老年人肺部感染診治進展課件

1、老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展 老年人肺部感染老年人肺部感染 發(fā)病率高發(fā)病率高與人口老年化加劇有關(guān)與人口老年化加劇有關(guān) 96年年 2000年年65歲歲 11.4% 12.5%80歲歲 0.91% 2.23%老年人肺部感染老年人肺部感染 死亡率高死亡率高病原體變遷病原體變遷不合理使用抗生素不合理使用抗生素病原學檢查困難病原學檢查困難臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御機制下降呼吸道防御機制下降基礎(chǔ)病多基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇部分人口貧困加劇老年人肺部感染老年人肺部感染 危害大危害大 美國美國 20億美元億美元/年年 上海上海 8

2、5年年 3 114元元 93年年 10 000元元抗菌藥物的使用情況抗菌藥物的使用情況 使用頻率使用頻率 占藥品總費用占藥品總費用WHO 30% 15%30%國內(nèi)國內(nèi) 40%80% 25%45% 老年呼吸系統(tǒng)解剖生理學特點老年呼吸系統(tǒng)解剖生理學特點 12歲歲生長發(fā)育期生長發(fā)育期 25歲歲發(fā)育成熟發(fā)育成熟 25歲歲開始出現(xiàn)退行性改變開始出現(xiàn)退行性改變 60歲歲老化明顯老化明顯桶狀胸桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、胸骨、肋骨脫鈣、疏松，疏松， 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓胸廓彈性下降彈性下降 呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈肌退行性變膈收縮幅度下降膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降肺通

3、氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 肌胸膜腔胸膜腔胸膜腔粘連胸膜腔粘連胸腔容積可變胸腔容積可變 率下降率下降胸膜增厚胸膜增厚呼吸道呼吸道鼻粘膜變薄鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御氣道整體防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大咽腔變大喉粘膜變薄喉粘膜變薄喉上皮角化喉上皮角化甲狀軟骨骨化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降發(fā)音洪亮程度下降氣管、支氣管氣管、支氣管各層組織退變、各層組織退變、萎縮彈性下降萎縮彈性下降氣管、支氣管腔氣管、支氣管腔略擴大略擴大杯狀細胞數(shù)增多杯狀細胞數(shù)增多分泌亢進分泌亢進粘液儲留粘液儲

4、留管腔變窄管腔變窄氣流阻力增加氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細支氣管和肺泡管擴大呼吸性細支氣管和肺泡管擴大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴大、殘氣量增多、肺氣腫肺泡腔擴大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺生生 理理 學學 特特 點點結(jié)構(gòu)上的老化必然導致肺功能的降低結(jié)構(gòu)上的老化必然導致肺功能的降低 且且 隨隨 年年 齡齡 加加 速速20 歲- 100%60 歲

5、- 75%80 歲-60% 用用 力力 呼呼 氣氣 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 氣氣 流流 速速 減減 慢慢 氣氣 道道 阻阻 力力 升升 高高 閉閉 合合 氣氣 量量 增增 高高通通 氣氣 功功 能能 減減 退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 壓壓 隨隨 年年 齡齡 而而 改改 變變 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 積積 減少減少 肺肺 通通 氣氣 與與 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q) 失失 調(diào)調(diào) 肺肺 換換 氣氣 功功 能能 下下 降降老年肺炎臨床特點老年肺炎臨床特點 臨床表現(xiàn)常不典型臨床表現(xiàn)常不典型： 常缺乏發(fā)熱、胸

6、痛、咳嗽、咯痰等。常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲往往表現(xiàn)為，意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。大小便失禁。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動過速等 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤，因此容易漏診、誤診、誤治。診、誤治。輔助檢查輔助檢查 外周血白細胞外周血白細胞：1/3老年肺炎病人計數(shù)無明老年肺炎病人計數(shù)無明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞內(nèi)顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細胞

7、內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部胸部X線線：缺乏診斷的特異性。：缺乏診斷的特異性。 痰液檢查痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法輔助診斷方法。病原學檢查困難病原學檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物有眾多的微生物-“正常菌群正常菌群” 包括包括21屬、屬、200種以上，部分細菌濃度甚高種以上，部分細菌濃度甚高 唾液含菌量約為唾液含菌量約為108109/ml 老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加明顯增加 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長正常菌

8、群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查輔助檢查 痰菌檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞25/低倍鏡低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果則痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。可信度較高。 其它其它 可采用血清學或可采用血清學或PCR方法檢測軍團方法檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。輔助檢查輔助檢查 對重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病對重癥病例、疑難或抗感染

