血液系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀臨床血液學(xué)-課件

1、1病史采集病史采集血液病的常見(jiàn)癥狀有貧血、出血傾向，血液病的常見(jiàn)癥狀有貧血、出血傾向，發(fā)熱或易感染，腫塊、肝、脾、淋巴發(fā)熱或易感染，腫塊、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨痛等。對(duì)每一患者應(yīng)了解結(jié)腫大，骨痛等。對(duì)每一患者應(yīng)了解這些癥狀的有無(wú)及特點(diǎn)。還應(yīng)詢問(wèn)有這些癥狀的有無(wú)及特點(diǎn)。還應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)藥物及毒物接觸史，營(yíng)養(yǎng)及飲食習(xí)無(wú)藥物及毒物接觸史，營(yíng)養(yǎng)及飲食習(xí)慣，手術(shù)史，月經(jīng)孕產(chǎn)史及家族史。慣，手術(shù)史，月經(jīng)孕產(chǎn)史及家族史。 2體格檢查體格檢查皮膚粘膜顏色、出血點(diǎn)，皮膚結(jié)皮膚粘膜顏色、出血點(diǎn)，皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，黃疸，舌乳頭、淺表淋巴節(jié)或斑塊，黃疸，舌乳頭、淺表淋巴結(jié)，胸骨壓痛，肝脾有無(wú)腫大，腹部結(jié)，胸骨壓痛，肝脾有無(wú)

2、腫大，腹部有無(wú)腫塊等。有無(wú)腫塊等。 3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，為最基本的化驗(yàn)檢查血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，為最基本的化驗(yàn)檢查 n網(wǎng)積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解骨髓增生情況。各種網(wǎng)積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解骨髓增生情況。各種紅細(xì)胞平均指數(shù)的測(cè)定，對(duì)貧血患者進(jìn)行形態(tài)紅細(xì)胞平均指數(shù)的測(cè)定，對(duì)貧血患者進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類(lèi)，有助于尋找貧血的原因。學(xué)分類(lèi)，有助于尋找貧血的原因。n骨髓檢查包括骨髓穿刺涂片及骨髓活體組織骨髓檢查包括骨髓穿刺涂片及骨髓活體組織檢查，對(duì)某些血液病有確診價(jià)值（如白血病、檢查，對(duì)某些血液病有確診價(jià)值（如白血病、骨髓瘤、骨髓纖維化等）及參考價(jià)值（如增生骨髓瘤、骨髓纖維化等）及參考價(jià)值（如增生

3、性貧血）。性貧血）。 4實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n出血性疾病出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、出血性疾病出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、白陶土部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原定量為基本的白陶土部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原定量為基本的檢查。尚可做血塊回縮試驗(yàn)、血小板聚集和粘附試驗(yàn)檢查。尚可做血塊回縮試驗(yàn)、血小板聚集和粘附試驗(yàn)以了解血小板功能。以了解血小板功能。 n溶血性疾病檢查常用的試驗(yàn)有游離血紅蛋白測(cè)定、溶血性疾病檢查常用的試驗(yàn)有游離血紅蛋白測(cè)定、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、Rous試驗(yàn)、尿潛血（血管試驗(yàn)、尿潛血（血管內(nèi)溶血）；酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)（內(nèi)溶血）；酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)（P

4、NH）；滲透）；滲透脆性試驗(yàn)（先天性球成形紅細(xì)胞增多癥）；高鐵血紅脆性試驗(yàn)（先天性球成形紅細(xì)胞增多癥）；高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（蛋白還原試驗(yàn)（G6PD酶缺乏）；抗人球蛋白試驗(yàn)酶缺乏）；抗人球蛋白試驗(yàn)（自身免疫性溶貧）等以確定溶血原因。（自身免疫性溶貧）等以確定溶血原因。 5實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)診斷急性白血病的類(lèi)細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)診斷急性白血病的類(lèi)型有價(jià)值，如過(guò)氧化酶、堿性磷酸酶、型有價(jià)值，如過(guò)氧化酶、堿性磷酸酶、非特異性酯酶等。非特異性酯酶等。 n活體組織檢查如淋巴結(jié)或浸潤(rùn)包塊的活體組織檢查如淋巴結(jié)或浸潤(rùn)包塊的活檢對(duì)診斷淋巴瘤或惡性血液病的浸潤(rùn)活檢對(duì)診斷淋巴瘤或惡性血液病的浸潤(rùn)有診斷

