醫(yī)療文書培訓會議

1、醫(yī)療文書書寫醫(yī)療文書書寫缺陷管理缺陷管理醫(yī)務科醫(yī)務科 代利華代利華2016.10.19醫(yī)療文書的重要性醫(yī)療文書的重要性 醫(yī)療文書醫(yī)療文書是指醫(yī)務人員在診療工作中是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、形成的文字、符號、 圖表、影像、切片圖表、影像、切片等資料的總和。等資料的總和。是是整個醫(yī)療過程的全面總整個醫(yī)療過程的全面總結。結。 醫(yī)療文書既是醫(yī)生觀察診療的效果和調整醫(yī)療文書既是醫(yī)生觀察診療的效果和調整治療方案的重要依據，又是能體現醫(yī)生的治療方案的重要依據，又是能體現醫(yī)生的專業(yè)特點、學術發(fā)展水平和醫(yī)療內涵質量專業(yè)特點、學術發(fā)展水平和醫(yī)療內涵質量的法律憑證的法律憑證 醫(yī)療文書的重要性醫(yī)療文書的

2、重要性 診療質量：直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療服務質診療質量：直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療服務質量量 技術水平：直接反映醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)水平、技術水平：直接反映醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)水平、工作態(tài)主度、綜合素質工作態(tài)主度、綜合素質 管理水平：醫(yī)院規(guī)范管理的直觀依據管理水平：醫(yī)院規(guī)范管理的直觀依據 教學科研：帶教示教、統(tǒng)計分析、預防疾教學科研：帶教示教、統(tǒng)計分析、預防疾病、總結經驗、汲取教訓病、總結經驗、汲取教訓 法律證據：反映依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療；法律證據：反映依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療；醫(yī)療維權醫(yī)療維權自我保護自我保護 運行、歸檔病歷運行、歸檔病歷1-91-9月檢查情況月檢查情況目前存在的問題目前存在的問題 1、相對來講

3、，重視病案，忽視病歷；、相對來講，重視病案，忽視病歷； 2、臨床科室重視，相關科室忽視；其他科、臨床科室重視，相關科室忽視；其他科室的記錄也需要規(guī)范；室的記錄也需要規(guī)范； 3、忽視質量、忽視質量 4、及時性差：完成超時，歸檔超時、及時性差：完成超時，歸檔超時 5、科室質控重視程度不夠，病歷書寫規(guī)范、科室質控重視程度不夠，病歷書寫規(guī)范停留在口頭上，未切實執(zhí)行停留在口頭上，未切實執(zhí)行醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 復制粘帖無修改（臨床、輔助檢查科室均存在）復制粘帖無修改（臨床、輔助檢查科室均存在） 除需歸檔的文件外，其他記錄、表格填寫馬虎，除需歸檔的文件外，其他記錄、表格填寫馬虎，不嚴謹不嚴謹

4、完成超時（病程、歸檔）完成超時（病程、歸檔） 主訴不規(guī)范主訴不規(guī)范 1、主訴三要素（癥狀、部位、持續(xù)時間）；、主訴三要素（癥狀、部位、持續(xù)時間）；2、能導致第一診斷；能導致第一診斷；3、不以診斷名詞代替主訴；、不以診斷名詞代替主訴；4、不能以檢查結果代替主訴（肝功異常不能以檢查結果代替主訴（肝功異常3月，高血月，高血壓壓3月）；月）；5、20字以內；字以內；6、不用方言（腦殼痛、不用方言（腦殼痛、肚皮痛）肚皮痛）醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 現病史應該記錄的無記錄，順序混亂（復發(fā)疾病現病史應該記錄的無記錄，順序混亂（復發(fā)疾病看不出來，院外診療過程記錄不重視）看不出來，院外診療過程記錄不重視

5、） 現病史現病史6大內容：大內容：1、起病情況：發(fā)病時間，可能、起病情況：發(fā)病時間，可能的原因；的原因；2、癥狀特點：癥狀部位、性質、程度；、癥狀特點：癥狀部位、性質、程度；3、伴隨癥狀：與主要癥狀有關或鑒別意義的陰、伴隨癥狀：與主要癥狀有關或鑒別意義的陰性；性；4、病情演變；、病情演變；5、診療經過；、診療經過；6、一般情況；、一般情況； 現病史來源于詳細的詢問病史，是寫好病歷的基現病史來源于詳細的詢問病史，是寫好病歷的基礎；對整個診療過程有方向性的作用；礎；對整個診療過程有方向性的作用； 既往史、個人史、婚育史、家族史等記錄不清，既往史、個人史、婚育史、家族史等記錄不清，不合邏輯，前后矛盾

