執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試必考題(三)

1、2012年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操必考題（考官手持本）15號(hào)題：患者男性，63歲，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已診斷為“慢支、肺氣腫”，考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分） 考生答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分），心尖搏動(dòng)不明顯（1分）。你做為接診醫(yī)師，在胸廓視診方面可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分） 答：可發(fā)現(xiàn)桶狀胸（1分），肋間隙增寬及呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分），心尖搏動(dòng)不明顯（1分）。（2）、考官指定考生做語(yǔ)音震顫?rùn)z查（在被檢查者人體上進(jìn)行操作）（12分） A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、語(yǔ)音震顫觸診方法正確

2、（8分）；檢查者先將自己的雙手對(duì)搓使之暖和（1分），然后將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位(1分)，告知被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（2分）。自上至下（1分），從內(nèi)到外（1分），兩手交叉（1分）比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱（1分）。（男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部比下部強(qiáng)，右上胸比左上胸強(qiáng)。）C、考生口述其臨床意義（2分） 語(yǔ)言震顫減弱或消失（1分）：主要見于肺氣腫，阻塞性肺不張，大量胸腔積液或氣胸，胸膜高度增厚粘連等疾?。ù饘?duì)三個(gè)得1分），語(yǔ)言震顫增強(qiáng)（1分）：主要見于大葉性肺炎實(shí)變期，大片肺梗死，空洞型肺結(jié)核，肺膿

3、腫等疾病。（答對(duì)三個(gè)得1分）。D、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：語(yǔ)言震顫?rùn)z查的原理是什么？ 答：當(dāng)被檢查者發(fā)出語(yǔ)言時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起的共鳴的振動(dòng)(1分)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語(yǔ)顫(1分)。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)(1分)。(胸膜摩擦感常于胸廓的下前側(cè)部觸及,因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域)16號(hào)題：患者男性，32歲，因左肩關(guān)節(jié)酸痛，4小時(shí)前曾接受針灸治療，現(xiàn)覺左側(cè)胸痛，呼吸困難，即來急診。(18分)考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你做為接診醫(yī)師，在為病人做胸廓視診時(shí)可能有何發(fā)現(xiàn)？（3分）

4、答：視診：1、左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿（1分）；2、左側(cè)肋間隙變寬（1分）；3、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（1分）。（2）、考官指定考生在人體上做胸部間接扣診檢查（注意扣診的順序）。然后指定考生做右肺前界扣診并說出被檢者右肺前界位置（12分） A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、間接扣診：手指動(dòng)作、方法正確。（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分），右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)（1分）。以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)（1分），扣擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性?？蹞艉笥沂种兄噶⒓刺?，在同一

5、部位叩擊可連續(xù)23次。（1分）。 C、 胸部扣診順序正確（4分）：順序正確：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，扣診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診（1分）；其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線,腋后線向下叩診至肋緣（1分）。最后叩診背部，請(qǐng)被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進(jìn)行叩診（1分），比較兩側(cè)叩診音的變化（1分）。 D、左肺前界扣診并說出被檢查者左肺前界的位置。（2分）² 左肺前界扣診正確（1分）自左第二肋間開始，由外向內(nèi)扣診，逐一向下至第5或6肋

6、間。² 考生通過扣診，指出被檢查者肺前界的位置。（1分） 正常人左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第六肋間隙的位置。 E、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)、提問：那些部位聽到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音？(3分) 答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩(1分)，背部第6、7頸椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。17號(hào)題：患者男性，27歲，發(fā)熱、右側(cè)胸痛，干咳4天，昨天開始胸痛減輕，但逐漸出現(xiàn)呼吸困難，即來院急診。(18分)考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問： 你作為接診醫(yī)師，在為病人做胸（肺）部觸診時(shí)，右胸（肺）可能有何發(fā)現(xiàn)？(3分) 答：觸診右側(cè)：語(yǔ)言震顫減弱或消

7、失（1分）；心尖搏動(dòng)移向左側(cè)（1分），氣管也左移（1分）。（2）、考官指定考生做右肺下界移動(dòng)度叩診檢查（12分） A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、叩診手指動(dòng)作、方法正確（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分）， 右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)（1分），以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)（1分），叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。（1分）C、肺下界移動(dòng)范圍叩診方法正確（6分）l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者右肩