5、價(jià)值。有診斷價(jià)值。 6實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n生化及免疫學(xué)檢查自身免疫性血液病及淋巴生化及免疫學(xué)檢查自身免疫性血液病及淋巴系統(tǒng)常有免疫球蛋白的異常及細(xì)胞免疫功能的系統(tǒng)常有免疫球蛋白的異常及細(xì)胞免疫功能的異常。近年來(lái)已應(yīng)用單克隆抗體對(duì)急性白血病異常。近年來(lái)已應(yīng)用單克隆抗體對(duì)急性白血病進(jìn)行免疫學(xué)分型。進(jìn)行免疫學(xué)分型。 n器械檢查如超聲波、器械檢查如超聲波、CT對(duì)縱膈及腹膜后淋對(duì)縱膈及腹膜后淋巴瘤的診斷。巴瘤的診斷。 n放射性核素應(yīng)用于紅細(xì)胞壽命、紅細(xì)胞破壞放射性核素應(yīng)用于紅細(xì)胞壽命、紅細(xì)胞破壞部位測(cè)定，骨髓顯像、淋巴瘤顯像等。部位測(cè)定，骨髓顯像、淋巴瘤顯像等。7貧血的定義貧血的定義n定義：外周血液在

6、單位體積中的血紅蛋定義：外周血液在單位體積中的血紅蛋白（白（hemoglobinhemoglobin）濃度、紅細(xì)胞）濃度、紅細(xì)胞（erythrocyteerythrocyte）計(jì)數(shù)和（或）紅細(xì)胞壓）計(jì)數(shù)和（或）紅細(xì)胞壓積低于正常最低值。積低于正常最低值。n以血紅蛋白（攜氧能力）最為重要，紅以血紅蛋白（攜氧能力）最為重要，紅細(xì)胞大小影響紅細(xì)胞與血紅蛋白之間的細(xì)胞大小影響紅細(xì)胞與血紅蛋白之間的比值。小細(xì)胞貧血患者紅細(xì)胞數(shù)可正常，比值。小細(xì)胞貧血患者紅細(xì)胞數(shù)可正常，血紅蛋白則可顯著減少。血紅蛋白則可顯著減少。8診斷貧血的注意點(diǎn)診斷貧血的注意點(diǎn)n性別差異、居住地（高海拔和低海拔）、血液性別差異、居住地

7、（高海拔和低海拔）、血液稀釋狀態(tài)（妊娠中后期、低白蛋白血癥）、血稀釋狀態(tài)（妊娠中后期、低白蛋白血癥）、血液濃縮狀態(tài)（嚴(yán)重脫水、大面積燒傷）液濃縮狀態(tài)（嚴(yán)重脫水、大面積燒傷）n平原地區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白成年男性低于平原地區(qū)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白成年男性低于120g/L120g/L（正常值（正常值120120160g/L160g/L），成年女性低），成年女性低于于110g/L110g/L（正常值（正常值110110150g/L150g/L），妊娠低于），妊娠低于100g/L100g/L。n貧血是癥狀，要尋找病因。貧血是癥狀，要尋找病因。 9貧血的病因貧血的病因n紅細(xì)胞生成減少：造血原料不足（常見(jiàn)紅

8、細(xì)胞生成減少：造血原料不足（常見(jiàn)的為鐵、葉酸、維生素的為鐵、葉酸、維生素B B1212），紅細(xì)胞生），紅細(xì)胞生成障礙（再障、成障礙（再障、MDSMDS、骨髓病性貧血）、骨髓病性貧血）n紅細(xì)胞壽命縮短：正常紅細(xì)胞壽命縮短：正常120120天，溶血性貧天，溶血性貧血血n紅細(xì)胞丟失：急性和慢性失血，慢性失紅細(xì)胞丟失：急性和慢性失血，慢性失血造成缺鐵性貧血血造成缺鐵性貧血10貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查 類(lèi)型MCV(m) MCH（pg）MCHC（%）大細(xì)胞性貧血100323235巨幼紅細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia）正細(xì)胞性貧血8010026323235再生障礙性貧血（apl

