腎輸尿管結(jié)石病歷模板

1、-作者xxxx-日期xxxx腎輸尿管結(jié)石病歷模板【精品文檔】姓 名：* 性 別：男年 齡：61歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：出生日期：證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：-詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關 系：本人入院日期：2017-5-2病歷完成日期：2017-5-2病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：右下腹疼痛3天，加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同側(cè)會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管

2、結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐?小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重無明顯減輕。即往史：患者平素身體健康。否認有“結(jié)核，傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史；無輸血及獻血史；無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好。婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否認有家族遺傳性疾病病史。體 格 檢 查T 3 P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無

3、黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，

4、未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔 助 檢 查 6×1012/L WBC ×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結(jié)石2. 腎結(jié)石 醫(yī)師

5、： 首次病程記錄2017-05-02 11:00 患者*，男 61歲，以“右下腹疼痛3天，加劇2小時”為主訴入院。患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同側(cè)會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科。患者于入院2小時前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重無明顯減輕。查：T 3 P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mm

6、Hg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整

7、齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右6×1012/L WBC ×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；

8、2.右側(cè)小腹絞疼，放射至同側(cè)會陰伴尿頻；2. 尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)；3.根據(jù)B超顯示。鑒別診斷：診斷明確，勿需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關檢查；2.積極給于抗炎，止痛、解痙治療；3.中成藥活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及對癥療法。 醫(yī)師：2017-05-03 8:00 今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。 醫(yī)師：2017-05-5 8:00 今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一般

9、，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。 醫(yī)師：2017-05-8 8:00 今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。 醫(yī)師：2017-05-11 09:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查體：體溫正常，神志清，精神尚佳，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及，腹軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常?；颊卟∏?/p>

10、恢復順利，辦理出院手續(xù)。 醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-05-02性別：男 出院日期：2017-05-11年齡：61歲 住院天數(shù)： 9天入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同側(cè)會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐?小時前，突然出現(xiàn)右6×1012/L WBC ×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石