9、治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，應積極采用例以及免疫抑制宿主肺部感染，應積極采用可避免口咽部定植污染的可避免口咽部定植污染的下呼吸道標本直接下呼吸道標本直接采樣技術(shù)：采樣技術(shù)： 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、 經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、染標本毛刷采樣、 經(jīng)纖維支氣管鏡防污染經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等等老年肺炎的臨床特點老年肺炎的臨床特點 常常 見見 mental status changes failure to thrive higher mortality rates s

10、evere sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc 少少 見見 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment診診 斷斷 根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部合胸部X X線改變，診斷肺炎一般不線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定難，困難的問題是病原菌的確定鑒別診斷鑒別診斷 肺結(jié)核肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨

11、床上表現(xiàn)為高熱、尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可通影密度高，且不均勻，抗炎治療無效?？赏ㄟ^過PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。以明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷 肺癌肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。為一般肺炎。 這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺這類肺

12、炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。段或肺葉反復發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。 胸部胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應的葉支氣管阻塞，并可發(fā)現(xiàn)相應的葉支氣管阻塞，并可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。 痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽性。現(xiàn)新生物，活檢陽性。鑒別診斷鑒別診斷 當兩肺滿布濕性羅音時，需與當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰左心衰相鑒別。相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應心臟疾病史，老年發(fā)生左心衰者一般有相應心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療

13、有效；往往經(jīng)利尿治療有效； 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應與肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時，應與精神精神病、腦血管病病、腦血管病相鑒別；相鑒別； 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應與有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應與肺栓塞肺栓塞鑒別。鑒別。治治 療療 呼吸治療（吸氧和機械通氣）呼吸治療（吸氧和機械通氣） 抗菌治療抗菌治療 痰液引流痰液引流 免疫治療免疫治療 支持治療支持治療 抗菌藥物的分類抗菌藥物的分類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽類多肽類 喹諾酮類喹諾酮類 抗真菌藥物抗真菌藥物 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類青

14、霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 頭霉素類頭霉素類 碳青霉烯類碳青霉烯類 單環(huán)類單環(huán)類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 復方制劑復方制劑 喹諾酮類藥物的分類喹諾酮類藥物的分類 代表藥物代表藥物 抗菌譜抗菌譜 應用范圍應用范圍第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 G-桿菌桿菌 尿路與腸道感染尿路與腸道感染 吡哌酸吡哌酸第二代第二代 氧氟沙星氧氟沙星 G-桿菌為主桿菌為主 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第三代第三代 帕珠沙星帕珠沙星 G-桿菌、桿菌、 G+球菌球菌 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 司帕沙星司帕沙星第四代第四代 加替沙星加替沙星 G-桿菌、桿菌、 G+球菌球菌 莫西沙星莫西沙星 厭氧菌厭氧菌 各系統(tǒng)

15、感染各系統(tǒng)感染 抗菌藥物的新的分類抗菌藥物的新的分類 特點與分類特點與分類 代表藥物代表藥物 建議投藥方法建議投藥方法時間依賴性時間依賴性 青霉素類青霉素類 縮短間隔，盡量縮短間隔，盡量 13代頭孢代頭孢 延長血藥濃度超延長血藥濃度超 氨曲南等氨曲南等 過過MIC的時間的時間濃度依賴性濃度依賴性 氨基糖苷類氨基糖苷類 提高血藥濃度提高血藥濃度 喹諾酮類喹諾酮類 適當延長投藥間適當延長投藥間 隔時間隔時間介于兩者之間介于兩者之間 碳青霉烯類碳青霉烯類 第第4代頭孢代頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可、萬古林可、萬古 老年人使用抗生素注意事項老年人使用抗生素注意事項吸收：胃酸分泌吸收：胃酸分泌部分藥

16、物生物利用部分藥物生物利用 度度分布：脂肪分布：脂肪 血漿蛋白血漿蛋白排泄：排泄：GFR、腎血流量及腎小管排泄腎血流量及腎小管排泄 臨床上關(guān)注的細菌耐藥問題臨床上關(guān)注的細菌耐藥問題 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance( 銅銅 綠綠 假假 單單 胞胞 菌、菌、 嗜麥嗜麥 芽芽 窄窄 食食 單單 胞胞 菌菌 ) 超超 廣廣 譜譜 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 ( (ESBL)ESBL) 由于三代頭孢的使用，從由于三代頭孢的使用，從 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥的的 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶亞型酰胺酶