9、astic anemia)急性失血性貧血（acute blood loss）小細(xì)胞低色素性貧血802630缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血11貧血的嚴(yán)重程度貧血的嚴(yán)重程度n輕度貧血，輕度貧血，90g/L90g/L；n中度貧血，中度貧血，606090g/L90g/L；n重度貧血，重度貧血，303060g/L60g/L；n極重度貧血，極重度貧血，30g/L30g/L。12貧血的癥狀貧血的癥狀 n血液攜氧能力的減低是貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)血液攜氧能力的減低是貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ) n貧血癥狀體征的有無(wú)、輕重，不單取決于血紅貧血癥狀體征的有無(wú)、輕重，不單

10、取決于血紅蛋白降低的程度，與許多其他因素如貧血發(fā)生蛋白降低的程度，與許多其他因素如貧血發(fā)生和發(fā)展的速度、血液總量有無(wú)減少、患者的年和發(fā)展的速度、血液總量有無(wú)減少、患者的年齡及其心血管系統(tǒng)的代償能力等均有關(guān)齡及其心血管系統(tǒng)的代償能力等均有關(guān) n一般血紅蛋白低于一般血紅蛋白低于808090g/L90g/L時(shí)才出現(xiàn)癥狀時(shí)才出現(xiàn)癥狀 13貧血的癥狀貧血的癥狀n皮膚粘膜蒼白，是各種貧血的共有特征。皮膚粘膜蒼白，是各種貧血的共有特征。n呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，心悸、氣短，貧血呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，心悸、氣短，貧血低于低于30g/L30g/L持續(xù)持續(xù)3 3個(gè)月以上可發(fā)生貧血性個(gè)月以上可發(fā)生貧血性心臟病。心臟擴(kuò)大造成雜

11、音。心臟病。心臟擴(kuò)大造成雜音。n神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)，頭痛、頭暈、暈厥、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)，頭痛、頭暈、暈厥、失眠、記憶力衰退、思想不集中，嚴(yán)重失眠、記憶力衰退、思想不集中，嚴(yán)重貧血可發(fā)生昏迷。貧血可發(fā)生昏迷。14貧血的癥狀貧血的癥狀n消化系統(tǒng)，惡心、腹脹、腹部不適、便秘。食消化系統(tǒng)，惡心、腹脹、腹部不適、便秘。食欲不振和厭食是巨幼紅細(xì)胞貧血的早期表現(xiàn)。欲不振和厭食是巨幼紅細(xì)胞貧血的早期表現(xiàn)。n泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)，多尿、尿比重低、蛋白尿泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)，多尿、尿比重低、蛋白尿及腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管分泌和重吸收功能及腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管分泌和重吸收功能障礙。性功能減退，女性月經(jīng)紊亂。障礙。性功能減退

12、，女性月經(jīng)紊亂。n其它不同原因貧血的伴隨癥狀：黃疸（溶血性其它不同原因貧血的伴隨癥狀：黃疸（溶血性貧血）、發(fā)熱（白血?。?、出血（白血病）、貧血）、發(fā)熱（白血?。?、出血（白血?。⒐顷P(guān)節(jié)痛（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等。骨關(guān)節(jié)痛（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等。 15病例舉例病例舉例n女性，女性，2222歲，歲，n3 3天來(lái)頭暈無(wú)力加重，面色蒼白，血紅蛋天來(lái)頭暈無(wú)力加重，面色蒼白，血紅蛋白逐漸下降，紅細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)黃疸，白逐漸下降，紅細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)黃疸，無(wú)發(fā)熱等其它癥狀，補(bǔ)液后頭暈稍好轉(zhuǎn)。無(wú)發(fā)熱等其它癥狀，補(bǔ)液后頭暈稍好轉(zhuǎn)。n血紅蛋白從血紅蛋白從10g/L10g/L下降至下降至6g/L6g/L。16出

13、出 血血皮膚粘膜出血、內(nèi)臟出血、軟組織皮膚粘膜出血、內(nèi)臟出血、軟組織出血等出血等17n皮膚粘膜出血是由于機(jī)體止血、凝血功能障礙皮膚粘膜出血是由于機(jī)體止血、凝血功能障礙引起。引起。n通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)出血或損通常以全身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)出血或損傷后難以止血為特征。傷后難以止血為特征。n局部因素導(dǎo)致出血。局部因素導(dǎo)致出血。18病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制n毛細(xì)血管壁的缺陷毛細(xì)血管壁的缺陷n血小板數(shù)量或功能異常血小板數(shù)量或功能異常n凝血功能異常凝血功能異常凝血因子缺乏或活性降低凝血因子缺乏或活性降低血液中病理性抗凝物質(zhì)增多血液中病理性抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)19血管壁功能異常血