6、不合邏輯，前后矛盾醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 體格檢查是診斷疾病的手段和依據，是臨床醫(yī)師體格檢查是診斷疾病的手段和依據，是臨床醫(yī)師的基本功的基本功 注意事項：注意事項：1、全面系統(tǒng)：先上后下，先左后右，、全面系統(tǒng)：先上后下，先左后右，先前后背，先常后異，視觸叩聽；先前后背，先常后異，視觸叩聽；2、真實可靠、真實可靠（與病史切合）；（與病史切合）；3、描述準確、描述準確 體格檢查與病情不符體格檢查與病情不符 體格檢查記錄不詳，左右錯誤，前后矛盾體格檢查記錄不詳，左右錯誤，前后矛盾 ?？茩z查不能突出?？菩再|，記錄不清?？茩z查不能突出?？菩再|，記錄不清 輔助檢查報告不規(guī)范（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，基本

7、信輔助檢查報告不規(guī)范（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，基本信息錯誤，報告不準確，與病情不符，錯誤）息錯誤，報告不準確，與病情不符，錯誤） 輔助檢查結果記錄不全輔助檢查結果記錄不全 輔查結果異常時，未記載未分析未復查；輔查結果異常時，未記載未分析未復查；醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 診斷不規(guī)范診斷不規(guī)范 腰痛待查：其他？腰痛待查：其他？ 診斷書寫原則：本科疾病在前，他科診斷書寫原則：本科疾病在前，他科疾病在后；主要病在前，次要病在后；疾病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原發(fā)病在急性病在前，慢性病在后；原發(fā)病在前，繼發(fā)病在后；前，繼發(fā)病在后； 確實不能明確的待查診斷：需寫確實不能明確的待

8、查診斷：需寫1-3個個最可疑診斷。最可疑診斷。醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 III級手術無術前討論，無術后溝通級手術無術前討論，無術后溝通 危重病人病情變化無醫(yī)患溝通危重病人病情變化無醫(yī)患溝通 疾病的重要并發(fā)癥、預后，伴隨疾病對預疾病的重要并發(fā)癥、預后，伴隨疾病對預后的影響等核心內容告知缺失。后的影響等核心內容告知缺失。 溝通簽字內容不健全：缺患方意見、缺上溝通簽字內容不健全：缺患方意見、缺上級醫(yī)師簽名、多頁溝通的無連續(xù)簽字級醫(yī)師簽名、多頁溝通的無連續(xù)簽字 非?？萍膊o會診及?？浦笇Ъ爸委?；非?？萍膊o會診及?？浦笇Ъ爸委?； 病程記錄不完善；病程記錄不及時反映病病程記錄不完善；病程記錄不及

9、時反映病情病程記錄對病情的發(fā)展變化、處理、管情病程記錄對病情的發(fā)展變化、處理、管道管理、危急值處理等記錄不完善；病程道管理、危急值處理等記錄不完善；病程記錄不連續(xù)（兩個三天）記錄不連續(xù)（兩個三天）醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 病程記錄：切忌空洞無物，記流水帳，復病程記錄：切忌空洞無物，記流水帳，復制；要反映疾病真實客觀演變。上級查房制；要反映疾病真實客觀演變。上級查房不能雷同首次病程；不是縮寫；不能雷同首次病程；不是縮寫； 有創(chuàng)操作記錄：操作前溝通；操作完即刻有創(chuàng)操作記錄：操作前溝通；操作完即刻書寫；內容完整（操作名稱、時間、步驟、書寫；內容完整（操作名稱、時間、步驟、結果、患者狀態(tài)、有無

10、不良反應、術后注結果、患者狀態(tài)、有無不良反應、術后注意事項、進一步的措施等；意事項、進一步的措施等； 會診：請會診醫(yī)師要記錄會診意見的執(zhí)行會診：請會診醫(yī)師要記錄會診意見的執(zhí)行情況；情況；醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 手術記錄：操作者與記錄者的偏差手術記錄：操作者與記錄者的偏差 術后病程應包括：手術時間、手術診斷、術后病程應包括：手術時間、手術診斷、手術方式、麻醉方式、手術簡要經過、術手術方式、麻醉方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后注意事項、術后告知情后處理措施、術后注意事項、術后告知情況。況。 24小時出入院：超過小時出入院：超過8小時的需要寫首次病小時的需要寫首次病程記錄；程記錄；醫(yī)

