膽汁淤積性肝病-流行病學(xué)綜述

1、-作者xxxx-日期xxxx膽汁淤積性肝病-流行病學(xué)綜述【精品文檔】膽汁淤積性肝病概述：膽汁淤積型肝病(肝內(nèi)膽汁淤積)系指多種原因所致的細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙，毛細(xì)膽管、細(xì)胞骨架和高爾基體等細(xì)胞器功能異常，使膽汁分泌減少，導(dǎo)致正常數(shù)量的膽汁不能下達(dá)十二指腸，并使膽汁成分 (結(jié)合膽紅素、膽汁酸、膽固醇和堿性磷酸酶等)返流至血液。臨床上是一組有黃疸、瘙癢，伴血清結(jié)合膽紅素、膽固醇、膽汁酸 、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的癥狀體征。肝內(nèi)膽汁淤積患者早期往往無不適癥狀，僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平升高，故國內(nèi)外無相關(guān)流行病學(xué)資料。曹旬旬等以ALP水平×正常

2、值上限（ULN），且GGT水平3×ULN為膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對慢性肝病住院患者的膽汁淤積發(fā)生情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，膽汁淤積的總發(fā)生率為10.26%。在慢性肝病患者中，膽汁淤積的發(fā)生率較高，依次為原發(fā)性硬化性膽管炎（75.00%）、各種原因所致肝硬化（47.76%）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（42.86%），其他依次為肝腫瘤（35.97%）、自身免疫性肝炎（30.77%）、藥物性肝?。?8.31%）、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝?。?.70%）。表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻性黃疸，有時與肝外梗阻不易區(qū)別?；颊叱ｏ@重度黃疸，而且持續(xù)時間長，全身皮膚瘙癢，尿色深黃似濃茶樣，大便灰

3、白如陶土色。肝炎病人常見的消化道癥狀如食欲不振、厭油、惡心嘔吐、腹脹等癥狀表現(xiàn)相似或較輕，全身狀況也比急性黃疸型肝炎要好。但整個病程長，黃疸至少持續(xù)在3周以上，甚至數(shù)月不退或消退緩慢。實驗室檢查膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶( ALP)、谷氡酰轉(zhuǎn)肽酶( GGT)、膽固醇均升高，ALT中度升高。尿液檢查尿膽紅素陽性而尿膽原陰性，此為梗阻性黃疸的特征，因為般黃疸型肝炎應(yīng)該是尿膽紅素和尿膽原均陽性。B超檢查有肝臟增大，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，這點可與肝外梗阻性黃疸相區(qū)別。淤膽型肝炎黃疸雖較嚴(yán)重，但病情輕，食欲好，一般肝炎癥狀均較輕者。治療：2015中華醫(yī)學(xué)會頒布了膽汁淤積性肝病診斷和治療共識

4、，對于治療方面，給出以下建議：推薦意見6：熊去氧膽酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治療多種肝病所致的膽汁淤積，治療劑量熊去氧膽酸為10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷蛋氨酸初始治療使用注射用SAMe，每日，肌肉或靜脈注射，共兩周。維持治療，使用SAMe片，每日（B1）。 推薦意見7：免疫機(jī)制介導(dǎo)的膽汁淤積需充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)，可試用腎上腺糖皮質(zhì)激素（B1）。積極內(nèi)科治療無效時也可考慮應(yīng)用非生物型人工肝方法治療（C1），出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭者可以考慮肝移植（A1）。病毒性肝炎合并膽汁淤積推薦意見9：各型肝炎病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，無

5、須特殊藥物治療。慢性乙型和丙型肝炎治療上首先選用抗HBV和HCV藥物，有膽汁淤積表現(xiàn)者可選用UDCA和/或SAMe（B1）。酒精性肝病合并膽汁淤積推薦意見10：酒精性肝病合并膽汁淤積提示預(yù)后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療（B1）。合并膽汁淤積的重癥病例，如果MDF評分>32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，40mg/d使用4周，然后減量維持2-4周或者停藥，并應(yīng)用UDCA和/或SAMe（B1）。非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積推薦意見11：首先去除病因和誘因，并以飲食、運動和行為糾正非藥物治療為主（C1）。同時根據(jù)患者的代

