胰腺癌綜合診治指南2018版

1、-作者xxxx-日期xxxx胰腺癌綜合診治指南2018版【精品文檔】胰腺癌綜合診治指南（2018版）中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會 胰腺癌發(fā)病呈快速上升趨勢。2017年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性列第11位、女性列第8位，居惡性腫瘤死亡率第4位。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，胰腺癌位列中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的診治現(xiàn)狀不容樂觀，但在腫瘤學(xué)新理念的推動(dòng)下臨床診療水平近年取得明顯進(jìn)步： （1）多學(xué)科協(xié)作診療模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多學(xué)科專家根據(jù)腫瘤臨床及

2、分子生物學(xué)特征，結(jié)合病人體能狀況制定出個(gè)體化治療方案，貫穿診療全程。（2）高通量測序技術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)生物學(xué)分析對胰腺癌進(jìn)行分子分型，同時(shí)結(jié)合皮下或原位移植瘤動(dòng)物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）開展藥物敏感性的臨床前研究，為胰腺癌“個(gè)體化診療”提供線索。 （3）臨床試驗(yàn)的開展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和治療方案的優(yōu)化提供了高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為改善病人預(yù)后提供參考。 為此，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會結(jié)合中國國情制定了胰腺癌綜合診治指南（2018版），以期規(guī)范和提高我國胰腺癌診治水平。 1胰腺癌的診斷： 胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)

3、為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆。病人食欲減退，體重下降，出現(xiàn)癥狀時(shí)大多已屬中晚期。1.1胰腺癌危險(xiǎn)因素的篩選： （1）長期吸煙、高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、過量飲酒、伴發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。 1.2實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記，具有以下臨床特征： 血清CA19-9 > 37 U/ml作為陽性指標(biāo)，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別達(dá)到78.2%和82.8%9。 約10%胰腺癌病人呈Lewis抗原陰性，CA

4、19-9不升高，此時(shí)需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等協(xié)助診斷。 發(fā)現(xiàn)CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽系感染等因素后則高度懷疑胰腺癌。 （2）血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)： 老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。 既往長期罹患糖尿病，短期出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制者，亦應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。 前瞻性研究顯示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加14%。 （3）其它諸多生物靶標(biāo)如外周血內(nèi)microRNA、ctDNA、外泌體內(nèi)Glypican-1等也具有潛在臨床應(yīng)用前景，尚待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)。 1.3影像學(xué)檢查： 影

5、像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則為：完整(顯示整個(gè)胰腺)；精細(xì)(層厚13 mm 的薄層掃描) ；動(dòng)態(tài)(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪) ；立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系)。 （1） 增強(qiáng)三維動(dòng)態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)前腫瘤的可切除性及新輔助化療療效評估。 （2）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結(jié)和肝臟內(nèi)

6、有無轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT。磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺囊/實(shí)性病變（尤其是囊腺瘤、IPMN的鑒別診斷），并進(jìn)一步明確胰、膽管的擴(kuò)張及侵犯情況，診斷價(jià)值更高。 （3）正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET/CT）顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢。 （4）超聲內(nèi)鏡（Endoscopic

7、 Ultrasonography, EUS）在內(nèi)窺鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感性和特異性；特別是EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（Fine Needle Aspiration，EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷，對T1-2期胰腺癌的敏感性和特異性分別達(dá)到72%和90%；而對T3-4期敏感性和特異性分別為90%和72%。 1.4病理學(xué)檢查： 組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除擬行手術(shù)切除的病人外，其余病人在制訂治療方案前均應(yīng)力爭明確病理學(xué)診斷。目前獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法包括： （1）EUS或C

8、T引導(dǎo)下穿刺活檢； （2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查； （3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。 2. 胰腺癌的病理類型： 根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源的主要包括分別來自于導(dǎo)管上皮、腺泡細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及各種混合性腫瘤。本胰腺癌指南中主要針對導(dǎo)管腺癌（包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌等特殊亞型）和腺泡細(xì)胞癌。 隨著一系列高通量分子病理技術(shù)的應(yīng)用，胰腺癌的分子分型（詳見表1），為臨床藥物選擇提供了一定參考：如基因組不穩(wěn)定型因合并BRCA通路突變

