已建成項(xiàng)目竣工驗(yàn)收表

1、no.wx-005/rev.1食品生產(chǎn)加工企業(yè)已建成項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請表許可項(xiàng)目類別： 單位名稱（蓋章）單位地址：深圳市區(qū) 街道生產(chǎn)地址：深圳市區(qū) 街道郵政編碼：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：座機(jī) 手機(jī)傳 真： 電子郵件：申請日期： 深圳市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局填寫說明1請?jiān)谔顚懬耙欢ㄕJ(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。3用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。4單位名稱應(yīng)與工商行政管理部門核準(zhǔn)名稱或營業(yè)執(zhí)照名稱或組織機(jī)構(gòu)代碼證名稱相一致。5單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)指: 國有、集體、私營、股份制、三資、個體。6工程項(xiàng)目類別填：新建、改建、擴(kuò)建。7申請書

2、封面須加蓋單位公章，單位公章應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證名稱相一致。8 生產(chǎn)能力指：本單位年度最大生產(chǎn)量，單位為：噸 / 年、升 / 年、桶 / 年等。9單位總?cè)藬?shù)指：正常生產(chǎn)經(jīng)營時單位員工總數(shù)。10 所附資料統(tǒng)一使用 a4 紙打印裝訂 （外單位提供的資料除外，a4： 21 厘米 x 29.7 厘米）。11 許可項(xiàng)目的類別、 品種的填寫請按照 “許可項(xiàng)目類別及品種”表中規(guī)定填寫。12 本表一式一份。單位基本情況單位名稱項(xiàng)目名稱法定代表人 或業(yè)主單位 負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì) 性質(zhì)單位總?cè)藬?shù)大專以上學(xué)歷人數(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人座機(jī)：手機(jī)：工程項(xiàng)目類別生產(chǎn)能力占地面積2 m建筑面積2 m工程起止時間投資金額萬元工程設(shè)計(jì)單

3、位申請?jiān)S可項(xiàng)目類別品種中 報(bào) 材 料1 .營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)名稱核準(zhǔn)通知書或者事業(yè)單位法人證書之一（頁）2 .單位法定代表人或業(yè)主的身份證明（原件 1份）（頁）3 .申請單位經(jīng)辦人授權(quán)委托書（原件 1份）和經(jīng)辦人身份證（頁）（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）4 .生產(chǎn)經(jīng)營場地的合法使用證明（生產(chǎn)經(jīng)營場地為租賃的，提交經(jīng)（頁）房屋租賃部門登記或者備案的租賃合同；場地為自有的，提交房 屋產(chǎn)權(quán)證明）（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）5 .經(jīng)國家資質(zhì)認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)用水的衛(wèi)生檢驗(yàn)合格報(bào)告（頁）6 .產(chǎn)品配方及劑型（包括原料、添加劑及強(qiáng)化劑，單位為 g/kg）（頁）（原件1份）7 .生產(chǎn)工藝（包括流程圖和說明）（原件 1份

4、）（頁）8 .食品生產(chǎn)經(jīng)營場所外環(huán)境總體布局圖（25米范圍內(nèi)）（頁）（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）9 .生產(chǎn)場所布局總平面圖（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）（頁）10 .設(shè)備設(shè)施（含衛(wèi)生設(shè)施）布局平面圖（頁）11 .檢驗(yàn)室平面圖（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）（頁）12 .產(chǎn)品標(biāo)簽（送審稿，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；可后補(bǔ)）（頁）13 .產(chǎn)品說明書（送審稿，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；可后補(bǔ)）（頁）14 .產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（送審稿，復(fù)印件1份，驗(yàn)原件；可后補(bǔ)）（頁）15 .生產(chǎn)場所（含墻面、地面、天花、門窗等）主要裝修材料材質(zhì)說（頁）16 .經(jīng)國家資質(zhì)認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)設(shè)備的檢驗(yàn)合格報(bào)告（報(bào)（頁）17 .經(jīng)國家資質(zhì)認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具

5、的涉水產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格報(bào)告（報(bào)（頁）告出具時間不超過最近6個月）（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）及省級以上衛(wèi)生行政部門出具的涉水產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件 （復(fù)印件1份）18 .專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)出具的食品生產(chǎn)加工企業(yè)竣工驗(yàn)收衛(wèi)生學(xué)評價報(bào)告（頁）19 .其它資料：（頁）中報(bào)單位生產(chǎn)場所周圍無污染和其它有害場所的聲明：鄭重聲明：我單位生產(chǎn)場所周圍25米范圍內(nèi)，不存在粉塵、有害氣體、放射性物 質(zhì)和其它擴(kuò)散性污染源，也不存在其它有害場所； 25米范圍外也不存在可能污染食品 的擴(kuò)散性污染源和其它有害場所。經(jīng)辦人：法定代表人：年 月日年 月日中報(bào)單位對所提供資料的真實(shí)性聲明：鄭重聲明：我單位提供的所有申報(bào)資料真實(shí)可信，愿意承擔(dān)申

6、報(bào)資料不真實(shí)導(dǎo)致 的一切法律后果。經(jīng)辦人：法定代表人：年 月日年 月日備注：許可項(xiàng)目類別及品種糧食及其制品加工、銷售食用油加工、銷售 肉及肉制品加工、銷售乳及乳制品加工、銷售蛋及蛋制品水產(chǎn)品加工、銷售罐頭食品生產(chǎn)、銷售食糖生產(chǎn)、銷售冷凍食品生產(chǎn)、銷售 飲料生產(chǎn)、銷售直接飲用水生產(chǎn)、銷售 酒類生產(chǎn)、銷售調(diào)味品生產(chǎn)、銷售豆制品加工、銷售糕點(diǎn)加工、銷售糖果蜜餞生產(chǎn)、銷售醬腌菜加工、銷售 藥食同源食品生產(chǎn)、銷售 茶葉加工、銷售果蔬類制品加工、銷售 其他食品生產(chǎn)加工、銷售米、面及其制品（米粉、面條、速凍米面制品等）植物油、動物油、調(diào)和油、氫化油等肉禽屠宰肉灌腸、醬鹵肉、燒烤肉、肉松、香（臘） 腸、火腿、

7、廣式臘肉、肉干（脯）、板鴨、 扒雞等消毒鮮乳奶粉、煉乳、酸奶、乳酪、奶油等乳制品鮮蛋、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）、干 蛋類（干蛋粉、干蛋白、干蛋黃等）、冰蛋 類（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黃等）等各種冷凍水產(chǎn)品、水產(chǎn)鹽干制品、烤魚片、 魚松等果蔬類罐頭、肉類罐頭、魚罐頭等 白砂糖、綿白糖、赤砂糖、冰糖等 冰淇淋、冰棍、食用冰塊等碳酸飲料、果汁飲料、蔬菜汁飲料、含乳 飲料、植物蛋白飲料、茶飲料、固體飲料 等瓶（罐）裝純凈水、礦泉水等蒸儲酒（白酒）、配制酒、發(fā)酵酒（啤酒、黃酒、葡萄酒、果酒等）等醬油、醬、食醋、味精、食鹽、復(fù)合調(diào)味 品、水產(chǎn)調(diào)味品等發(fā)酵性豆制品（腐乳、豆豉、霉豆腐）、 非發(fā)酵性豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹及 其他鹵制、油炸、炸鹵、熏制、干燥豆制 品）、淀粉制品（涼粉、粉皮、粉絲、粉條、淀粉等）、面筋等中式糕點(diǎn)、西式糕點(diǎn)、餅干、膨化食品等 巧克力、糖果、蜜餞、果凍、干果、堅(jiān)果