第二站-2011公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床基本技能

1、 1.傳染病傳染病 鼠疫、霍亂、艾滋病、病毒性肝 炎、肺結(jié)核、麻疹、腎綜合征出血熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、流行性感冒等。 2.慢性病慢性病 高血壓、糖尿病、腦卒中等。 3.中毒中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、亞硝酸鹽中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。 一、病史采集 二、體格檢查 三、輔助檢查結(jié)果判讀 四、病例分析與初步診斷 五、現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)一、一般檢查 測(cè)量血壓測(cè)量血壓1.被檢查者取坐位或仰臥位,血壓計(jì)置于心臟同一水平。2.通常測(cè)被檢查者的右上肢。將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂,袖帶下緣在肘窩以上3cm ,袖帶中央位于肱動(dòng)脈表面。3.捫及被檢查者肱動(dòng)脈搏動(dòng)后,將聽診器胸

2、件置于搏動(dòng)上（不能塞在袖帶下）,準(zhǔn)備聽診。4.測(cè)量過程流暢,袖帶放氣不能太快,一般以水銀柱每次往下跳動(dòng)2-3mmHg的速度放氣,均勻而流暢。當(dāng)聽到第一聲肱動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)為收縮壓,最后一聲肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)為舒張壓。5.測(cè)量血壓注意事項(xiàng) 成人血壓正常值多少? 收縮壓低于140mmHg ,舒張壓低于90mmHg ; 向袖帶充氣,水銀柱升到多少為正確? 聽到肱動(dòng)脈搏動(dòng)后再升高20-30mmHg 血壓高的標(biāo)準(zhǔn) 至少三次非同日測(cè)量血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg 脈搏 身高 體重 皮褶厚度 腰圍 脈搏脈搏是指動(dòng)脈的搏動(dòng),檢查時(shí)必須選擇淺表動(dòng)脈,如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。一般都檢查橈動(dòng)脈,診脈時(shí)

3、患者取坐位或臥位,以檢查者的示指、中指和無名指并攏,指腹按壓患者前臂橈側(cè)近腕處橈動(dòng)脈進(jìn)行觸診。檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏與呼吸的關(guān)系等。正常成人安靜狀態(tài)下脈搏為60100次/分鐘。 身高身高的測(cè)量方法:被測(cè)量者赤腳,“立正”姿勢(shì)站在身高計(jì)的底板上,上肢自然下垂,足跟并攏,足尖分開約成60度角,腳跟、骶骨部及兩肩胛骨緊靠身高計(jì)的立柱。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):身高計(jì)應(yīng)該選擇平坦靠墻的地方放置,立柱的刻度尺應(yīng)面向光源;使用前應(yīng)校對(duì)0點(diǎn),誤差不得大于0.1CM;嚴(yán)格掌握“三點(diǎn)靠立柱”、“兩點(diǎn)呈水平”的測(cè)量要求;水平壓板與頭部接觸時(shí),松緊要適度,頭發(fā)蓬松者要壓實(shí);每次測(cè)量身高最好連續(xù)測(cè)

4、兩次,間隔三十秒。兩次測(cè)量的結(jié)果應(yīng)大致相同。 體重體重的測(cè)量方法:測(cè)量前應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)砝碼檢驗(yàn)和校對(duì)電子體重計(jì)的準(zhǔn)確度和靈敏度,準(zhǔn)確度誤差不超過0.1%,即每百千克誤差小于0.1千克。測(cè)量時(shí)電子體重計(jì)應(yīng)放在平坦地面上,調(diào)整0點(diǎn)至刻度尺水平位。測(cè)試人員讀數(shù)以千克為單位精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):被測(cè)量者不得進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)和體力勞動(dòng);赤腳雙足平穩(wěn)的站在秤臺(tái)中央,肢體放松,雙上肢自然下垂;每次讀數(shù)前都應(yīng)校對(duì)砝碼重量避免差錯(cuò)。 皮褶厚度皮褶厚度的測(cè)量部位:WHO推薦選用肩胛下角部、肱三頭肌部和臍旁三個(gè)測(cè)量點(diǎn)。 測(cè)量方法測(cè)量方法:測(cè)量常用器材為皮褶厚度儀,測(cè)量時(shí),檢查者右手持測(cè)量儀,左手拇指、