9、或信號異常，被認(rèn)為對鉑類藥物敏感；而免疫型因表達(dá)較多的腫瘤特異性抗原及存在相關(guān)免疫細(xì)胞浸潤，可能從免疫治療中獲益。然而受目前取材方式的限制和高通量檢測過程耗時(shí)較長等因素的影響，分子分型尚不能常規(guī)開展并用于指導(dǎo)臨床治療，但胰腺癌分子分型的探討可能會成為未來開展“個(gè)體化綜合診療”的基礎(chǔ)。3. 胰腺癌的分期:新版（第8版）AJCC-TNM胰腺癌分期系統(tǒng)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性在我國多中心研究中獲得驗(yàn)證（詳見表2）。但在如何更好地平衡分期系統(tǒng)中腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以及如何結(jié)合腫瘤生物學(xué)因素進(jìn)行優(yōu)化等方面，這一分期系統(tǒng)仍需要更深層次的探討。4. 胰腺癌的外科治療： 根治性切除（R0）仍是目前治療胰腺癌

10、最有效的方法。術(shù)前應(yīng)開展MDT討論，依據(jù)影像學(xué)評估將胰腺癌分為：可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部進(jìn)展期胰腺癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌（詳見表3）。4.1 可切除胰腺癌的手術(shù)治療： （1）胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)。 包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)脈切緣陰性。 微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其“腫瘤學(xué)”獲益性有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生開展。（2）胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。 微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)的手術(shù)安全性和根治性與開腹

11、手術(shù)相比無顯著差異，已獲得較為廣泛的應(yīng)用與認(rèn)可，但其“腫瘤學(xué)”獲益性仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生開展。 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy，RAMPS）在提高腫瘤R0切除率和淋巴清掃方面具有優(yōu)勢，但其對病人長期生存的影響有待臨床研究證實(shí)。（3）部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的病人，可考慮行全胰腺切除。此類病人的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生開展。 （4）擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動(dòng)、靜脈或多器官切除等的擴(kuò)大切除

12、術(shù)對胰腺癌病人預(yù)后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗(yàn)證（胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治與擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)范圍詳見表4）4.2 交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療： （1）交界可切除胰腺癌病人能否從直接手術(shù)中獲益，目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議參加臨床研究。 （2）新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌病人首選的治療方式。部分交界可切除胰腺癌病人可從新輔助治療中獲益。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的病人，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，則病人的生存獲益與可切除病人相當(dāng)。聯(lián)合動(dòng)脈切除對病人預(yù)后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價(jià)38。 （3）不推薦這部分病人行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救生命除外。 4.3 局部進(jìn)展期胰

13、腺癌的手術(shù)治療： （1）對CT或EUS引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理診斷的局部進(jìn)展期胰腺癌病人，可行手術(shù)（腹腔鏡或開腹）探查活檢以明確病理診斷。 （2）合并膽道及消化道梗阻的局部進(jìn)展期胰腺癌病人，優(yōu)先考慮內(nèi)支架置入解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗而病人體能狀況尚可時(shí)，推薦開展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊膽管-空腸吻合術(shù)。 （3）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的病人，應(yīng)行胃-空腸吻合術(shù)；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預(yù)期生存時(shí)間超過3個(gè)月的病人，仍建議行預(yù)防性胃-空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除而存在膽道梗阻，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的病人，建議行膽總管-/肝總管-空腸吻合術(shù)。 （4）術(shù)中探查判定腫瘤無法切除的病

14、人，在解除膽道、消化道梗阻同時(shí)，應(yīng)盡量取得病理學(xué)診斷證據(jù)。4.4合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的手術(shù)治療： （1）不推薦合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人行減瘤手術(shù)。 （2）部分合并遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌病人經(jīng)過一段時(shí)間的系統(tǒng)化療，若腫瘤明顯退縮且預(yù)計(jì)手術(shù)能達(dá)到R0切除，則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究。 （3）對于合并膽道及消化道梗阻的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，優(yōu)先考慮內(nèi)支架置入解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗且病人體能狀態(tài)尚可時(shí)，才考慮開展姑息性旁路手術(shù)。5 胰腺癌的化學(xué)治療： 理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ盒g(shù)后輔助化療，新輔助化療，局部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的姑

