腰背肌筋膜炎中醫(yī)臨床路徑

1、痹?。ㄑ臣〗钅ぱ祝┲嗅t(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腰背肌筋膜炎的患者。一、痹?。ㄑ臣〗钅ぱ祝┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為痹?。═CD編碼：BNV080）。西醫(yī)診斷：第一診斷為腰背肌筋膜炎（ICD-10編碼：M54.504）（二）診斷依據(jù)疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.1-94）和中醫(yī)筋傷學(xué)（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛(wèi)生 出版社，第二版）進(jìn)行診斷。可有外傷后治療不當(dāng)、勞損或外感風(fēng)寒等病史；腰部疼痛，多為隱痛、酸痛或脹痛。疼痛時(shí)輕時(shí)重，一般晨起痛重， 日間減輕，傍晚重復(fù)，即活動(dòng)后減輕，勞累后加重

2、。腰痛多位于脊柱兩側(cè)的腰肌及骼脊的上方。在彌漫的疼痛區(qū)有特定的痛點(diǎn)，按壓時(shí)可產(chǎn)生劇烈的疼痛，并可向周 圍、臀部及大腿后部傳導(dǎo)，但不過膝部。檢查：激痛點(diǎn)，仔細(xì)檢查，可觸及激痛點(diǎn)。可觸摸到陽性反應(yīng)物，筋結(jié)或索狀物。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南骨科分冊（邱貴 興主編，人民衛(wèi)生出版社，第一版）進(jìn)行診斷。腰背部、臀部廣泛疼痛，常因劇烈活動(dòng)或寒冷誘發(fā)；并具引發(fā)放射區(qū)， 即重壓肌筋膜區(qū)皮下結(jié)節(jié)，除在該點(diǎn)有酸脹感外，還可在該點(diǎn)周圍或距 離稍遠(yuǎn)區(qū)域引發(fā)疼痛或肌緊張。腰部活動(dòng)受限、肌肉痙攣，部分患者有明確的疼痛扳機(jī)點(diǎn)；X線檢查無陽性體征。證候診斷風(fēng)寒濕阻證：腰背部冷痛重著，腰部僵硬，活動(dòng)轉(zhuǎn)側(cè)不利

3、，得熱痛 緩，遇陰雨天疼痛加重，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。氣血凝滯證：腰痛如刺，痛有定處，晝輕夜重，輕則俯仰不便，重 則劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃， 脈沉澀或脈弦。肝腎虧虛證：腰痛酸軟，隱隱作痛，膝軟無力，反復(fù)發(fā)作，遇勞則 甚，臥息則減。陽虛者伴有腰部發(fā)冷，手足不溫，少腹拘緊，舌質(zhì)淡， 脈沉遲；陰虛者伴有五心煩熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組痹?。ㄑ臣〗钅?炎）診療方案”診斷明確，第一診斷為痹?。ㄑ臣〗钅ぱ祝┗颊哌m合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療日為W14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必

4、須符合痹病（TCD編碼：BNV080 ）和腰背肌筋膜炎（ICD-10 編碼：M54.504）的患者?；颊咄瑫r(shí)具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理，也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。有以下情況者不能進(jìn)入本路徑：合并癥狀性腰椎間盤突出及腰椎管 狹窄等腰椎??；治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；肌肉軟組織挫 傷等；病情嚴(yán)重，嚴(yán)重影響工作者，需要手術(shù)治療者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不證候的主癥、次癥、 舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）住院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）胸片、心電圖（3）X線檢查可選擇的檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要而定，如肝功

5、能、腎功能、凝血、血沉等。（八）治療方案1.體針風(fēng)寒濕阻治則：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)取穴：腎俞、關(guān)元、阿是穴、陽陵泉、委中操作方法：腎俞平補(bǔ)平瀉法，術(shù)后加用灸法；委中、陽陵泉針刺瀉法。 方義：諸病源候論腰背痛諸侯認(rèn)為腰痛多是在腎俞的基礎(chǔ)上，復(fù) 感外邪所得，故云：“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠珦簦?故腰痛也。”故取腎俞針刺并灸，扶正祛邪，溫經(jīng)散寒；阿是穴是寒濕 邪氣凝聚之處，針刺瀉法可祛邪通經(jīng)，艾灸可散寒化濕；本病位于足太 陽經(jīng)、足少陽經(jīng)，故取足太陽經(jīng)的關(guān)元俞、委中以及足少陽經(jīng)的陽陵泉， 屬于循經(jīng)取穴的方法，正如靈樞始終說“病在腰者取之胭”，此 局部與遠(yuǎn)端相配合，祛邪通經(jīng)，且陽陵泉為筋之