6、謝紊亂特點進(jìn)行個體化治療（包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等），可選用UDCA和/或SAMe（C1）。遺傳性膽汁淤積性肝病推薦意見12：長期隨訪發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化相關(guān)的肝病（CFALD）可發(fā)生于1/3的囊性纖維化患者。肝腫大、肝功能異常及肝臟超聲檢出肝臟內(nèi)見數(shù)量及大小不一的無回聲占位病變可診斷（C2）。未證實對CFALD有長期療效的治療方法（C2）。UDCA（20-30mg/kg/日）可改善CFALD的肝功能和組織學(xué)指標(biāo)（C1）。日常生活嚴(yán)重受限或者終末期患者考慮肝移植治療（B1）。推薦意見13:1、2和3型進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（PFIC）均為少見的發(fā)生于幼兒和青少年期的慢性進(jìn)展性膽汁淤積疾

7、病。1型和2型PFIC以低GGT、嚴(yán)重瘙癢和各種肝外表現(xiàn)為特征。PFIC尚無有效的治療方法（C2）。UDCA可改善部分PFIC 3患者的血清肝功能指標(biāo)（C2）。部分膽汁分流對PFIC 1和PFIC 2的臨床和生化指標(biāo)有益（C2）。晚期患者推薦予以肝移植（B1）。推薦意見14：兩性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（BRIC）特征是反復(fù)發(fā)作的自限性嚴(yán)重瘙癢、膽汁淤積和黃疸，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，常有數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期（C1），尚無治療BRIC的有效方法，UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗階段（C2）。推薦意見15：Alagille綜合征主要發(fā)生于兒童及青少年，由JAG1或Notch2基因缺失導(dǎo)致膽汁淤積版瘙癢和小

8、葉間膽管減少及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征的多系統(tǒng)損害，尚無有效的治療方法，部分膽道分流可緩解其嚴(yán)重瘙癢（C2）。妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）推薦意見16：ICP診斷依據(jù)：（1）妊娠期瘙癢；（2）血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能異?；蝠W。產(chǎn)后肝功能完全正常后，可診斷ICP（B2）。推薦意見17：ICP產(chǎn)婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)率增加（B1）。UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善血清肝功能指標(biāo)（B1），但缺乏有關(guān)胎兒保護(hù)和并發(fā)癥減少數(shù)據(jù)（C2）。凝血酶原時間延長時應(yīng)補充維生素K（C2）。分娩時間應(yīng)根據(jù)個體

9、情況決定（C2）。相關(guān)疾病參考資料原發(fā)性膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化系由于長期肝內(nèi)膽汁滯留，或肝外膽道更阻所引起。前者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，后者稱為繼發(fā)性膽汁性硬化。在臨床上較為少見，共發(fā)生與肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管長期梗阻有關(guān)。分為肝內(nèi)膽汁淤積性和肝外膽管梗阻性肝硬化兩種。組合多由肝內(nèi)細(xì)小膽管疾病引起膽汁淤積所致，其中與自身免疫有關(guān)者、稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，后者多繼發(fā)于肝外膽管阻塞，故稱為繼發(fā)性膽汁性肝硬化。膽汁性肝硬化的主要臨床表現(xiàn)為慢性梗阻性黃疸和肝脾腫大，晚期亦可出現(xiàn)門靜脈高壓和肝功能衰竭。歐美國家流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40歲以上女性中PBC的發(fā)生率大約為1/600。在近20年來，其發(fā)病率有