5、示指指距3CM,以指腹捏起測(cè)量部位的皮膚及皮下組織,輕輕捻動(dòng)皮褶,使之與肌肉分離,將測(cè)量儀兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶,待測(cè)量儀指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。測(cè)量皮褶厚度時(shí),讀數(shù)允許誤差應(yīng)小于0.1CM。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):測(cè)量前以取得被檢查者的配合;測(cè)量時(shí)要注意精確測(cè)量;測(cè)試前檢查皮褶鉗的質(zhì)量;測(cè)量應(yīng)男女分室進(jìn)行或有屏風(fēng)、幕布分隔。 腰圍的測(cè)量方法腰圍的測(cè)量方法:被測(cè)量者取垂直站立姿勢(shì),雙足自然分開30CM左右,使得體重均勻分布;檢查者用一個(gè)沒有彈性、最小刻度為1MM的軟尺,在腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn),沿水平方向圍繞腹部一周,緊貼而不壓迫皮膚進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量值精確到1MM。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):測(cè)

6、量前要取得被測(cè)量者的配合;要選擇沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺;測(cè)量時(shí)要平靜呼吸不要做腹式呼吸;在呼氣末進(jìn)行測(cè)量;測(cè)量時(shí)男女性應(yīng)分室進(jìn)行測(cè)量。甲狀腺檢查方法甲狀腺檢查方法 從后方觸診甲狀腺 從前面觸診甲狀腺甲狀腺檢查的內(nèi)容及注意事項(xiàng)甲狀腺檢查的內(nèi)容及注意事項(xiàng) 甲狀腺觸診的內(nèi)容 甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地,有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫 甲狀腺腫大如何分度 度看不見腫大,能觸及到腫大; 度可見腫大,觸及在胸鎖乳突肌內(nèi); 度超過胸鎖乳突肌。淺表淋巴結(jié)檢查方法及內(nèi)容淺表淋巴結(jié)檢查方法及內(nèi)容:主要為視診和觸診,重點(diǎn)檢查淋巴結(jié)有無腫大、硬度、壓痛、活動(dòng)度、表面是否光滑、有無紅腫、有無粘連、是否有瘢痕、潰瘍和瘺管等

7、。觸診時(shí)以示指、中指、無名指并攏,將指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診,滑動(dòng)方向應(yīng)多個(gè)方向垂直進(jìn)行或轉(zhuǎn)動(dòng)式觸診。這種滑動(dòng)檢查有利于淋巴結(jié)與肌肉、血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。檢查順序檢查順序:應(yīng)在身體各部位體格檢查中進(jìn)行應(yīng)在身體各部位體格檢查中進(jìn)行,頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上淋巴結(jié);上肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)?腋窩淋巴結(jié)（順序?yàn)橐讣馊?、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑車上淋巴結(jié);下肢淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)?腹股溝、腘窩淋巴結(jié)。（一）胸部視診1.胸部體表標(biāo)志: 主要自然陷窩腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩 主要骨骼標(biāo)志胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋間隙、劍突、

8、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突 主要垂直線標(biāo)志前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線2.胸廓、胸壁: 胸廓形態(tài):A.正常胸廓 B.異常胸廓 a.扁平胸 b.桶狀胸 c.脊柱畸形 胸壁: 皮膚顏色、有無出血點(diǎn)、黃疸、蜘蛛 痣等,肋間隙是否飽滿。3.兩側(cè)乳房是否對(duì)稱4.呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部視診注意事項(xiàng) 鎖骨上窩相當(dāng)于肺臟的什么位置? 兩肺肺尖上部 胸骨角兩側(cè)與第幾肋軟骨相連? 第二肋 舉例說明兩種胸廓形狀? 扁平胸、桶狀胸 正常人的呼吸頻率是多少? 1624次/分1.胸部（廓）

9、擴(kuò)張度檢查2.語音震顫檢查3.胸膜摩擦感檢查4.注意事項(xiàng) 正常情況下能否觸及胸膜摩擦感? 不能 胸廓擴(kuò)張檢查為什么在胸廓下部操作? 該處呼吸運(yùn)動(dòng)度最大 胸部哪些位置的語音震顫較強(qiáng)? 前胸上部,右上強(qiáng)于左上 胸部摩擦感在哪些部位明顯? 胸廓兩側(cè)腋下部1.叩診的方法與順序（主要以間接叩診為主）2.肺界和肺底移動(dòng)度檢查方法 肺尖部肺尖部 叩診方法:自斜方肌前緣中央開始,逐漸扣向外側(cè)和內(nèi)側(cè),直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌,外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度,正常為56CM。 肺前界肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置,左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對(duì)濁音界。肺下界肺下界 正常人