8、胛線上叩出肺下界的位置（2分），l 然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)做標(biāo)記（2分）。l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測(cè)量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（2分）。（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為68cm）（1分）。兩肺尖的寬度正常約為56cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第46肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。）D

9、、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分）肺上界扣診正常人寬度？肺上界變窄、變寬的臨床意義？答：肺上界扣診為肺尖的寬度，正常人為5-6cm（1分）；肺上界變窄，常見于肺結(jié)核所致肺尖侵潤(rùn)，纖維性變及萎縮（1分）；肺上界變寬，叩診稍呈過清音；常見于肺氣腫的病人。（1分）18號(hào)題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當(dāng)晚寒戰(zhàn)、發(fā)熱；三天來熱度不退；現(xiàn)咳嗽時(shí)覺左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。(18分)考試與評(píng)分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，對(duì)該病人胸（肺）進(jìn)行聽診時(shí)可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征？(3分) 考生答：聽診：病變區(qū)域，實(shí)變期：可聽到支氣管呼吸音，肺泡呼吸

10、音減弱（分）；消散期：支氣管呼吸音減弱或可聽到濕羅音（分）。（2）、考官指示考生做胸部（肺）的聽診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢(shì)正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸體件（1分），繁密而適度地置于聽診部位（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)扣一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位的對(duì)比（1分）。 考生需邊演示邊指出聽診部位。

11、（聽診部位名稱不對(duì)，酌情扣分；聽診順序不對(duì)，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。E、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分） 本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時(shí)可能有什么發(fā)現(xiàn)？如何與心包摩擦音區(qū)別？ 答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音（分），如果當(dāng)患者屏住呼吸時(shí)，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動(dòng)有關(guān)（分）。19號(hào)題：患者男性，29歲，午后低熱，夜間盜

12、汗4月余。半月前覺左側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，刺激性干咳。近5天左側(cè)胸痛減輕，但自覺胸悶、心悸、氣促，夜間不能平臥，呈端坐呼吸。即來院就診。(18分)考試與評(píng)分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在氣管觸診和胸廓（肺）視診時(shí)，可能有那些發(fā)現(xiàn)？（3分） 考生答：氣管觸診：頸部氣管可能右移（1分）。 胸廓視診：左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或受限（1分），左側(cè)肋間隙比右側(cè)豐滿或增寬（1分）。（2）、考官指示考生做胸部（肺）聽診檢查；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。（12分）A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、手持聽診器胸件手勢(shì)正確（2分） 雙耳戴上聽診器耳

13、件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件（1分），緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分）C、聽診順序正確（4分）聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（1分）?？忌氝呇菔具呏赋雎犜\部位。（聽診部位名稱不對(duì)酌情扣分；聽診順序不對(duì)，不能得分）D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）除了胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部（1分）之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。（考生應(yīng)在被檢查者身

14、上指出其部位）E、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何變化？（3分）答：患側(cè)呼吸音減弱或消失（1分），積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音（1分），少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音（1分）。20號(hào)題：患者男性，50歲，患慢性支氣管炎30余年，每年冬季咳嗽加劇，咳出白色黏液痰，量多，晨間可咳出半杯泡沫痰，近日來咳嗽加重伴低熱，夜間不能平臥，咳出膿性痰液。(18分)考試與評(píng)分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者做胸（肺）部扣診時(shí)可能發(fā)現(xiàn)那些體征？（3分） 考生答：扣診：雙肺呈過清音（1分），肺下界下移并移動(dòng)度減?。?分），心濁音界縮小（1分）

15、。（2）、考官指定考生用間接扣診法，扣出右肺下界移動(dòng)度范圍（12分）（在被檢查者人體上操作） A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確（4分） 以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面（1分）， 右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)（2分），叩診時(shí)應(yīng)以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主（1分）。避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)，叩擊動(dòng)作要靈活短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。（1分）C、叩肺下界移動(dòng)范圍方法正確（6分）l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標(biāo)

