腎病科?？婆R床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx腎病科專科臨床路徑【精品文檔】泌尿道感染臨床路徑一、泌尿道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為泌尿道感染(ICD-10：N39.000)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.急性起病，病程較短。2.有或無全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，有或無腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛陽性或陰性。4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常，尿白細(xì)胞陽性，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性/陰性。（三）治療

2、方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合泌尿道感染(ICD-10：N39.000)疾病編碼。時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3）清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管

3、、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)、血培養(yǎng)；（2）胸片、心電圖、殘余尿彩超、腹部彩超、婦科彩超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀改善，尿白細(xì)胞

4、轉(zhuǎn)陰，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為泌尿道感染（ICD-10：N39.000）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天日期住院第1天住院第2天住院第37天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情 簽署各種必要的知情

5、同書、自費(fèi)用品協(xié)議書 完成泌尿道感染及其合并癥的診斷并制定治療方案開始治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 靜脈使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP 清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏 泌尿系彩超長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 繼續(xù)使用抗菌藥物 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)檢查：尿NAG、尿2微球蛋白、尿滲透壓 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 調(diào)整既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腎功 能、肝功能、血培養(yǎng) 復(fù)查清潔中段尿培

6、養(yǎng)主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第813天住院第14天（出院日）主要診療工作 完成必要的其他專科會(huì)診 評(píng)估一般情況、泌尿道感染并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等 上級(jí)醫(yī)師查房，判斷療效 明確出院時(shí)間 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情調(diào)整長期用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查入院時(shí)陽性檢查項(xiàng)目和清潔中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第二次仍陽性者復(fù)查）、24小時(shí)尿蛋白定量等專科重要檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 出

7、院帶藥 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑一、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）。行血液透析治療（ICD-）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率或eGFR小于15ml/（min·2）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。（三）治療方案

8、的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行血液透析治療（）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為730天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10：N18.900慢性腎衰竭疾病編碼。時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）27天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖

9、、泌尿系超聲波檢查、心臟彩超。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。 （七）開始血液透析日為入院第15天（視病情決定）。3小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者2.04小時(shí)/次，每周3次透析者34小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3.首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開始后的

10、內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：/kg/d）。4.確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。（九）變異及原因分析。1.發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：）行血液透析治療（ICD-10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：730天時(shí)間住院第1天住院第2

11、5天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 向患者及其家屬或委托人交待病情 簽署血液透析知情同意書 向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成病歷書寫 開始血液透析重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/一級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造

12、血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 針對(duì)內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和 護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第69天住院第7-30天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透 析方案 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評(píng)估，確定有無并發(fā)癥；評(píng)估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交待出院后的注意事項(xiàng) 向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低

13、嘌呤飲食 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 針對(duì)血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管 或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步 的宣教 針對(duì)血液透析的急性并發(fā)癥進(jìn)行宣教 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑一、慢性腎臟病貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）。第二診斷為貧血（ICD-10：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中

14、華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）和慢性腎臟病診治指南(2006年美國K/DOQI工作組)。1.有慢性腎臟病史。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。3.排除失血性、營養(yǎng)不良性、溶血性、再生障礙性貧血及其他非腎性貧血。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補(bǔ)充劑量根據(jù)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）和血清鐵蛋白水平，若患者TSA

15、T<20%和/或血清鐵蛋白<100ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100125mg/周，若患者TSAT<20%，血清鐵蛋白100ng/ml，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25125mg。2.使用促紅細(xì)胞生成素：根據(jù)治療初期患者的實(shí)際情況，一般采用100150u/kg/周的劑量，每周13次皮下或靜脈注射。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為730天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）;第二診斷為貧血（ICD-10：D64.900）。時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常

16、規(guī)、糞常規(guī)和潛血；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白）、葉酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；（2）腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）復(fù)查血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)等。（七）住院后730天（工作日）。制定隨訪頻度、隨訪時(shí)的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃等。（八）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防貧血加重。2.根據(jù)病情，積極糾正貧血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。（

17、九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.不需要繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。2.讓患者理解慢性腎臟病貧血的持續(xù)治療過程，定期門診隨訪。（十）變異及原因分析。1.其他原因引起的貧血，不符合典型的腎性貧血，不進(jìn)入本路徑。2.新出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性衰竭貧血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）。第二診斷為貧血（ICD-10：D64.900）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：730天時(shí)間住院第1天住院第25天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者

18、及其家屬或委托人交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診和重要的相關(guān)檢查 完成病歷書寫 向患者及家屬交待引起貧血的主要原因和初步診治計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/一級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查、CRP、iPTH、鐵代謝指標(biāo)、葉酸、VitB12 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/一級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 口服或靜脈鐵劑 促紅細(xì)胞生成素臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 慢性腎臟病貧血相關(guān)內(nèi)容的健康宣教病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第69天住院第730