CRRT發(fā)展及應(yīng)用

1、1 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun連續(xù)腎臟替代治療應(yīng)用的技術(shù)及實(shí)踐前景連續(xù)腎臟替代治療2 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun icu的適應(yīng)癥 作為合并諸如休克，心性和非心性肺水腫，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出血，高代謝等并發(fā)癥的多臟器衰竭一部分的急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 抗利尿的液體超負(fù)荷 無或少尿癥的腸外營養(yǎng) 高鉀血癥 高鈉血癥 清除毒素和介質(zhì)（內(nèi)毒素，前列腺素，白細(xì)胞介素等）3 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun1977 kramer

2、等等 第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)第一次報(bào)道連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾靜脈血液濾過過 (cavh)1981 bischoff 開發(fā)在連續(xù)靜開發(fā)在連續(xù)靜-靜脈血液濾過中應(yīng)用靜脈血液濾過中應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)血液的方法泵驅(qū)動(dòng)血液的方法 (cvvh)1985 geronemus進(jìn)一步發(fā)明進(jìn)一步發(fā)明 了連續(xù)動(dòng)了連續(xù)動(dòng)-靜脈血液靜脈血液透析透析 (cavhd)1987 uldall引入連續(xù)靜引入連續(xù)靜-靜脈血液透析靜脈血液透析 (cvvhd)4 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun間斷腹膜透析間斷腹膜透析 (ipd)血液灌流血液灌流 (hp)血液濃縮血液濃縮血漿分離血漿分離血液透析血

3、液透析 (hd)血液濾過血液濾過(hf)血液透析濾過血液透析濾過 (hdf)連續(xù)腹膜透析連續(xù)腹膜透析 (capd)連續(xù)循環(huán)腹膜透析連續(xù)循環(huán)腹膜透析 (ccpd)緩慢持續(xù)超濾緩慢持續(xù)超濾 (scuf)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過靜脈血液濾過 (cavh)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析靜脈血液透析 (cavhd)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過 (cavhdf)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈血液濾過靜脈血液濾過 (cvvh)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈血液透析靜脈血液透析 (cvvhd)連續(xù)靜連續(xù)靜-靜脈高流量透析靜脈高流量透析 (cvvhfd)連續(xù)動(dòng)連續(xù)動(dòng)-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過 (cvvhdf)連

4、續(xù)治療間斷治療5 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|brauni nterm i ttent1. hypotensi on2. arrhythm i a3. hem ol ysi s4. m uscl e cram ps5. ai r em bol i sm6. dysequi l i bri um syndrom7. fl ui d lung8. hyperkal i em i a9. hypertensi onconti nuous1. fl ui d bal ance error2. fi l ter cl otti ng3. low tem p

5、erature4. access probl em s5. coagul ati on probl em s6. hypotensi on7. i nfecti on/sepsi s8. ai r em bol i sm9. di sconnecti on6 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun間斷治療1. 低血壓2. 心律失常3. 溶血4. 肌肉疼痛痙攣5. 空氣栓塞6. 平衡失調(diào)綜合癥7. 肺水腫8. 高鉀血癥9. 高血壓連續(xù)治療1. 液體平衡失調(diào)2. 盧器堵塞3. 低溫4. 血管通路問題5. 凝血問題6. 高血壓7. 感染/毒血癥8. 空

6、氣栓塞9. 治療中斷（分離）7 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)肝素化程度低病人容易移動(dòng)小分子清除率高缺點(diǎn)缺點(diǎn)平衡失調(diào)綜合癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體及毒素蓄積優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)清除緩慢而連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)排除液體和毒素缺點(diǎn)缺點(diǎn)連續(xù)肝素化病人不宜移動(dòng)小分子清除率低工資連續(xù)治療間斷治療8 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunh2o水溶性分子 * diffution-彌散 convection-對(duì)流濾出液mmhgmmhg血液血液血液透析液血液dmmhg血液mmhg透析液血液d低流量濾器高流量濾器高流

7、量濾器9 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun0408012010102103104105尿素肌酐vit. b122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道爾頓）hfhdhdf腎臟10 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜av肝素超濾 液高流量11 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunav肝素超濾 液置換液高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 技術(shù)不復(fù)雜缺點(diǎn)缺點(diǎn) 濾出依賴于血流

8、量（效果差） 動(dòng)脈通路（出血，凝血塊形成）12 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低） 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 清除小分子物質(zhì)效果好av透析液超濾液透析 液低流量13 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunav置換液肝素透析液超濾液透析 液優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 有效清除大、小分子高流量缺缺點(diǎn)點(diǎn) 清楚效果依賴于血流量（效果低） 反超 大分子的清除差 機(jī)器復(fù)雜 液體平衡混亂 動(dòng)脈通路（出血，血塊形成）14 /25.