10、明顯增高趨勢，可能由于早期病例被極早發(fā)現(xiàn)以及患者壽命的延長。PBC病死率在肝硬化中占0.6%2%。PBC的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，英格蘭北部和北美地區(qū)發(fā)病率最高。既往認(rèn)為此病在我國少見，近年來隨著人們對此病認(rèn)識的加深，發(fā)現(xiàn)我國的PBC患者并不少見，復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)2000年之前我國PBC病例只是個案報道，2001年有5篇病例總結(jié)報道，總例數(shù)87例，2004年全年報道達(dá)20多篇，總例數(shù)超過2000例。2005年報道的更多，達(dá)40多篇，報道的病例數(shù)也超過5000例以上。酒精性肝病酒精性肝病(ALD)是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。臨床早期表現(xiàn)為酒精性脂肪肝，進(jìn)而可以發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、

11、酒精性肝硬化。各類型的酒精性肝病均可發(fā)生膽汁淤積，但急性酒精性膽汁淤積罕見,酒精性脂肪肝患者也較少出現(xiàn)膽汁淤積。在美國，一項酒精性肝病的大規(guī)模協(xié)作研究顯示，僅19%的酒精性脂肪肝有組織學(xué)膽汁淤積表現(xiàn)。由于病例入選標(biāo)準(zhǔn)不同，酒精性肝炎患者膽汁淤積的發(fā)生率各家報道不一。在上述協(xié)作研究中，肝活檢證實的217 例酒精性肝炎中25 %的病例伴有組織學(xué)膽汁淤積，并且膽汁淤積與酒精性肝炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在歐美國家的嗜酒人群中，ALD的患病率高達(dá)84%，其中20%-30%可以發(fā)展為肝硬化，在美國，由慢性肝病導(dǎo)致的死亡在死亡原因中排第10位，其中ALD為慢性肝病最常見的原因，每年大約有15 000- 20

12、000人死于ALD。何艷等對北京地區(qū)一項急性酒精中毒發(fā)病規(guī)律的研究中指出2005年8月1曰至2007年7月31曰北京急救中心記錄的急性酒精中毒就有7090例。雷林等對深圳市傷害監(jiān)測系統(tǒng)酒精中毒流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)2009年至2011年間有酒精中毒病例3285例。廣東省社區(qū)中脂肪肝的發(fā)病率是14.5%，其中酒精性肝病為0.5%，疑似酒精性肝病為2.3%。香港酒精性肝病的發(fā)病率為1.7%。厲有名等對浙江省18237名居民調(diào)查顯示，ALD發(fā)病率為4.34%。黃順玲等對湖南省18618名居民調(diào)查發(fā)現(xiàn),ALD發(fā)病率為4.36%。全國酒精性肝病調(diào)查協(xié)作組得全國7家醫(yī)院2000至2004年902例確診為酒精性

13、肝病的患者占同年住院患者比例從2. 4%上升為4.3%。非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。包括單純性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化。隨著肥胖及其相關(guān)代謝綜合征全球化的流行趨勢，NAFLD現(xiàn)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家和我國富裕地區(qū)慢性肝病的重要病因。文獻(xiàn)報告NAFLD患病率因目標(biāo)人群和診斷方法的不同有很大差異。在以B超診斷為主的研究中，成人患病率在12%-30%之間，MRI調(diào)查結(jié)果為31%，CT聯(lián)合轉(zhuǎn)氨酶為11%，根據(jù)血清為主的轉(zhuǎn)氨酶中，患病率較低，在3%-9%之間。NAFLD發(fā)病率的前瞻性研究資料很少，日本Hamagchi采用B超隨訪3147健康人414天，新發(fā)病例308例，推算年發(fā)病率為10%，Bedogni隨訪144例意大利正常人年，22例（15%）新發(fā)脂肪肝，發(fā)病率為1.9%，日本Suzuki等以血清轉(zhuǎn)氨酶作為標(biāo)志物對287例健康體檢者的五年研究顯示年發(fā)病率為3.1%，對于我國廣東省的人群調(diào)查