14、管壁功能異常202122 2324252627n鑒別：血管痣、蜘蛛痣鑒別：血管痣、蜘蛛痣n注意：大小、分布范圍、其他伴隨的出注意：大小、分布范圍、其他伴隨的出血癥狀、病程、其他伴發(fā)疾病血癥狀、病程、其他伴發(fā)疾病28293031皮膚粘膜出血的伴隨出血癥狀皮膚粘膜出血的伴隨出血癥狀n血皰、鼻衄、齒衄血皰、鼻衄、齒衄n深部組織出血：深部組織出血： 血腫、關(guān)節(jié)出血、漿膜腔出血、眼底出血血腫、關(guān)節(jié)出血、漿膜腔出血、眼底出血n內(nèi)臟出血：內(nèi)臟出血： 咯血、嘔血、便血、血尿、陰道出血、顱內(nèi)咯血、嘔血、便血、血尿、陰道出血、顱內(nèi)出血出血n出血相關(guān)癥狀與體征：出血相關(guān)癥狀與體征： 暈厥、休克、心肺功能不全、壓迫性

15、癥狀、暈厥、休克、心肺功能不全、壓迫性癥狀、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮32各類(lèi)出血性疾病的特點(diǎn)各類(lèi)出血性疾病的特點(diǎn)類(lèi)型類(lèi)型皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血特點(diǎn)特點(diǎn)其他部位出血其他部位出血血管性血管性皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血為主。皮膚瘀為主。皮膚瘀 斑、瘀點(diǎn)多見(jiàn)。斑、瘀點(diǎn)多見(jiàn)。 少見(jiàn)少見(jiàn)血小板性血小板性與血管性類(lèi)似。與血管性類(lèi)似。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血。33類(lèi)型類(lèi)型皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血特點(diǎn)特點(diǎn)其他部位出血其他部位出血凝血因子缺乏凝血因子缺乏少見(jiàn)少見(jiàn)關(guān)節(jié)、肌肉出關(guān)節(jié)、肌肉出血血 病理性抗凝物病理性抗凝物質(zhì)質(zhì) 皮下片狀出血皮下片狀出血 肌肉出血肌肉出血 纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)皮下

16、片狀出血皮下片狀出血 肌肉出血，延肌肉出血，延遲性出血遲性出血34發(fā)熱發(fā)熱 Fever Fever35原因原因n感染：占多數(shù)，主要原因?yàn)橹行粤＜?xì)胞感染：占多數(shù)，主要原因?yàn)橹行粤＜?xì)胞減少，少數(shù)患者為體液或細(xì)胞免疫缺陷。減少，少數(shù)患者為體液或細(xì)胞免疫缺陷。如見(jiàn)于：再生障礙性貧血、急性白血病、如見(jiàn)于：再生障礙性貧血、急性白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)性骨髓瘤等。慢性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)性骨髓瘤等。n腫瘤熱：白血病、淋巴瘤腫瘤熱：白血病、淋巴瘤36感染的原因感染的原因粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥n疾病本身和放化療后可導(dǎo)致正常中性粒疾病本身和放化療后可導(dǎo)致正常中性粒細(xì)胞減少。細(xì)胞減少。500/l感染機(jī)會(huì)增加，

17、感染機(jī)會(huì)增加， 100/l可發(fā)生嚴(yán)重感染?？砂l(fā)生嚴(yán)重感染。n感染部位：皮膚、牙周組織、口咽部、感染部位：皮膚、牙周組織、口咽部、結(jié)腸、肛周是常見(jiàn)感染部位。結(jié)腸、肛周是常見(jiàn)感染部位。n微生物學(xué)：微生物學(xué)：G-菌致病力強(qiáng)，特別是綠膿菌致病力強(qiáng)，特別是綠膿桿菌，致死率高。桿菌，致死率高。G+和真菌感染幾率增和真菌感染幾率增加。加。37感染的原因感染的原因細(xì)胞免疫缺陷細(xì)胞免疫缺陷n疾病、抗腫瘤藥物或皮質(zhì)激素引起。疾病、抗腫瘤藥物或皮質(zhì)激素引起。HD和和AL緩解期，都可發(fā)生。緩解期，都可發(fā)生。n微生物學(xué)：細(xì)菌、分枝桿菌、真菌（隱微生物學(xué)：細(xì)菌、分枝桿菌、真菌（隱球菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)）、病毒（水痘帶球菌、卡