10、平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第 6肋間隙,腋中線在第8肋間隙,肩胛線在第10肋間隙。肺下界移動(dòng)度肺下界移動(dòng)度 相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界,然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣,同時(shí)向下扣肺下界,做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣,并且屏住,再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處,也可叩鎖骨中線或腋中線處。3.胸部叩診內(nèi)容以及叩診時(shí)要注意的事項(xiàng): 正常人肺底移動(dòng)度是多少? 6-8cm在間接叩診時(shí),叩擊后右手中指為什么要立即抬起? 不立即抬起,會(huì)影響叩擊音響的振幅和頻率正常肺臟叩診音是什么? 清音胸部不同部位的叩

11、診音有哪些? 肺部清音 肝、心臟相對(duì)濁音區(qū)濁音肺氣腫、大量胸腔積液時(shí)叩診音有哪些? 肺氣腫過清音 大量胸腔積液實(shí)音 1.聽診檢查方法和順序2.肺部聽診內(nèi)容 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音3.胸部聽診注意事項(xiàng) 胸膜摩擦音檢查哪個(gè)部位最明顯? 胸廓兩側(cè)腋下部（腋中線） 聽到干啰音提示支氣管存在哪些病變? 支氣管狹窄,支氣管部分阻塞 正常情況下,胸部哪些部位可聽到支氣管肺泡呼 吸音? 胸骨兩側(cè)第1、2肋間,肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平,右肺尖部 胸部聽診應(yīng)注意什么? 左右、上下對(duì)稱1.心臟視診的檢查方法2.心臟視診的主要內(nèi)容 心前區(qū)隆起與凹陷 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng)3.注意事項(xiàng) 正常心尖搏

12、動(dòng)的位置和范圍? 左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.51cm處,范圍22.5cm; 在哪些病理情況下,可見到心前區(qū)異常搏動(dòng)? 升主動(dòng)脈擴(kuò)張,主動(dòng)脈瘤,肺動(dòng)脈擴(kuò)張; 在病理情況下,心尖搏動(dòng)有哪些變化? 有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律、頻率的變化 1.心臟觸診方法2.心臟觸診內(nèi)容 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)搏動(dòng) 心前區(qū)震顫（貓喘） 心包摩擦感3.注意事項(xiàng) 心尖搏動(dòng)觸診檢查能了解到哪些內(nèi)容? 心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率、強(qiáng)度、震顫 心包摩擦感常出現(xiàn)在哪些部位? 胸骨左緣第4肋間 描述心前區(qū)震顫的感覺 感到細(xì)而快的振動(dòng)感 1.叩診方法2.心界叩診順序和部位3.注意事項(xiàng) 心臟叩診目的是什么? 確定心臟的大小、形狀、位置 正常右

13、側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對(duì)濁音界? 右側(cè)第2肋間2-3cm,左側(cè)第3肋間3.5-4.5cm。 正常第4肋間的心臟相對(duì)濁音界? 右側(cè)2-3cm,左側(cè)5-6cm。1.心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜聽診順序3.聽診內(nèi)容4.注意事項(xiàng) 為什么要在各聽診區(qū)聽診? 正常心率每分鐘為多少次（正常范圍）? 60-100次/分 心音響度的改變受哪些生理因素的影響? 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。腹部視診腹部視診1.體表標(biāo)志2.腹部分區(qū)3.視診主要內(nèi)容4.注意事項(xiàng) 腹部局部膨隆常見哪些疾病? 劃分腹部體表標(biāo)志有什么作用? 為什么視診檢查要求在自然光線下進(jìn)行 1.觸診檢查方法2.肝臟觸診及測(cè)量方法3.脾臟觸診及測(cè)量方法; 脾腫

14、大的測(cè)量(略)4.壓痛及反跳痛5.腹部包塊10.肝臟觸診內(nèi)容及注意事項(xiàng) 肝臟觸診內(nèi)容 肝臟大小、質(zhì)地表面和邊緣狀況,壓痛、搏動(dòng)等。 Murphy征陽性提示哪些疾病? 膽囊炎癥 脾臟觸診的部位? 沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸。 沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸。 反跳痛提示什么? 腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹腔壁層。 1.（采用間接叩診法）腹部叩診手法和叩診音 2.肝濁音界叩診檢查法 3. 移動(dòng)性濁音叩診6.腹部叩診幾個(gè)問題 正常人肝上界所在位置? 右鎖骨中線在第5肋間,右肋中線在第7肋間,右肩胛線第10肋間 膀胱叩診部位? 由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合 檢查脊肋角叩擊痛的叩擊力量是多大? 輕到