16、記（2分），l 然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)，做標(biāo)記（2分）。l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)，測(cè)量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離為肺下界的移動(dòng)度（2分）。（能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度（正常為68cm）（1分）。兩肺尖的寬度正常約為56cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第46肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。）D、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分

17、）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：（3分）胸部聽診時(shí)哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音？答：除了喉部、胸骨上窩（1分），背部第6、7頸椎（1分）及第1、2胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。(1分)21號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，活動(dòng)后加重，且可出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，來院檢查。(18分)考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測(cè)血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項(xiàng)目可有助于診斷？（3分） 答：測(cè)脈搏（分）、脈律（分）、水沖脈檢查（分）、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（分）、毛細(xì)血管博動(dòng)征（分）、槍擊音檢查（分）。（2）、考

18、官指定考生做毛細(xì)血管博動(dòng)征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。（考官提示，如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，則此兩項(xiàng)檢查可見何種陽(yáng)性體征）（12分）答： A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（5分） 檢查操作正確（3分）：用手指輕壓被檢查者指甲末端（或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜）。 解釋正確（2分）：典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”甲床下可見局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。 C、水沖脈檢查方法正確（5分） 檢查操作正確（3分）：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部觸診。 解釋正確（2分）：有水沖脈者可使

19、檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。 D、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作（3）、提問：(3分)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音？并描述聽到的雜音。 答：在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（要求在人體上具體指出部位），在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，（1分），如果讓患者上身以前傾的坐位時(shí)則最易聽清雜音（1分），在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音（Austin-Flint雜音）（1分）。22號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，稍活動(dòng)，便覺胸痛和出現(xiàn)呼吸困難，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，今來院就診。(18分)考試與評(píng)分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)

20、病史在測(cè)血壓和心臟視診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)有助于診斷？（3分）答：測(cè)血壓可發(fā)現(xiàn)脈壓加大（分），心臟視診可能發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位（分）。（2）、考官指定考生做心臟視診和心臟聽診檢查（在被檢查者人體上做檢查演示）（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、心臟視診（5分）l 被檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線）。（1分）（暴露不規(guī)范扣分）l 檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），其視線先與胸部同水平開始視診（1分），仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)，然后正俯視整個(gè)前胸（1分），觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置（1分）。C、心臟聽診（

21、5分）（要求在心臟5個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診操作演示）從二尖瓣區(qū)開始（1分）肺動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）主動(dòng)脈瓣區(qū)（1分）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（1分）三尖瓣區(qū)（1分）。（每個(gè)聽診區(qū)位置正確，且聽診順序正確方能得分，若聽某診區(qū)雖位置正確，但聽診順序不對(duì)，應(yīng)扣分。）D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”（非重度返流者），在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聽到什么？ 答：可聞及嘆氣樣，遞減型（1分），舒張期（1分），向胸骨左下方及心尖區(qū)傳導(dǎo)（1分）。23號(hào)題：患者女性，30歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)常咳嗽，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難，近日出現(xiàn)夜間

22、陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。（18分）考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對(duì)本病例心臟視診方面應(yīng)特別注意那些內(nèi)容？（3分）答：心前區(qū)有無隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏動(dòng)位置與范圍是否左移和彌散（1分）。（2）、考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)的范圍（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、被檢查者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部。（1分）例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。（暴露不規(guī)范扣分）C、視診法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側(cè)（1

23、分），其視線先與胸部同水平開始視診（1分），仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)（1分），然后正俯視整個(gè)前胸（1分），觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置（1分）。D、要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（被檢查者必須平臥位）（4分）能夠正確指出被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)？（2分）（正常成人于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。）能夠正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍及是否正常？（2分）正常成人搏動(dòng)范圍直徑為。E、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 心前區(qū)隆起常見于什么疾??？ 答：先天性心臟病（1分），兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄心臟病（1分），主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤

24、或升主動(dòng)脈擴(kuò)張（1分）。24號(hào)題：患兒女性，10歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)常咳嗽，在體育課時(shí)，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難。近日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。（18分）考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對(duì)本病例心臟觸診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)？（3分）考生答：心尖區(qū)有舒張期震顫（1分），右心室肥大時(shí)心尖搏動(dòng)左移（1分），胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)（1分）。（2）、考官指定考生做心臟叩診檢查（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法正確（4分） 叩診前，考生將