18、氏肺孢子蟲(chóng)）、病毒（水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）、原蟲(chóng)和蠕狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）、原蟲(chóng)和蠕蟲(chóng)（鼠弓形蟲(chóng)、腸內(nèi)原線蟲(chóng)）蟲(chóng)（鼠弓形蟲(chóng)、腸內(nèi)原線蟲(chóng)）38感染的原因感染的原因體液免疫缺陷體液免疫缺陷n丙種球蛋白缺乏和低丙種球蛋白血癥易丙種球蛋白缺乏和低丙種球蛋白血癥易發(fā)生感染，其缺少對(duì)囊包產(chǎn)膿細(xì)菌起調(diào)發(fā)生感染，其缺少對(duì)囊包產(chǎn)膿細(xì)菌起調(diào)理作用的抗體，同時(shí)多數(shù)患者存在補(bǔ)體理作用的抗體，同時(shí)多數(shù)患者存在補(bǔ)體缺陷。見(jiàn)于慢淋、多發(fā)性骨髓瘤。缺陷。見(jiàn)于慢淋、多發(fā)性骨髓瘤。n微生物學(xué)：肺炎鏈球菌感染占優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)微生物學(xué)：肺炎鏈球菌感染占優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)體活性降低增加了流感嗜血桿菌、腦膜體活性降低增加了流感嗜血桿菌、腦膜炎

19、奈瑟菌、大腸桿菌感染的機(jī)會(huì)。炎奈瑟菌、大腸桿菌感染的機(jī)會(huì)。39感染的原因感染的原因脾切除脾切除n脾是清除不受調(diào)理作用細(xì)菌的最有效器脾是清除不受調(diào)理作用細(xì)菌的最有效器官。脾切除患者不能產(chǎn)生起調(diào)理作用的官。脾切除患者不能產(chǎn)生起調(diào)理作用的抗體，感染囊包細(xì)菌時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)膿抗體，感染囊包細(xì)菌時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)膿毒血癥。毒血癥。n微生物學(xué)：肺炎鏈球菌感染，其次是流微生物學(xué)：肺炎鏈球菌感染，其次是流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌。感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌。40感染的原因感染的原因其他因素其他因素n留置靜脈導(dǎo)管留置靜脈導(dǎo)管n臥床和臥床時(shí)間臥床和臥床時(shí)間n營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)功能障礙營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)功能障礙n局部腫瘤作用局部腫

20、瘤作用41感染性發(fā)熱與腫瘤熱的區(qū)別感染性發(fā)熱與腫瘤熱的區(qū)別n原因原因n發(fā)熱程度發(fā)熱程度n熱型熱型n對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)治療的反應(yīng)42骨關(guān)節(jié)疼痛骨關(guān)節(jié)疼痛n白血?。喊籽〖?xì)胞在髓腔內(nèi)惡性增生白血?。喊籽〖?xì)胞在髓腔內(nèi)惡性增生可引起骨痛，胸骨壓痛。可引起骨痛，胸骨壓痛。n多發(fā)性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多見(jiàn)，多發(fā)性骨髓瘤：可造成骨痛，腰痛多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起病理性骨折，與腫瘤骨轉(zhuǎn)嚴(yán)重時(shí)可引起病理性骨折，與腫瘤骨轉(zhuǎn)移鑒別。移鑒別。n是腫瘤浸潤(rùn)的表現(xiàn)，非腫瘤性疾病罕見(jiàn)是腫瘤浸潤(rùn)的表現(xiàn)，非腫瘤性疾病罕見(jiàn)此癥狀。此癥狀。43血液系統(tǒng)體格檢查血液系統(tǒng)體格檢查淋淋 巴巴 結(jié)結(jié) 檢檢 查查44淋巴結(jié)檢查注意事項(xiàng)淋巴結(jié)檢查

21、注意事項(xiàng)n部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、性、瘺管、疤痕等瘺管、疤痕等 n檢查次序：檢查次序： 耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、胴窩等。車(chē)上、腹股溝、胴窩等。 45n檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。檢查左頜下淋巴結(jié)時(shí)，將左手置以利于觸摸。檢查左頜下淋巴結(jié)時(shí)，將左手置于被檢查者頭頂上，以便能隨時(shí)改變其頭位而于被檢查者頭頂上，以便能隨時(shí)改變其頭位而配合檢查，使頭微向左前傾斜，右手