15、中等度力量1.腸鳴音正常、亢進(jìn)、減弱、消失2.血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性）3.腹部聽診內(nèi)容及注意事項(xiàng) 靜脈性雜音聽診特點(diǎn) 動(dòng)脈性雜音聽診特點(diǎn) 聽診內(nèi)容有哪些? 檢查腸鳴音時(shí)應(yīng)注意什么? 應(yīng)在觸診和叩診前進(jìn)行,有無亢進(jìn)和消失 （一）神經(jīng)反射檢查 1.深反射（跟腱反射、膝腱反射 ） 2.淺反射（腹壁反射）（二）肌力:（三）巴氏征:（四）腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征）正常胸部正位片: 雙肺野清晰,肺紋理如常,肺門形態(tài)良好,兩側(cè)肋膈角清銳,雙膈光整,心影如常。鑒別診斷A.肺結(jié)核:（主要肺結(jié)核空洞及肺結(jié)核球）肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺癌內(nèi)的空洞的X線鑒別 a.肺結(jié)核空洞:在均質(zhì)片狀陰影內(nèi)所見的透光區(qū),透

16、光區(qū)內(nèi)壁光整,可有少量液平。 b.肺膿腫（瘍）:厚壁空洞內(nèi)壁光整,常有中等液平,外緣清晰,無毛刺。 c.肺癌內(nèi)的空洞:厚壁空洞,內(nèi)壁凹凸不平,可有少量液平,外緣模糊有毛刺。B、肺結(jié)核球、肺癌（周圍型）相鑒別 X線表現(xiàn)特點(diǎn):邊界清,無毛刺,均質(zhì), 內(nèi)可見鈣化灶,周圍可見衛(wèi)星灶肺占位病變 指的是腫瘤,又可分為良性和惡性。良性肺腫瘤少見。而常見的是肺癌。 a.中央型肺癌:輪廓模糊的結(jié)節(jié)或球形病灶,邊緣一般不規(guī)則,毛糙等。 b.周圍型肺癌:均質(zhì)邊緣較清晰,?？梢娒?、分葉,無衛(wèi)星灶。 c.細(xì)支氣管肺泡癌:結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為單個(gè)的圓形陰影;彌漫型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的大小不等的結(jié)節(jié),邊緣清楚,密度較高;病變進(jìn)一

17、步發(fā)展可融合成斑片狀影或大片肺炎樣改變。融合病灶呈腫塊狀,甚至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變,融合病灶內(nèi)可見“支氣管充氣征”。肺部感染:肺部感染肺部感染小葉性肺炎（又稱支氣管肺炎）小葉性肺炎（又稱支氣管肺炎）大葉性肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎 注意骨的密度、骨小梁、骨皮質(zhì)A骨肉瘤:出現(xiàn)骨膜反應(yīng),骨瘤的部位骨膜增厚,增厚的骨膜與骨之間形成一個(gè)三角,稱為骨肉瘤三角。B骨折時(shí)骨小梁連續(xù)性不存在,分開距離較開;骨裂時(shí)骨小梁連續(xù)性也不存在,分開距離較小。C嵌插性骨折:骨折斷端面相互交叉在一起,多見椎體壓縮性骨折和股骨頭的嵌插性骨折。D骨折斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn)。 血、尿、便常規(guī),痰結(jié)核

18、菌檢查,血糖,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清AST）,總膽固醇、甘油三酯、血清總膽紅素、總蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG ,IgA ,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8,病毒性肝炎血清標(biāo)志物,血清學(xué)檢查（鼠疫、流行性出血熱、麻疹）,腦脊液常規(guī)檢查、病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等。 根據(jù)病史、流行病學(xué)資料、體檢和輔助檢查結(jié)果作出初步診斷,并給出診斷依據(jù)。1.操作方法將患者安置在平硬的地面上或在背后墊上一塊硬板,去枕平臥,盡量減少搬動(dòng)。清除口腔異物,假牙等。將一手掌小魚際置于患者前額,下壓使其頭部后仰,另一手的示指和中指置于下頜骨下方,將頦部向前抬起,幫助頭部后仰,氣道開放。放于前額之手的拇指和示指,捏住患者的鼻翼下端,深吸一口氣后,張開口貼緊患者的嘴,把患者的口部完全包住,深而快地向患者口內(nèi)用力吹氣,直至患者胸廓向上抬起為止。一次吹氣完畢后,立即與患者口部脫離,輕輕抬起頭部面向患者胸部,吸入新鮮空氣,以便作下一次人工呼