6、會穴，腰部斤肉拘禁者 用之尤為合適。氣血凝滯治則：活血化瘀，通經(jīng)和絡(luò)取穴：膈俞、大腸俞、阿是穴、委中、陽陵泉操作方法：膈俞、阿是穴用刺絡(luò)拔火罐法，委中實(shí)在胭窩部位尋找暴怒 的靜脈或顯露明顯的瘀點(diǎn)用三棱針點(diǎn)刺出血，出血量掌握在血的顏色由 黯紅變鮮紅而止。大腸俞、陽陵泉捻轉(zhuǎn)瀉法。方義：本證是由于瘀血痹阻經(jīng)脈，以致氣血運(yùn)行不暢發(fā)生的腰痛。膈俞 是血之會穴，委中是血之郄穴，二穴又同屬于足太陽經(jīng)，阿是穴是瘀血 凝聚的部位，宗素問針解“菀陳則處之者，出惡血也”，用放血的 方法，以祛除惡血；素問刺腰痛論“解脈會令人腰痛如引帶，常如 折腰狀，善恐。刺解脈在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射，以黑見赤血而已”， 解脈即委

7、中穴處的絡(luò)脈，可見在委中穴處絡(luò)脈放血是治療瘀血性腰痛重 要的有效的方法，同時(shí)也指出放血量應(yīng)掌握在血色由黑變赤為止。大腸 俞屬于局部取穴，可疏通腰部經(jīng)絡(luò)氣血。陽陵泉疏解少陽經(jīng)氣，并對腰 部轉(zhuǎn)側(cè)不利有良好效果。（3）肝腎虧虛治則：補(bǔ)腎益精，濡養(yǎng)筋脈取穴：腎俞、關(guān)元俞、阿是穴、關(guān)元、飛揚(yáng)、太溪操作方法：阿是穴用齊刺法和灸法，其余諸穴用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陽虛者在腎 俞、關(guān)元俞、關(guān)元加用灸法。方義：本證是腎精虧損，腰府失養(yǎng)，引起的腰痛，故補(bǔ)腎俞、關(guān)元以補(bǔ) 腎益精，濡養(yǎng)腎府。本病位于足太陽經(jīng)及其經(jīng)筋，故補(bǔ)足少陰經(jīng)穴原穴 太溪和足太陽經(jīng)絡(luò)穴飛揚(yáng)，原絡(luò)配合，補(bǔ)腎益精，濡養(yǎng)經(jīng)筋，再配以阿 是穴，可加強(qiáng)解痙止痛的效應(yīng)。關(guān)

8、元俞內(nèi)應(yīng)關(guān)元穴，是人體元?dú)廨斪⒌?部位，與關(guān)元穴配合培補(bǔ)元?dú)?，主治腎虛腰痛，正如針灸大成所說: 關(guān)元俞“主風(fēng)勞腰痛。”（2）針具：選用30號1.5寸、2寸中研太和牌針灸針。手法治療(1)松解手法，包括點(diǎn)法、壓法、搖法、浪法、推法、掌揉法、拍法、 彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手 法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中 有剛、剛中有柔”。(2)手法治療注意事項(xiàng)：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：體質(zhì)較弱，或者孕婦等；患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。辨證中藥治療(1)辨證選擇口服中藥

9、湯劑或中成藥風(fēng)寒濕阻治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、 熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇 等。中成藥：小活絡(luò)丹等氣血凝滯治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、 沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：通痹膠囊等。肝腎虧虛治法：補(bǔ)腎益精，濡養(yǎng)筋骨。陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸 杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、 牛膝、陳皮、當(dāng)歸、