22、四肢并攏，配合檢查，使頭微向左前傾斜，右手四肢并攏，屈曲指掌及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑屈曲指掌及指間關(guān)節(jié)，沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動(dòng)觸摸。檢查右側(cè)時(shí)，兩手換位，讓被檢查者動(dòng)觸摸。檢查右側(cè)時(shí)，兩手換位，讓被檢查者向右前傾斜。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，檢查者站在向右前傾斜。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，檢查者站在被檢查者背后，讓病人的頭向前傾，并稍向檢被檢查者背后，讓病人的頭向前傾，并稍向檢查的一側(cè)傾斜，然后用手指緊貼檢查部位，由查的一側(cè)傾斜，然后用手指緊貼檢查部位，由淺人深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。淺人深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。46n檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者面對(duì)病人檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者面對(duì)病人(可可取坐位或仰臥位取坐位或仰臥位

23、)，用右手檢查病人的左鎖骨，用右手檢查病人的左鎖骨上窩，用左手檢查其右鎖骨上窩，檢查時(shí)將示上窩，用左手檢查其右鎖骨上窩，檢查時(shí)將示指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進(jìn)行觸診，并指與中指屈曲并攏，在鎖骨上窩進(jìn)行觸診，并深入鎖骨的后部。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，用手扶深入鎖骨的后部。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，用手扶被檢查者前臂稍外展，醫(yī)師以右手檢查左側(cè)，被檢查者前臂稍外展，醫(yī)師以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺人深，直達(dá)腋窩以左手檢查右側(cè)，觸診時(shí)由淺人深，直達(dá)腋窩頂部。檢查滑車(chē)上淋巴結(jié)時(shí)，以左手扶托病人頂部。檢查滑車(chē)上淋巴結(jié)時(shí)，以左手扶托病人左上臂，以右手在其肱骨上髁兩橫指許，在肱左上臂，以右手在其肱骨上髁兩橫

24、指許，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)滑動(dòng)觸診。檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，二頭肌內(nèi)側(cè)滑動(dòng)觸診。檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，受檢查者仰臥，檢查者用手指在腹股溝平行處受檢查者仰臥，檢查者用手指在腹股溝平行處進(jìn)行觸診。進(jìn)行觸診。 47局限性淋巴結(jié)腫大局限性淋巴結(jié)腫大n非特異性淋巴結(jié)炎非特異性淋巴結(jié)炎 頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁內(nèi)炎癥所致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃腺炎等急、慢性炎癥所致；上肢的炎癥常桃腺炎等急、慢性炎癥所致；上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢炎癥常引起腹股引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大，一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大溝淋巴結(jié)腫大，一般炎癥所致

25、的淋巴結(jié)腫大多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。多有觸痛，表面光滑，無(wú)粘連，質(zhì)不硬。n淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周?chē)?，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，周?chē)?，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連，或與鄰近組織粘連。如組織發(fā)可互相粘連，或與鄰近組織粘連。如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后形成形成 48局限性淋巴結(jié)腫大局限性淋巴結(jié)腫大n惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大 質(zhì)硬，或有橡皮質(zhì)硬，或有橡皮樣感，一般無(wú)壓痛，表面光滑，與周樣感，一般無(wú)壓痛，表面光滑，與周?chē)M織粘連，不易推動(dòng)。左鎖

26、骨上窩淋巴結(jié)腫圍組織粘連，不易推動(dòng)。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤大，多為腹腔臟器腫瘤(胃癌、肝癌苧胃癌、肝癌苧)，苧，苧移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫腫(肺癌、食管癌等肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)蘆到轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)蘆到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。 49全身淋巴結(jié)腫大全身淋巴結(jié)腫大 n傳染性單核細(xì)胞增多癥可引起全身淋巴結(jié)腫大，傳染性單核細(xì)胞增多癥可引起全身淋巴結(jié)腫大，以頸部為明顯，疼痛，不化膿。淋巴細(xì)胞性白以頸部為明顯，疼痛，不化膿。淋巴細(xì)胞性白血病可引起全身各處淋巴結(jié)皆腫大，