25、雙手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指與肋間平行（1分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（板指）第二指骨的前端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直（1分），叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，每次叩擊2-3次（1分）。C、叩診演示正確（6分）左側(cè)：在心尖搏動(dòng)外23cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)部至濁音出現(xiàn)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間（2分）；右界叩診：先扣出肝上界（1分），然后于其上一肋間由外向內(nèi)至叩出濁音止，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間（2分）。D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(

26、3)提問（3分）如果患兒是典型的“心房間隔缺損”，在胸骨左緣第二肋間可聽到何種雜音？ 答：可聽到收縮期（1分），吹風(fēng)樣雜音（1分），呈噴射型（1分）雜音。25號(hào)題：患者男性，16歲，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、心悸，1年前曾診斷“先天性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄”?，F(xiàn)頭暈、心悸癥狀加重，且心前區(qū)有絞痛感，來院要求重新檢查。（18分）考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查時(shí)，結(jié)合本病例在心臟觸診方面可能發(fā)現(xiàn)的體征？（3分）考生答：觸診：心尖搏動(dòng)有力（1分），呈抬舉樣（1分），胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫（1分）。（2）、考生敘述視診主要內(nèi)容并能正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍，以及敘述心前區(qū)異常搏

27、動(dòng)常見部位（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（3分）：心前區(qū)隆起與凹陷（1分），心尖搏動(dòng)位置與范圍（1分），心前區(qū)異常搏動(dòng)（1分）。C、考生正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（被檢查者必須平臥位）（4分）l 能夠正確指出被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)在第幾肋間(1分)？在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)？（1分） 正常成人在第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。l 能夠正確描述被檢查者真實(shí)心尖搏動(dòng)范圍（直徑約多少cm）(1分)及是否正常？（1分） 正常成人搏動(dòng)范圍直徑為。D、心前區(qū)常見異常搏動(dòng)的常見部位（要求考生在人體上指出其部位）（3分）； 胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)（1

28、分），劍突下搏動(dòng)（1分），心底部異常搏動(dòng)（1分）。E、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分） 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 何為脈壓？脈壓減小有什么臨床意義？答：收縮壓與舒張壓之差為脈壓（1分）。當(dāng)脈壓小于30mmHg時(shí)謂脈壓減小（1分）。可見于主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重心力衰竭、心包積液（答出2個(gè)即可得1分）。26號(hào)題：患者男性，20歲，10天前因發(fā)熱、咽痛、全身酸痛，在外院診為“病毒性感冒”。服藥后熱度有所下降，咽痛好轉(zhuǎn)，但覺心悸、乏力。今來院做進(jìn)一步檢查（18分）?？荚嚺c評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在心臟聽診方面應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征？（3分）考生答：聽診：心率（1分）、心律（分）

29、、心音（分）、雜音（分）和額外心音（分）。（2）、為被檢查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確（4分）l 觸診手法正確（3分） 考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。l 指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)正確（1分）心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。（指點(diǎn)不正確不能得分）C、考生做心臟震顫觸診

30、和心包摩擦感觸診（6分）l 心臟震顫觸診（2分） 用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。l 心包摩擦感觸診（4分）觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第34肋間觸診（2分），能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。（2分）D、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對(duì)不對(duì)？為什么？答：對(duì)（1分）。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫（2分）。

31、27號(hào)題：患者男性，31歲，10年前被確診為心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全。半月來出現(xiàn)勞力性呼吸困難，且逐漸加重。近2天夜間突發(fā)呼吸困難，陣咳，咳出粉紅色泡沫樣痰。（18分）?？荚嚺c評(píng)分要點(diǎn)：（1）、考官問：你作為接診醫(yī)師，在對(duì)心臟進(jìn)行視、觸、叩、聽檢查時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征？（3分）考生答：可能發(fā)現(xiàn)的體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)（分）；觸診：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣（分）；叩診：心濁音界可向左下擴(kuò)大（分）；聽診：心率加快（分），心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音（分），心尖區(qū)有時(shí)可能聞及舒張期奔馬律（分）。（2）、考官指定考生做心界叩診演示（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)