17、亞型細細 菌菌 對對 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 藥藥 機機 制制 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 結(jié)結(jié) 合合 蛋蛋 白白( (PBPs) PBPs) 質(zhì)與質(zhì)與 量量 的的 改改 變變細細 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 變變 ESBLsESBLs的特點的特點 1 1、主要由腸桿菌科細菌（肺克和、主要由腸桿菌科細菌（肺克和 E.coliE.coli）產(chǎn)生產(chǎn)生 2 2、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢 帕肟帕肟酯酯 、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢曲松 、頭孢噻肟和、頭孢噻肟和

18、氨曲南等氨曲南等 3 3、多數(shù)可被克拉維酸、多數(shù)可被克拉維酸 (CA (CA) )抑制抑制 4 4、由質(zhì)粒介導、由質(zhì)粒介導 ，由普通的，由普通的 - -內(nèi)酰酶基因內(nèi)酰酶基因( (TEM-1TEM-1、 TEM-2 TEM-2和和 SHV-1SHV-1等等 ) )突變而來突變而來 。 5 5、臨、臨 床床 上上 對對 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 ( (青青 霉霉 素素 、 頭頭 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) ) 耐耐 藥藥 。 即即 使使 體體 外外 藥藥 敏敏 試試 驗驗 敏敏 感感 臨臨 床床 上上 也也 不不 應應 該該 使使 用用 這這 些些 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺

19、類類 抗抗 生素生素 6 6、ESBLESBL基基 因因 常常 與與 其其 他他 耐耐 藥藥 基基 因因 連連 鎖鎖 ， 常常 使使 其其 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 藥藥 性性 ， 如如 同同 時時 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 類類 和和 SMZcoSMZco等等 。 7 7、多、多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生生 素素 ，如，如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 類類 ( (亞亞 胺胺 培培 南南 ) )、 頭頭 霉霉 烯烯 類類 等等 ， 故故 ESBL ESBL 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 對對 這這 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 E

20、SBLs的特點的特點 ESBLs 的的 產(chǎn)產(chǎn) 生生 原原 因因 第第 三三 代代 頭頭 孢孢 菌菌 素素 （ 如如 頭頭 孢孢 他他 啶啶 、 頭頭 孢孢 曲曲 松松 、 頭頭 孢孢 噻噻 肟肟 ）的）的 濫濫 用用 ， 使使 得得 一一 些些 產(chǎn)產(chǎn) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 細細 菌菌 在在 選選 擇擇 性性 遺遺 傳傳 壓力壓力 下下 產(chǎn)產(chǎn) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 發(fā)發(fā) 生生 14個個 位位 點點 突變突變 而而 變變 成成 ESBLs產(chǎn)產(chǎn) 生生 基基 因因 。 對對 于于 細細 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 離鑒離鑒 定

21、定 和和 藥藥 敏敏 ， 憑憑 經(jīng)經(jīng) 驗驗 隨隨 意意 選選 擇擇 三三 代代 頭頭 孢孢 進進 行行 治治 療療 。 細細 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 徹徹 底底 治治 療療 。對。對于細于細 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 療療 后后 ， 癥狀、體癥狀、體 征征 明明 顯顯 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 的的 情情 況況 下下 ， 尚尚 需需 繼繼 續(xù)續(xù) 用用 藥藥 三三 天天 左左 右右 。 如如 停停 藥藥 過過 早早 ， 殺殺 菌菌 不不 徹徹 底底 致致 病病 菌菌 可可 復復 蘇蘇 并并 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 變變 為為 耐耐 藥藥 菌菌 。 ESBLs產(chǎn)生原

22、因產(chǎn)生原因 抗抗 感感 染染 藥藥 物物 的的 頻頻 繁繁 更更 換換 ： 一一 些些 感感 染染 患患 者者 頻頻 繁繁 在在 醫(yī)醫(yī) 院院 間間 和和 院院 內(nèi)內(nèi) 科科 室室 間間 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 ， 經(jīng)治經(jīng)治 醫(yī)醫(yī) 生生 不不 斷斷 更更 換換 ， 各各 醫(yī)醫(yī) 生生 根根 據(jù)據(jù) 自自 己己 的的 用用 藥藥 習習 慣慣 更更 換換 抗抗 生生 素素 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 不合理地使用抗不合理地使用抗 生生 素素 ： 如劑如劑 量不量不 足足或或 每每 日日 給給 藥藥 次次 數(shù)數(shù) 減減 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 處處 于亞于亞 抑抑

23、 菌菌 濃濃 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 ESBLa產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 ESBL s 產(chǎn)產(chǎn) 生菌生菌 感感 染染 的的 嚴嚴 重重 性性 1 1、該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感，體內(nèi)療效、該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感，體內(nèi)療效 卻不佳；卻不佳； 2 2、常呈多藥耐藥性，給治療帶來困難；、常呈多藥耐藥性，給治療帶來困難； 3 3、耐藥基因由質(zhì)粒介導，故可在同種或異種菌間、耐藥基因由質(zhì)粒介導，故可在同種或異種菌間通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幫ㄟ^接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘饑乐卦簝?nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴散