27、但活動(dòng)、血病可引起全身各處淋巴結(jié)皆腫大，但活動(dòng)、不粘連、光滑、不硬、不痛、也不化膿潰破。不粘連、光滑、不硬、不痛、也不化膿潰破。淋巴瘤所致淋巴結(jié)腫大發(fā)展迅速，連成巨塊，淋巴瘤所致淋巴結(jié)腫大發(fā)展迅速，連成巨塊，淋巴結(jié)堅(jiān)實(shí)而有彈性，無(wú)移動(dòng)性，無(wú)疼痛及壓淋巴結(jié)堅(jiān)實(shí)而有彈性，無(wú)移動(dòng)性，無(wú)疼痛及壓痛，多見(jiàn)于頸部。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過(guò)痛，多見(jiàn)于頸部。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)等也可引起全身淋巴結(jié)腫大。敏反應(yīng)等也可引起全身淋巴結(jié)腫大。 50發(fā)熱發(fā)熱 Fever Fever51定義定義 definitiondefinitionn機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時(shí)

28、障礙時(shí)n產(chǎn)熱過(guò)程產(chǎn)熱過(guò)程，散熱過(guò)程不能相應(yīng)，散熱過(guò)程不能相應(yīng)或散熱或散熱n使體溫超過(guò)正常范圍使體溫超過(guò)正常范圍52正常體溫正常體溫 normal normal temperaturetemperaturen正常體溫正常體溫36-3736-37n口測(cè)法口測(cè)法n肛測(cè)法肛測(cè)法n腋測(cè)法腋測(cè)法53發(fā)熱程度發(fā)熱程度f(wàn)ebrile degreefebrile degreen低熱低熱 37.3-3837.3-38n中等度熱中等度熱 38.1-3938.1-39n高熱高熱 39.1-4139.1-41n超高熱超高熱 414154發(fā)熱機(jī)制發(fā)熱機(jī)制febrile mechanismfebrile mechanism

29、n人體體溫調(diào)節(jié)高級(jí)中樞在下丘腦水平人體體溫調(diào)節(jié)高級(jí)中樞在下丘腦水平（hypothalamic levelhypothalamic level）的視前前下）的視前前下丘腦（丘腦（preoptic anterior preoptic anterior hypothalamus, POAH)hypothalamus, POAH)n體溫調(diào)節(jié)次級(jí)中樞在延髓、脊髓、大體溫調(diào)節(jié)次級(jí)中樞在延髓、脊髓、大腦皮層腦皮層n“調(diào)停點(diǎn)（調(diào)停點(diǎn)（set point)”set point)”學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)55致熱原致熱原pyrogenpyrogenn外源性致熱原外源性致熱原(exogenous pyrogen)(exogenou

30、s pyrogen)n來(lái)自于宿主來(lái)自于宿主(host)(host)外部外部n細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素-G-G-菌的脂多糖菌的脂多糖（endotoxin , lipopolysaccharide)endotoxin , lipopolysaccharide)、抗原抗體復(fù)合物、致敏淋巴細(xì)胞等抗原抗體復(fù)合物、致敏淋巴細(xì)胞等56致熱原致熱原n內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen)(endogenous pyrogen)n由各種宿主細(xì)胞產(chǎn)生的多肽由各種宿主細(xì)胞產(chǎn)生的多肽（polypeptide)polypeptide)n單核細(xì)胞單核細(xì)胞(monocyte)(mono

31、cyte)、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(neutrophilic granulocyte(neutrophilic granulocyte、組織巨噬、組織巨噬細(xì)胞細(xì)胞(tissue macrophage)(tissue macrophage)57致熱原致熱原 內(nèi)源性致熱原細(xì)胞因子內(nèi)源性致熱原細(xì)胞因子(endogenous (endogenous pyrogenic cytokine)pyrogenic cytokine)：n白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1-1（interleukin-1)interleukin-1)n腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)(tumor ne

32、crosis factor)n白介素白介素-6 (interleukin-6) -6 (interleukin-6) n干擾素干擾素-(interferon- )-(interferon- )5859病因與分類(lèi)病因與分類(lèi)n感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 占占50%-60%50%-60%n非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱60感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱n細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 占占43%43%n病毒感染病毒感染 6%6%n真菌真菌n支原體支原體n寄生蟲(chóng)寄生蟲(chóng)61非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱n無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收n變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)n內(nèi)分泌與代謝疾病內(nèi)分泌與代謝疾病n心力衰竭、皮膚疾病心力衰竭、皮膚疾病n體溫調(diào)節(jié)中