15、息性化療等。 5.1 可切除胰腺癌的化療原則： （1）根治術(shù)后的胰腺癌病人如無禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。 （2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（Gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶類藥物（包括卡培他濱Capecitabine、替吉奧以及5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸5-FU/LV）為主的單藥治療；體能狀態(tài)良好的病人，建議聯(lián)合化療。常用方案見表5。 （3）術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)41，療程達(dá)到6療程及以上。 （4）推薦針對于具有高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助化療，如：較高水平的血清CA19-9，較大的胰腺原發(fā)腫瘤，廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等

16、。2016年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學(xué)科臨床研究協(xié)作學(xué)組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦具有術(shù)前血清學(xué)特征“CEA+/CA125+/CA19-9 1000 U/mL”的可切除胰腺癌病人接受24個(gè)療程的新輔助化療43。 （5）新輔助化療后行根治手術(shù)且術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌病人，建議MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療，方案參考前期新輔助化療的反應(yīng)或臨床研究結(jié)論。5.2 交界可切除胰腺癌的化療原則： （1）交界可切除胰腺癌病人的治療策略目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，建議開展相關(guān)臨床研究。 （2）體能狀態(tài)良好的交

17、界可切除胰腺癌病人，建議開展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng)MDT評估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的反應(yīng)或臨床研究結(jié)論。（新輔助化療常用方案詳見表6），推薦根據(jù)病人的體力狀態(tài)盡可能選擇一線化療方案。 （3）經(jīng)新輔助治療后仍無法手術(shù)切除的病人，依據(jù)晚期胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（詳見表7）。5.3 不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則：（1）不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。 （2）推薦不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（見表7）。 （3）一線化療后出現(xiàn)進(jìn)展的胰腺癌可依

18、據(jù)已使用過的藥物、病人合并癥和毒副作用等選擇非重疊藥物開展二線化療。二線化療比最佳支持治療更有效。對于具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Microsatellite instablity，MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch repair，MMR）特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用PD-1抗體48,49。 （4）一、二線化療方案失敗后的胰腺癌病人是否繼續(xù)開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。6 胰腺癌的放射治療： 6.1基本共識 （1）對胰腺癌病人是否進(jìn)行放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌的放射抵抗性較高，同時(shí)相毗鄰的空腔臟器不能耐受高劑量放射，不能對胰腺癌給予根治性的高劑量放

19、療。所以對大多數(shù)胰腺癌而言，放療是一種局部的姑息治療。 （2）放療必須和化療相聯(lián)合；放療期間的同步化療，常用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物52，作為放射增敏劑使用；同時(shí)放療前可行誘導(dǎo)化療或放療后行輔助化療。 （3）術(shù)前新輔助放化療對交界可切除胰腺癌是目前正在進(jìn)行中的研究，尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 （4）放療在局部進(jìn)展期胰腺癌中的地位，雖然得到業(yè)界多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但尚未被前瞻性臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。EUS引導(dǎo)下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù)，對于止痛有一定療效，但其生存獲益尚未證實(shí)。 （5）對合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，放療作為姑息治療，對緩解胰腺癌引起的腹背疼痛有一定療效。 6.2治療原則： （

20、1）可手術(shù)切除和交界可切除胰腺癌的新輔助放化療： 存在以下高危因素的該類病人可考慮行新輔助放化療：a）腫瘤浸潤累及胰腺被膜外，b）腫瘤侵犯腸系膜血管，c）CA19-9明顯升高 1000 U/mL等。 新輔助放化療增加手術(shù)切除率和陰性切緣比例，但無特定的新輔助放化療方案。目前推薦26療程誘導(dǎo)化療后，行5-FU/GEM為基礎(chǔ)的同期放化療。 推薦新輔助放化療后48周進(jìn)行手術(shù)，但放療所致的纖維化可使手術(shù)難度增加。 新輔助放化療時(shí)，放療總劑量為4550.4 Gy，1.82.0 Gy/次，每周5次照射，也可使用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。 （2）胰腺癌手術(shù)切除后的放療： 不推薦根治術(shù)

