷: 與“神經根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關節(jié)活動受限，臂叢牽拉試驗（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計劃:1）針灸科常規(guī)護理，清淡飲食；2）完善相關檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡，活

5、血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡、祛風散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g 黃芪30g 秦艽20g 當歸20g川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防風12g 桑枝12g 威靈仙20g姜黃9g 甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；2丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：129305）針刀配合手法治療調節(jié)力學平衡；6）推拿理療舒筋通絡并指導患者功能鍛煉；7）根據病情調整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權 2010年03月23日 09：00 張道敬主任醫(yī)師查

6、房記錄一、病史特點：1、郭云峰，男，58歲，農民；2、因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；4、查體：T36.5、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩關節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°；5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關節(jié)X線片、胸透未查見異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據：中醫(yī)：肩凝癥（風寒濕痹）患者以“左肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當風，風

7、寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結合舌脈之象與“風寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3) ?？魄闆r：左肩關節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。3丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，

8、舌質淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。西醫(yī)：與“神經根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗（+），一般不伴肩關節(jié)活動受限，不予考慮。四、診療計劃：根據中醫(yī)病證診斷療效標準，目前“肩凝癥”診斷明確，左肩關節(jié)功能活動障礙評估為重度，VAS評分為重度。祖國醫(yī)學認為人年近五十，氣血始衰，肝腎不足，經脈空虛，筋骨失養(yǎng)，再過度勞累，外感風寒濕邪乘虛而入，阻滯經絡或勞傷經脈，氣血痹阻則導致疼痛和活動功能障礙，治療以溫經散寒、祛風除濕、活血通絡、散瘀止痛為法，方用蠲痹湯加減，方中黃芪、甘草益氣固衛(wèi)；當歸、赤芍養(yǎng)血和營；木香、川芎行氣止痛；羌活、防風祛風除濕，通痹止痛；姜黃為

9、血中氣藥，能橫行肢臂，逐邪止痛，諸藥合用，共奏益氣補血、祛風除濕、蠲痹止痛之功。針刀醫(yī)學認為，肩周炎是一種典型的自我代償性疾病，由于局部的一個病變點，如肱二頭肌短頭起點損傷后，人體為了保護和修復受傷的軟組織，必然限制肩關節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復，但肩關節(jié)周圍的結構如肱二頭肌長頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關節(jié)周圍的滑液囊則因為人體這種修復調節(jié)，長期在異常解剖位置進行活動，從而導致肩關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊進一步損傷，在其內形成廣泛的粘連、瘢痕，最終導致肩關節(jié)功能嚴重障礙，通過在易發(fā)病部位行針刀松解和調節(jié)，才能更好地治療該病。特別強調，治療期間指導患者加強肩部的功能鍛煉并注

10、意保暖，可促進疾病的早日康復。五、預后：較好。上級醫(yī)師簽名：張道敬 醫(yī)師簽名：饒貞權丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930 2010年03月24日 08：55 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關節(jié)功能活動無明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點松解肱二頭肌短頭起點、肱二頭肌長頭在結節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點、肩胛下肌止點、

11、頑固性痛點，術后行上舉外展及后伸內收手法松解，繼觀病情。上級醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權 2010年03月27日 09：00患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無紅腫及異常分泌物，左側喙突及肱二頭肌長頭腱結節(jié)間溝處壓痛（+），搭肩試驗（+)，前屈70°、后伸40°、外展50°。患者目前病情有所改善，指導患者積極配合功能鍛煉，如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等，繼觀病情。 醫(yī)師簽名：饒貞權 2010年03月30日 08：40患者精神、睡

12、眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進一步減輕，后背及上舉時覺肩前部疼痛，穿衣活動較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點松解岡上肌及岡下肌止點、三角肌粘連、頑固性痛點，囑患者堅持配合功能鍛煉，循序漸進，加大肩關節(jié)功能活動范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權2010年04月02日 09：10 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關節(jié)在后伸及外展活動時疼痛，5丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930夜間睡眠及上舉、外展功能已明顯改善，無其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，左側喙突部壓痛（+），搭肩試驗（±)，上舉150°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看該病人后建議針對左肩部頑固性痛點行痛點阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權 2010年04月04日 08：33患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關節(jié)上舉及外展活動基本正常，后背時覺肩前部稍疼痛，穿衣活動及夜間睡眠可，未訴其他不適?；颊卟∏楦纳屏己茫瑖诨颊哌M一步加強肩關節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權2010年04月05日 09：00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關節(jié)后背