24、；菌，引起嚴重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴散； 4 4、產(chǎn)生、產(chǎn)生ESBLsESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。的提高和產(chǎn)酶菌的增多。ESBL s 產(chǎn)產(chǎn) 生菌生菌 感感 染染 的治療的治療首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類 泰能（亞胺培南泰能（亞胺培南+ +西司他丁西司他?。?美平（美洛培南）美平（美洛培南） 克倍寧（帕尼培南克倍寧（帕尼培南+ +倍他米隆）倍他米?。?其他其他 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復方制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復方制劑 頭霉烯類、頭霉烯類、 氨基糖苷類氨基糖苷類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 不

25、均一耐藥性不均一耐藥性 廣譜耐藥性廣譜耐藥性 生長特殊性生長特殊性MRSA的治療的治療 MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素有多重耐藥 糖肽類是目前臨床上唯一治療糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有的有效抗生素效抗生素MRSA的預防的預防 合理使用抗生素合理使用抗生素 早期檢出帶菌者早期檢出帶菌者 加強消毒制度加強消毒制度醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制及其防治及其防治醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機制 感染來源和類型感染來源和類型 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染 原發(fā)性

26、內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染外源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 由潛在性病原微生物（由潛在性病原微生物（PPMs）所致：所致： 這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等； 有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌。繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 大多數(shù)由大多數(shù)由G-桿菌引起

27、，系住院期間繼發(fā)性定桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務人員的手傳播而來；或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務人員的手傳播而來； 盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道導致發(fā)病定植并增殖，然后吸入下呼道導致發(fā)病外源性感染外源性感染 接觸傳播：最常見接觸傳播：最常見 分直接和間接分直接和間接 空氣傳播空氣傳播 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動物傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動物傳播病原體定植和誤吸病原體定植和誤吸 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物分泌物

28、誤吸誤吸進入下呼吸道和肺泡是進入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)發(fā)病相關(guān)危險因素發(fā)病相關(guān)危險因素 宿主相關(guān)因素宿主相關(guān)因素：年齡：年齡60歲歲 慢性肺部疾慢性肺部疾病病 免疫功能受損免疫功能受損 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 意識障礙意識障礙 先前感染先前感染 休克休克 神經(jīng)肌肉疾病等神經(jīng)肌肉疾病等 醫(yī)療相關(guān)因素醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染：交叉感染 空氣和供水系空氣和供水系統(tǒng)污染統(tǒng)污染 住住ICU 長期住院長期住院 先期抗生素治先期抗生素治療療 手術(shù)手術(shù) 抗酸及抗酸及H2阻滯劑阻滯劑 氣管插管和氣管插管和再插管再插管 鼻胃管鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 平臥位等平臥位等

29、預防和控制技術(shù)預防和控制技術(shù) 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入植與吸入 改進營養(yǎng)支持治療方法改進營養(yǎng)支持治療方法 半臥位半臥位 小號胃管少量持續(xù)小號胃管少量持續(xù) 導管直接插入空腸導管直接插入空腸 控制胃內(nèi)容物反流控制胃內(nèi)容物反流 硫糖鋁防治消化性潰瘍硫糖鋁防治消化性潰瘍 聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流 選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染 減少和消除氣管導管表面生物被膜減少和消除氣管導管表面生物被膜 合理應用抗生素合理應用抗生素切斷（外源性）傳播途徑切斷（外源性）傳播途徑 洗手洗手 公用器械的消毒滅菌公用器械的消毒滅菌 患者和病原攜帶者的隔離患者和病原

30、攜帶者的隔離 保護性隔離保護性隔離臨臨床床重重癥癥感感染染的的抗抗生生素素使使用用策策略略 -重重錘錘猛猛擊擊 重癥重癥社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性肺炎（肺炎（CAPCAP）和醫(yī)院和醫(yī)院內(nèi)感染的肺炎（內(nèi)感染的肺炎（HAPHAP）的經(jīng)驗性初治抗菌的經(jīng)驗性初治抗菌方案如不恰當方案如不恰當, ,隨后再改變初治方案的確隨后再改變初治方案的確會增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變會增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當?shù)某踔畏桨?，其死亡風險仍比更不恰當?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L險仍比選用正確初治方案有所增加。選用正確初治方案有所增加。 椐此建議聯(lián)合應用抗生素以廣泛覆蓋椐此建議聯(lián)合應用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌可能的致