21、后常規(guī)進(jìn)行輔助放療。 具有以下高危復(fù)發(fā)因素的該類病人可考慮行術(shù)后輔助放療：a）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；b）切緣陽性（R1）；c）局部有病灶殘留（R2）。 照射范圍包括腫瘤床、吻合口以及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)。但膽腸吻合口和胃空腸吻合口盡量避免照射。 放療總劑量為4550.4 Gy , 分割劑量1.82 Gy /次，高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的部位可加量59 Gy。 （3）局部進(jìn)展期胰腺癌的同期放化療： 符合以下要求的該類病人可考慮行同期放化療：a）局部進(jìn)展期胰腺癌；b）一般情況好（ECOG 0-1）。 推薦行46療程的誘導(dǎo)化療后，再次對腫瘤狀態(tài)進(jìn)行評估：a）對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行同期放化療或立體定向放射

22、治療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）66。b）誘導(dǎo)化療期間若胰腺腫瘤局部進(jìn)展，但只要沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍推薦進(jìn)行同期放化療。 同期放化療的方案建議：a）以卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療。b）常規(guī)分割放療，1.82Gy/次，每周5次，總劑量為4554 Gy。如果腫瘤距離空腔臟器足夠遠(yuǎn)，在不超過這一器官耐受劑量的前提下，放療總劑量可以大于54 Gy。 不推薦腫瘤累及腸道或胃壁的病人接受SBRT。 SBRT的總劑量和分割劑量尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，目前推薦的分割劑量為3045 Gy/3次，或2545 Gy/5次。 無法耐受化療的病人可嘗試單純放療。 存在梗阻性黃

23、疸的病人，放療開始前需要行膽道引流，待黃疸消退后再開始放療。 (4) 手術(shù)后局部腫瘤和/區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的放化療。 對先前沒有接受過放療的病人，建議化療后，同步放化療。放療劑量一般為4554 Gy，每次劑量為1.82.0 Gy。 (5) 姑息放療 胰腺癌病人常伴的嚴(yán)重腹背疼痛。對于那些使用嗎啡仍不能緩解疼痛的病人；或者由于使用大劑量的嗎啡，不能耐受便秘等嚴(yán)重副作用的病人，可以使用姑息放療止痛。 即使合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，也可以使用姑息性放療緩解疼痛。放療劑量2536 Gy，分割劑量為2.45 Gy/次。 對因轉(zhuǎn)移性病變引起的局部劇烈疼痛如骨轉(zhuǎn)移，也可以給予姑息放療?？倓┝?0 Gy/10次照射。

24、 7 其它治療： 7.1 介入治療： 動(dòng)脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議，建議參加臨床研究。但需注意介入治療的適應(yīng)證和禁忌證（詳見表8）。臨床操作中建議： （1）若見腫瘤供血?jiǎng)用}，超選后灌注化療。 （2）若未見腫瘤供血?jiǎng)用}，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。 （3）對于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注化療，若造影見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。7.2 最佳支持治療：提高胰腺癌病人的生活質(zhì)量是最佳支持治療的重要目的。 （1）阿片類制劑是控制胰腺癌疼痛的主要藥物。若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏?/p>

25、能耐受的副作用，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導(dǎo)下的神經(jīng)叢消融術(shù)（Celiac Plexus Neurolysis，CPN）或無水酒精注射。 （2）營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌病人中較為多見。首先應(yīng)對病人進(jìn)行惡液質(zhì)的診斷與分期72；其次在判定全身營養(yǎng)狀況和病人胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃： 生命體征平穩(wěn)而自主進(jìn)食障礙者，推薦營養(yǎng)支持治療。 生命體征不穩(wěn)和多臟器功能衰竭者原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。 酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括魚油不飽和脂肪酸、二十二碳六烯酸和沙利度胺等。 （3）對于嚴(yán)重癌性腹水的病人，推薦留置腹腔導(dǎo)管引流；同時(shí)可以嘗試腹腔熱灌注