10、狗骨等。中成藥：獨(dú)活寄生膠囊等。中藥辨證外治：中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)不同的辨證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子導(dǎo) 入的方式，深透入腰部。每日一次，每次1520分鐘。中藥貼敷：用自制止痛散，75%酒精調(diào)制成膏劑，選取腎俞、腰陽關(guān)、 命門、關(guān)元俞、氣海俞、阿是穴等穴位只占敷。每日一次，10次一療程。功能補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，壯腰止痛。耳穴治療：腰、腿、腎、骶骼，取王不留行籽置于菱形膠布上，貼一側(cè) 耳穴上述各穴，囑患者每日按壓4次，每次每穴按壓20次左右，兩耳 交替，每周2次，10次為1療程。功能理氣活血止痛。主治腰背痛。穴位注射療法用當(dāng)歸注射液或丹參注射液0.2-0.4ml循經(jīng)取穴或痛點(diǎn)注射，2日一次，

11、6次為一療程。灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。物理治療電腦中頻、微波、紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日予以 單項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療。運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定 性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法， 主要有：（1）仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90，雙足掌平放床 上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半 拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù) 1020 次。（2）“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作；兩腿交替向后做過伸動(dòng) 作兩腿同時(shí)做過伸動(dòng)作兩腿不動(dòng)，上身軀

12、體向后背伸上身與兩腿 同時(shí)背伸還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)1020次。其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神 經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。（如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、地塞米 松、甲強(qiáng)龍等）。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。癥狀總積分較治療前下降30%以上。（十）有無變異及原因分析治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行，退出本路徑。二、療效評價(jià)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考國家中醫(yī)藥管理局的診斷治療，標(biāo)準(zhǔn)制定如下治療評估 標(biāo)準(zhǔn)，對腰背部疼痛、壓痛按不同程度分為正常、輕度、中度、重度4 級，并分別給予不同的分值。腰背部疼痛：（VAS法）正常：無

13、疼痛，0 分；輕度：14，1分；中度：47, 2分；重度：7 10。3分。以腰背部疼痛、壓痛作為主要依據(jù)，按臨床痊愈、顯效、有效、無效4 級評定。臨床痊愈：主癥消失或積分W1分；顯效：主癥積分下降N2/3且 1分，疼痛基本消失，肌肉緊張、痙攣、 壓痛等癥狀明顯；好轉(zhuǎn)；有效：主癥積分下降N1/3且2/3，疼痛、酸脹、肌肉緊張、痙攣、壓痛等癥狀明顯減輕；無效：臨床癥狀和體征無變化，積分下降未達(dá)1/3?；颊哌M(jìn)入路徑第1天、10天、14天分別評定評分。三、痹?。ㄑ臣〗钅ぱ祝┲嗅t(yī)臨床路徑門診表單適用對象：第一診斷痹?。═CD編碼：BNV080 ）和腰背肌筋膜炎（ICD-10編碼：M54.504） 患者

14、姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病日期：_年_月_日住院日期：年_月_日 出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間W14天實(shí)際治療時(shí)間：天時(shí)年 月 日年 月 日 （第2-5-年一月一（第1天）日口詢問病史、體格檢查口采集中醫(yī)四診信口采集中醫(yī)口采集中醫(yī)四診信息息四診信息主要進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口進(jìn)行中醫(yī)證候判口進(jìn)行中醫(yī)診療，口病情評估及相應(yīng)量表斷證候判斷長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑口針灸科護(hù)理常規(guī)口針灸科護(hù)理常規(guī)口針灸科護(hù)口分級護(hù)理口分級護(hù)理理常規(guī)口普通飲食口普通飲食口分級護(hù)理口 口服中藥湯劑、中成藥口 口服中藥湯劑、中口普通飲食口針灸療法成藥口 口服中藥其他療法口針灸療法湯劑、中成藥主要入院介紹、入院評估健康宣教口指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理口觀察病情變化口生活及心理護(hù)理護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄口觀察檢查后不適反應(yīng)及體征口生活及心病情變異口無口有，原因：1.口無口有，原因：1.口無口有，原因：責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年月_日（第913天）年_月_日（第14天）口采集中醫(yī)四診信息口完成出院記錄主要口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷交代出院后注意診療口上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情事項(xiàng)，門診隨診工調(diào)整治療方案口通知出