31、病菌細菌耐藥性的發(fā)生機制細菌耐藥性的發(fā)生機制細菌細胞壁通透性下降細菌細胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶繞過抗生素的旁路機制繞過抗生素的旁路機制臨床上重要的耐藥菌臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PBPPBPS S的修飾）的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)金黃色葡萄球菌（產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲 氧西林酶，氧西林酶， PBPPBPS S的修飾）的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn) - -內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶和超廣譜胺酶和超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）重癥細菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性

32、重癥肺部感染最常見的致病菌重癥肺部感染最常見的致病菌CAPCAP肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎軍團菌HAPHAP腸道革蘭氏陰性桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬不動桿菌屬 重癥醫(yī)院獲得性肺炎的界定標準重癥醫(yī)院獲得性肺炎的界定標準 住入住入ICU 呼吸衰竭呼吸衰竭 病變迅速進展，病變迅速進展，X線可見累及多個肺線可見累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞 有嚴重膿毒血癥

33、的證據(jù)有嚴重膿毒血癥的證據(jù)SHAP最初的經(jīng)驗性抗菌治療最初的經(jīng)驗性抗菌治療 不足夠或不合理：病死率顯著高于不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組治療足夠組 最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預后亦無改善菌治療，其預后亦無改善最初經(jīng)驗性治療不足主要未能覆蓋最初經(jīng)驗性治療不足主要未能覆蓋 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動桿菌不動桿菌 MRSA 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等桿菌等 在在獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應早期早期給給予予廣譜廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌所有最可能的致病菌 碳青酶烯

34、類碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的或具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案類作為推薦方案是否需要針對是否需要針對MRSA的治療？的治療？ 下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分球菌與培養(yǎng)分離到離到MRSA之間高度一致之間高度一致 主張若涂片發(fā)現(xiàn)主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗性治球菌，最初經(jīng)驗性治療即應當聯(lián)合萬古霉素或替考拉寧療即應當聯(lián)合萬古霉素或替考拉寧Kollef提出，重度醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎提出，重度醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的最初經(jīng)驗性抗菌治療的原則應當?shù)淖畛踅?jīng)驗性抗菌治療的原則應當是是“猛擊猛擊”。這種超廣譜治療方案。這種

35、超廣譜治療方案在一旦獲得細菌學診斷后應立即改在一旦獲得細菌學診斷后應立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療的抗生素治療。 超廣譜抗生素的超廣譜抗生素的“猛擊猛擊”治療與避治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的或濫用是不矛盾的 最初的超廣譜抗生素治療在最初的超廣譜抗生素治療在2472小小時后即有可能改用窄譜治療時后即有可能改用窄譜治療難治性細菌性呼吸道感染難治性細菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI） 指針對細菌性呼吸道感染雖然使用了指

36、針對細菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達到治療效果適宜的抗菌藥物仍不能達到治療效果 高齡者高齡者IBRI的難治性還包括：的難治性還包括： 易感染性易感染性 遷延性遷延性高齡者高齡者IBRI的原因的原因 宿主的機體狀態(tài)宿主的機體狀態(tài) 致病菌致病菌 抗菌藥物抗菌藥物高齡者機體免疫力降低高齡者機體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低引起高齡者引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因 COPD 支擴支擴 哮喘哮喘 肺纖維化肺纖維化 塵肺塵肺 陳舊性陳舊性TB 吸入性肺

37、炎吸入性肺炎 腎功能障礙腎功能障礙 腦血管病腦血管病 DM 肝病肝病 藥物藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物抗癌藥物 免疫抑制劑免疫抑制劑 放療放療 機械處置機械處置 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管切開氣管切開 不適當氣霧吸入治療不適當氣霧吸入治療 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管常見高齡者的易感性原因常見高齡者的易感性原因 機體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤機體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤 長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下 呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低降低 高齡者高齡者IBRIIBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高吸入性肺炎發(fā)病率高 誤咽是吸入性肺炎的常見原因誤咽是吸入性肺炎的常見原因IBRI的治療的治療 是全球甚為棘手的治療難題是全球甚為棘手的治療難題 難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物后難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物后迅速出現(xiàn)新的耐藥菌株迅速出現(xiàn)新的耐藥菌株 濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)乃至乃至L型細菌導致型細菌導致IBRI的原因的原因 主要致病菌：流感主要致病菌：流感b 綠膿綠膿b 高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎功能，以免藥物性中毒和機體毒性反功能，以免藥物性中毒和機體毒性反應，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對耳、應，諸如氨基糖苷類、萬古霉素