26、療法。 （4）對于胰腺外分泌功能不足，進(jìn)而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。 7.3 中醫(yī)中藥治療： 中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。 7.4 其它治療及其進(jìn)展： 主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗(yàn)階段，可以進(jìn)行臨床研究。 （1）去間質(zhì)治療：目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，療效尚不確定。 （2）靶向治療：目前推薦厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱用于局部進(jìn)展或者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的治療，但臨床療效不佳。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱在德國的一項(xiàng)IIb期多中心臨床研究中顯示了較好的療效（總生存時(shí)間由6.0個(gè)月延長到8.6個(gè)月，P = 0.0341），尤其是

27、對EGFR高表達(dá)和KRAS野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人（1年生存率分別達(dá)到36.4%和53.8%），但結(jié)果仍有待III期臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。其它靶向治療藥物的療效尚待評價(jià)。 （3）免疫治療：PD-1單克隆抗體pembrolizumab對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或缺失錯(cuò)配修復(fù)（dMMR）的腫瘤病人具有較好的療效。目前推薦用于具有MSI/MMR分子特征的合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，但需要高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。 （4）不可逆性電穿孔（Irreversible electroporation，IRE）又稱納米刀。該技術(shù)2011年被美國食品和藥物管理局（Food and Dru

28、g Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，主要針對局部進(jìn)展期胰腺癌病人。2015年被中國食品藥品管理協(xié)會批準(zhǔn)用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性需要臨床研究證實(shí)。8 胰腺癌病人的全程管理： （1）臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別診斷時(shí)，應(yīng)對病人進(jìn)行密切隨訪。隨訪項(xiàng)目包括CT、MRI等影像學(xué)檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)記物檢查，必要時(shí)可重復(fù)行EUS穿刺活檢和或PET/CT檢查。推薦隨訪時(shí)間為每23個(gè)月1次。 （2）胰腺癌術(shù)后病人，術(shù)后第1年，建議每3個(gè)月隨訪1 次；第23年，每36個(gè)月隨訪1 次；之后每6個(gè)月隨訪1次。

29、隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，B超、X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強(qiáng)CT等。隨訪時(shí)間至少5年。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的病人，加行肝臟MRI和骨掃描。 （3）晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，應(yīng)至少每23個(gè)月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、上腹部增強(qiáng)CT等檢查，必要時(shí)復(fù)查PET/CT。隨訪目的是綜合評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案。9 胰腺癌綜合診治過程中的熱點(diǎn)問題： 9.1 胰腺癌診療過程中MDT合作的重要性？ 原則上在有條件的中心，胰腺癌病人的診斷及治療各個(gè)階段均應(yīng)

30、開展MDT討論，由多學(xué)科專家（胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、介入科、營養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。 9.2 胰腺癌病理診斷過程中如何對活檢部位進(jìn)行選擇？ （1）無遠(yuǎn)處病灶的“胰腺占位”，病理取材部位是胰腺原發(fā)病灶。 （2）高度懷疑合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“胰腺占位”，取材部位可選轉(zhuǎn)移病灶，如肝臟病灶。 9.3 關(guān)于胰腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定？ 鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學(xué)性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻無法獲得明確細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)的病人，在接受MDT專家討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療。推薦做到以下幾點(diǎn)： （1）具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學(xué)

31、和各項(xiàng)影像學(xué)檢查。（2）專業(yè)介入或內(nèi)鏡醫(yī)生反復(fù)穿刺活檢，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的多名病理科醫(yī)生集中會診后。 （3）與病人及家屬多次溝通，獲得知情同意。 （4）由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測。 9.4 如何對胰腺癌可切除性進(jìn)行評估？ （1）推薦增強(qiáng)的三維CT薄層掃描，甚至EUS，對胰腺癌局部侵犯程度進(jìn)行評估。 （2）推薦CT和或MRI對腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估。 （3） 臨床高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但CT/MRI沒有證實(shí)的病人，推薦PET/CT掃描或腹腔鏡探查。 9.5 在專業(yè)大型胰腺中心進(jìn)行胰腺癌根治術(shù)的必要性？ 與小型中心相比，專業(yè)大中心實(shí)施的胰腺癌根治術(shù)具有更低手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率，