9、09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunpa肝素缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 濾過效果好vvpv超濾 液bldsad高流量15 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 濾出效果好透析液超濾液透析 液bldsad加熱器低流量16 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa超濾 液bldsad置換 液加熱器高流

10、量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂17 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa透析液超濾液透析 液bldsad加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴 液體平衡混亂18 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun置換 液加熱器肝素vvpvpa透析液超濾液透析 液bldsad高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 濾出效果好缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜

11、 昂貴 液體平衡混亂19 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴透析液超濾液透析 液bldsad加熱器低流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 小分子清除好 超濾準(zhǔn)確20 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa超濾 液置換 液bldsad加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大分子清除好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴21 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa透析液超

12、濾液透析 液bldsad加熱器高流量缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確22 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun肝素vvpvpa置換 液透析牙超濾液透析 液bldsad加熱器高流量優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 非動(dòng)脈通路 足夠的血流量 大、小分子清除均好 超濾準(zhǔn)確缺點(diǎn)缺點(diǎn) 機(jī)器復(fù)雜 昂貴23 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunna+mmol/lk+mmol/lca2+mmol/lmg2+mmol/lcl-mmol/llactatemmol/lglucoseg/

13、losmol.mmol/l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312nana+ +m m ol /lm m ol /lk k+ +m m ol /lm m ol /lcaca2+2+m m ol /lm m ol /lm gm g2+2+m m ol /lm m ol /lclcl- -m m ol /lm m ol /lbi carbon.bi carbon.m m ol /lm m ol /lgl ucosegl ucoseg/lg/losm ol .osm ol .m m ol /lm m ol /l1400-41. 50. 51

14、09-113351. 0290-30024 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunelytesna+-bicarbonate25 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun置換液加熱器肝素vvpvpa超濾 液bldsad前稀釋法前稀釋法 清除率 置換液用量 濾器堵塞 昂貴后稀釋法后稀釋法 清除率 置換液用量26 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunfi l tersubsti tuti onsub. /di a. fl owbl ood fl owscu

15、fhi gh-fl ux-100-150 m l /m i ncvvhhi gh-fl uxlac. /bi c.sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i ncvvhdlow-fl uxlac. /bi c. as di al ysatedi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i ncvvhdfhi gh-fl uxlac. /bi c.both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nhfhi gh-fl uxlac. /bi c.sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nhd

16、low-fl uxlac. /bi c. as di al ysatedi a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nhdfhi gh-fl uxlac. /bi c.sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nhpw hol e bl oodadsorber-100-150 m l /m i npexpl asm a fi l teral bum i n sol . , ffp,pl asm a expander30% of bf60-150 m l /m i npappl asm a adsor ber-60-150 m l /m

17、i n27 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braunbl eedi ng ri ski ni ti ali u/kgconti nuousi u/kg/hpttsec.actsec.no ri sk5010-2060250sm al l ri sk15-255-1045160-180hi gh ri sk102. 5-53012028 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun評(píng)語肝素標(biāo)準(zhǔn)方法，用 ptt/act控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白最小量肝素有出血傾向用低劑量肝素，用 ptt/act控制，

18、血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白間斷肝素按小時(shí)應(yīng)用，用 ptt/act控制，血小板減少的危險(xiǎn)，解毒魚精蛋白局部肝素濾器前用肝素減少出血危險(xiǎn)，魚精蛋白副作用無肝素對(duì)有出血傾向者，用 20000 iu 肝素溶于 2 l 預(yù)沖液中循環(huán) 30 ,進(jìn)行無肝素治療低分子量肝素對(duì)有出血傾向者，用 anti f xa控制danaparoidheparin-like, 對(duì)有出血傾向者，用 anti f xa控制hirudin（水蛭素）肝素禁忌癥者，無經(jīng)驗(yàn), 半衰期延長到場天citrate(枸櫞酸)枸櫞酸三鈉濾器前，cacl2濾器后, 低鈣血癥, 堿中毒, 需用彌散系統(tǒng)(cvvhd)prostacyclin（體外循環(huán)停止后）經(jīng)常應(yīng)用肝素,血小板聚集抑制劑, 低nafamostate mesilate對(duì)有出血傾向者，無經(jīng)驗(yàn), 絲氨酸蛋白抑制劑 (凝血酶抑制)predilution（前稀釋）不允許抗凝者, 對(duì)中分子的清除低intermittent rinsing（間斷沖洗）不允許抗凝者, 每半小時(shí)一次 100-200 ml nacl29 /25.09.00 / dr. michele suscamedtechb|braun連續(xù)監(jiān)測ecg（心電圖）tc（體溫）觀察病人觀察體外循環(huán)系統(tǒng)每小時(shí)監(jiān)測cvp（中心靜脈壓）rr（心律）fuid balance（液體平衡