腰椎間盤(pán)突出住院病歷

1、-作者xxxx-日期xxxx腰椎間盤(pán)突出住院病歷【精品文檔】住院病歷入院記錄姓名： 住 址：章丘市 性別： 職 業(yè)： 年齡： 歲入院日期：2014-8-23 14:40民族： 記錄日期：2014-8-23 15：30婚姻： 病史陳述者：本人（可靠）入院記錄主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天?，F(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我

2、院，行X線(xiàn)檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間盤(pán)突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于山東省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好?；橛罚阂鸦椤Ｓ荒幸慌?，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)：36 P ：76次/分 R：20

3、次/分 BP：14090/Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)

4、無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科情況: （一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀

5、肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生初步診斷:中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷: 腰椎間盤(pán)突出癥 （L4-5、L5-S1）醫(yī)師簽名:首次病程記錄2010-05-189：30amXXX，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-189：30am由陪員護(hù)送入院。病例特點(diǎn)：1汽車(chē)修理工2癥見(jiàn)：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3專(zhuān)科檢查：（一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),

6、右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥

7、屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。中醫(yī)診斷：腰痛腎陽(yáng)虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼2.專(zhuān)科檢查：（一）腰脊柱姿勢(shì)腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30

8、(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、 雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。3.輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾?。?.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別本病多見(jiàn)青少

9、男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%95%陽(yáng)性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形，X線(xiàn)片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間

10、盤(pán)突出癥（L4L5、L5S1）診療計(jì)劃：3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷5.中醫(yī)治療如下：1)針灸、紅外線(xiàn)理療1次日辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽(yáng)關(guān) 命門(mén) 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖2）推拿、按摩1次日3）熱磁電治療1次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù)5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法,方用右歸丸加減:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取

11、汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。7.婁氏專(zhuān)藥系列：風(fēng)濕骨痛丸12粒一日三次飯后口服。 醫(yī)師簽名：病程記錄2010-05-199：00am科主任查房記錄患者*，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病專(zhuān)科常規(guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見(jiàn)神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5, 、S棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬

12、高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。科主任*查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：（1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。（2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄2010-05-209：00am副主任醫(yī)師查房今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：X線(xiàn)檢查：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見(jiàn)：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無(wú)明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動(dòng)體位

13、，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱(chēng)，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5, 、S棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無(wú)浮腫。 *副主任醫(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5）。（2）汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通

14、，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。（3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見(jiàn)，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。X線(xiàn)片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。醫(yī)師簽名：2010-05-24 9：00am今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5, 、S

15、棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀(guān)。醫(yī)師簽名：2010-05-279：00am今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀(guān)。醫(yī)師簽名：2010-05-319：00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-）

16、，右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項(xiàng)生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名 * 性別 男 年齡 40歲     職業(yè) 農(nóng)民住院號(hào)100911入院日期2010年5月18日09：00am時(shí)  第 1 次住院出院日期2010年5月31日10：00am時(shí)  共住院 14天入院情況：癥見(jiàn)患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。專(zhuān)科情況：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，

17、L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤(pán)退行性改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛                         腎陽(yáng)虛型               西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4L5、L5S1）入院后診療經(jīng)過(guò)（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以專(zhuān)科治療為主，采用中醫(yī)針灸、紅外線(xiàn)理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對(duì)癥處理（詳見(jiàn)首次病程記錄）；出院時(shí)情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見(jiàn)患者神清，精神可，心肺正常。專(zhuān)科情況：平腰，腰椎無(wú)側(cè)彎畸