32、因此推薦由專業(yè)大中心的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施。 9.6 胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃？ （1）術(shù)前膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論81,82。 （2）高齡或體能狀態(tài)較差的病人，若梗阻性黃疸時(shí)間較長，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前減黃。 （3）術(shù)前擬行新輔助治療的病人，亦應(yīng)首先減黃。 9.7 如何選擇合理有效的減黃方式？ （1）擬行根治性手術(shù)的病人推薦ERCP下鼻膽管或塑料支架置入，或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）。擬行微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的病人，建議P

33、TCD減黃。 （2）對于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦ERCP下金屬支架置入術(shù)。 （3）合并上消化道狹窄、梗阻，或曾行消化道重建手術(shù)等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸病人，或ERCP下支架減黃失敗的病人，推薦PTCD。 9.8 關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌中的應(yīng)用？（1）微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)安全性近年來不斷提高，但作為一種復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要較長時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)量的積累。其“腫瘤學(xué)”獲益性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦開展臨床研究或在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生實(shí)施此類手術(shù)。 （2）微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性與開腹手術(shù)相比無顯著差異，但

34、其“腫瘤學(xué)”獲益性仍需高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。推薦參加臨床研究或在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。 （3）對可疑局部不可切除和或可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜和肝臟等臟器表面微小轉(zhuǎn)移，并可切取活檢，彌補(bǔ)目前影像學(xué)檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價(jià)值，推薦剖腹手術(shù)前積極開展。如結(jié)合腹腔鏡超聲檢查，有助于詳細(xì)了解腫瘤與血管的關(guān)系，判斷腫瘤可切除性。 9.9 如何對手術(shù)標(biāo)本或手術(shù)切緣進(jìn)行標(biāo)記和取材？ （1）應(yīng)由術(shù)者或第一助手指導(dǎo)下完成標(biāo)本淋巴結(jié)的獲取、命名和分裝。 （2）應(yīng)由術(shù)者和病理科醫(yī)師共同完成對標(biāo)本各切緣的標(biāo)記和描述。如術(shù)中聯(lián)合門靜脈

35、或腸系膜上靜脈切除，則應(yīng)對靜脈受累情況分別取材送檢，并據(jù)浸潤深度做詳細(xì)分類（詳見表9）。 （3）推薦將距切緣1mm內(nèi)無腫瘤細(xì)胞浸潤定義為R0切除；距切緣1mm組織內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。9.10 擴(kuò)大切除能否提高胰腺癌手術(shù)療效？ （1）目前尚無明確的胰腺癌擴(kuò)大切除指征，推薦開展多中心臨床研究。 （2）擴(kuò)大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術(shù)。 （3）推薦開展能達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實(shí)施這一擴(kuò)大手術(shù)方式。 （4）擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除對病人長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實(shí)。 （5）針對交界

36、可切除/局部進(jìn)展期病人，轉(zhuǎn)化治療后擴(kuò)大切除較姑息性治療更能帶來生存獲益。 9.11 標(biāo)準(zhǔn)胰頭癌根治術(shù)中是否聯(lián)合第16組淋巴結(jié)清掃？ 2016年CSPAC專家共識不推薦具備以下特征的胰頭癌病人開展第16組淋巴結(jié)清掃： （1）腫瘤為交界可切除。（2）術(shù)前高血清腫瘤負(fù)荷（CEA+/CA125+/CA19-9 1000 U/mL）。 （3）第16組淋巴結(jié)呈彌漫性轉(zhuǎn)移。9.12 血清腫瘤標(biāo)記物能否預(yù)測胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預(yù)后？ 血清腫瘤標(biāo)記物如CA19-9可以在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測手術(shù)療效，但其準(zhǔn)確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實(shí)。目前證據(jù)表明： （1）術(shù)前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低。 （2）手術(shù)前后血清CA19-9變化與病人術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對手術(shù)療效的預(yù)測較術(shù)前更有價(jià)值，術(shù)后CA19-9下降至正常的病人預(yù)后較好。 （3）血清腫瘤標(biāo)志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對胰腺癌可切除性的預(yù)測有重要價(jià)值。 （4）對Lewis抗原陰性/CA19-9不表達(dá)的胰腺癌病人，CA125聯(lián)合CEA有助于預(yù)測這部分病人預(yù)后。 9.13