11、療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 重要操作、醫(yī)囑無病程記錄或記錄不詳重要操作、醫(yī)囑無病程記錄或記錄不詳（侵入性、診療方案調整）（侵入性、診療方案調整） 記錄時間與操作時間錯位，無詳細記錄記錄時間與操作時間錯位，無詳細記錄 拒絕檢查診療同意書的執(zhí)行拒絕檢查診療同意書的執(zhí)行 大型檢查、部份用藥理由不充分大型檢查、部份用藥理由不充分 上級醫(yī)生簽字不及時上級醫(yī)生簽字不及時 重要診斷遺漏重要診斷遺漏醫(yī)療文書質量檢查中發(fā)現的共性問題 細節(jié)性錯誤：錯別字、語句不通、既往史細節(jié)性錯誤：錯別字、語句不通、既往史與體格檢查不符、記錄前后矛盾；病歷書與體格檢查不符、記錄前后矛盾；病歷書寫態(tài)度不端正，可引起病歷真實性的

12、質疑寫態(tài)度不端正，可引起病歷真實性的質疑 轉科之前轉出科室病歷未審簽；轉科之前轉出科室病歷未審簽； 出院醫(yī)囑缺陷；出院醫(yī)囑缺陷； 歸檔病歷輔助檢查報告遺失，張貼不牢，歸檔病歷輔助檢查報告遺失，張貼不牢，脫落脫落 打印字跡不清，簽字不清，簡簽名打印字跡不清，簽字不清，簡簽名重要提示重要提示 工傷保險：工傷保險：1 1、申報（、申報（1 1月內）；月內）；2 2、病歷審、病歷審查與復?。ㄅR床與輔助科室的核對）；查與復印（臨床與輔助科室的核對）；3 3、復印后不可修改；復印后不可修改； 患者防滑溝通，特殊標識患者的陪護溝通患者防滑溝通，特殊標識患者的陪護溝通要落實到文字上；要落實到文字上；病歷記錄以

13、外的風險事項病歷記錄以外的風險事項 怎怎么說話的？么說話的？ 當找到工作人員時，患方發(fā)現醫(yī)生仍在填當找到工作人員時，患方發(fā)現醫(yī)生仍在填寫病歷。寫病歷。醫(yī)生說：醫(yī)生說：“ “ 病歷還沒改好病歷還沒改好”。其其家屬當時就產生懷疑。因此產生了糾紛。家屬當時就產生懷疑。因此產生了糾紛。病歷記錄以外的風險事項病歷記錄以外的風險事項 科室病歷安全（保管）科室病歷安全（保管） 病歷真實性，偽造病歷真實性，偽造 案例：熟人改病歷案例：熟人改病歷 輔助檢查真實性輔助檢查真實性病歷記錄以外的風險事項病歷記錄以外的風險事項 做做對了，還要寫對了：對了，還要寫對了：一個重要的病情變一個重要的病情變化和治療措施沒有被及

14、時記錄或遺漏記錄，化和治療措施沒有被及時記錄或遺漏記錄，雖然工作做了很多，但視為沒做；雖然工作做了很多，但視為沒做； 說對了，還要寫對，光說不寫，視為未做；說對了，還要寫對，光說不寫，視為未做；光做不寫，視為未行告知光做不寫，視為未行告知 簽字：簽字： 筆跡不一樣、同一醫(yī)生簽名，而出筆跡不一樣、同一醫(yī)生簽名，而出現兩種筆跡；字跡顏色不一樣、都可能是現兩種筆跡；字跡顏色不一樣、都可能是引起醫(yī)療糾紛的因素之一引起醫(yī)療糾紛的因素之一 執(zhí)業(yè)資格：執(zhí)業(yè)資格： 在診療過程中，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)在診療過程中，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士資格人員記錄在病歷中師資格、護士資格人員記錄在病歷中病歷記錄以外的風險事項病歷記錄以外的風險事項 作為證據，一定要符合證據的三個特點：作為證據，一定要符合證據的三個特點：真實性、合法性、關聯(lián)性。真實性、合法性、關聯(lián)性。 在醫(yī)療糾紛中，重要證據的病歷更要達到在醫(yī)療糾紛中，重要證據的病歷更要達到“完成及時、書寫完整和規(guī)范完成及時、書寫完整和規(guī)范”的要求。的要求。科室如何做好規(guī)范書寫科室如何