33、樞功能失常體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常n植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂62無(wú)菌性壞死組織吸收無(wú)菌性壞死組織吸收n吸收熱吸收熱n物理、化學(xué)因素或機(jī)械性損傷物理、化學(xué)因素或機(jī)械性損傷n組織壞死或細(xì)胞破壞組織壞死或細(xì)胞破壞n血管栓塞或血栓形成血管栓塞或血栓形成63變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)n風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱n血清病血清病n藥物熱藥物熱n結(jié)締組織病結(jié)締組織病n惡性腫瘤惡性腫瘤64內(nèi)分泌與代謝疾病內(nèi)分泌與代謝疾病n甲亢（產(chǎn)熱甲亢（產(chǎn)熱 散熱）散熱）65心力衰竭、皮膚疾病心力衰竭、皮膚疾病n慢性心功能不全慢性心功能不全n大面積深度燒傷大面積深度燒傷n魚(yú)鱗病魚(yú)鱗病66體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常n物理性因素物理性因

34、素 中暑中暑n化學(xué)性因素化學(xué)性因素 重度安眠藥中毒重度安眠藥中毒n機(jī)械性因素機(jī)械性因素 顱腦外傷、腦血管病變顱腦外傷、腦血管病變67植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂n功能性低熱伴植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)功能性低熱伴植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)n原發(fā)性低熱原發(fā)性低熱n感染性低熱感染性低熱 感染后低熱，體溫調(diào)節(jié)感染后低熱，體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚未恢復(fù)中樞功能尚未恢復(fù)n夏季低熱夏季低熱 體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善n生理性低熱生理性低熱 劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、婦女劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、婦女月經(jīng)前、妊娠初期月經(jīng)前、妊娠初期68血液系統(tǒng)疾病的發(fā)熱原因血液系統(tǒng)疾病的發(fā)熱原因n感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱n腫瘤性發(fā)熱腫瘤性發(fā)熱

35、69臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n發(fā)熱臨床過(guò)程三階段發(fā)熱臨床過(guò)程三階段n體溫上升期體溫上升期n高熱期高熱期n體溫下降期體溫下降期70體溫上升期體溫上升期n產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱n疲乏、肌肉酸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼疲乏、肌肉酸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白白n驟升型驟升型 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)n緩升型緩升型 數(shù)天數(shù)天71高熱期高熱期n產(chǎn)熱產(chǎn)熱= =散熱（在較高水平平衡）散熱（在較高水平平衡）n皮膚潮紅、灼熱、呼吸加快皮膚潮紅、灼熱、呼吸加快n持續(xù)時(shí)間不等，數(shù)小時(shí)至數(shù)周持續(xù)時(shí)間不等，數(shù)小時(shí)至數(shù)周72體溫下降期體溫下降期n產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱n出汗多、皮膚濕出汗多、皮膚濕n驟降型驟降型 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)n緩降型緩降型 數(shù)天數(shù)天73熱型

36、及臨床意義熱型及臨床意義n稽留熱稽留熱n弛張熱弛張熱n間歇熱間歇熱n波狀熱波狀熱n回歸熱回歸熱n不規(guī)則熱不規(guī)則熱74 稽留熱稽留熱n高熱高熱39-4039-40n高熱持續(xù)數(shù)天高熱持續(xù)數(shù)天- -數(shù)周數(shù)周n2424小時(shí)體溫波動(dòng)小時(shí)體溫波動(dòng)1 2 2 n體溫最低時(shí)仍體溫最低時(shí)仍 正常正常n常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺TBTB、化、化膿性炎癥膿性炎癥77弛張熱弛張熱78間歇熱間歇熱n體溫驟升、驟降體溫驟升、驟降n高熱與無(wú)熱（間歇期）期交替反復(fù)出現(xiàn)高熱與無(wú)熱（間歇期）期交替反復(fù)出現(xiàn)n瘧疾、急性腎盂腎炎瘧疾、急性腎盂腎炎79間歇熱間歇熱80波狀熱波狀熱n漸升、漸降漸升、漸降n高熱反復(fù)高熱反復(fù)n布魯菌病布魯菌病81波狀熱波狀熱82回歸熱回歸熱n驟升高熱持續(xù)數(shù)天，驟降至正常，規(guī)律驟升高熱持續(xù)