32、作B、叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（分）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測(cè)量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。正常人心相對(duì)濁音界（參考值

33、）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 疑為心包積液時(shí)，心臟叩診時(shí)應(yīng)注意什么？答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化（1分）：臥位時(shí)心底部濁音界增寬（1分）；坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣（1分）。28號(hào)題：患者男性，52歲，1年前曾因左心衰竭經(jīng)搶救后緩解。近3個(gè)月病情又逐漸加重，食欲不振，時(shí)有嘔吐，上腹飽脹感，肝區(qū)隱痛，尿量減少。疑為 “慢性右心衰竭”。收治入院（18分）?？荚嚺c評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）、考

34、官問：你作為接診醫(yī)師，在視診面、頸部及下肢觸診時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征有助于慢性右心衰竭的診斷？（3分）答：視診：面部口唇紫紺（1分）、頸靜脈怒張（1分）、下肢有凹陷性水腫（下垂性水腫）（1分）。（2）、考官指定考生做心臟叩診操作（要求考生邊操作邊敘述）（12分）。A、查體前，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作B、叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）考生將自己的雙手搓擦使之暖和（分），然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指（分），平置于心前區(qū)擬叩診的部位（分），右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板（分）。C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界（8分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)

35、外2-3cm處開始叩診（1分），由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記（1分），再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來（1分）。并測(cè)量其與前正中線距離（1分），右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起（1分），方法同上（2分）。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離（1分），其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。正常人心相對(duì)濁音界（參考值）：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距前正中線為8-10cm）D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作(3)提問（3分） 何謂梨形心？提示什么病變？答：叩診時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大

36、，心腰豐滿或膨出，心濁音界似梨形（1分）。提示二尖瓣狹窄心臟病。（2分）下面是贈(zèng)送的合同范本，不需要的可以編輯刪除！教育機(jī)構(gòu)勞動(dòng)合同范本 為大家整理提供，希望對(duì)大家有一定幫助。 一、_ 培訓(xùn)學(xué)校聘請(qǐng)_ 籍_ (外文姓名)_ (中文姓名)先生/女士/小姐為_ 語(yǔ)教師，雙方本著友好合作精神，自愿簽訂本合同并保證認(rèn)真履行合同中約定的各項(xiàng)義務(wù)。 二、合同期自_ 年_ 月_ 日起_ 年_ 月_ 日止。 三、受聘方的工作任務(wù)(另附件1 ) 四、受聘方的薪金按小時(shí)計(jì)，全部以人民幣支付。 五、社會(huì)保險(xiǎn)和福利： 1.聘方向受聘方提供意外保險(xiǎn)。(另附2 ) 2.每年聘方向受聘期滿的教師提供一張_ 至_ 的來回機(jī)票

37、(金額不超過人民幣_(tái) 元整)或教師憑機(jī)票報(bào)銷_ 元人民幣。 六、聘方的義務(wù)： 1.向受聘方介紹中國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和聘方有關(guān)工作制度以及有關(guān)外國(guó)專家的管理規(guī)定。 2.對(duì)受聘方提供必要的工作條件。 3.對(duì)受聘方的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和評(píng)估。 4.按時(shí)支付受聘方的報(bào)酬。 七、受聘方的義務(wù)： 1.遵守中國(guó)的法律、法規(guī)，不干預(yù)中國(guó)的內(nèi)部事務(wù)。 2.遵守聘方的工作制度和有關(guān)外國(guó)專家的管理規(guī)定，接受聘方的工作安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、檢查和評(píng)估。未經(jīng)聘方同意，不得兼任與聘方無關(guān)的其他勞務(wù)。 3.按期完成工作任務(wù)，保證工作質(zhì)量。 4.遵守中國(guó)的宗教政策，不從事與專家身份不符的活動(dòng)。 5.遵守中國(guó)人民的道德規(guī)范和風(fēng)俗習(xí)慣。

38、 八、合同的變更、解除和終止： 1.雙方應(yīng)信守合同，未經(jīng)雙方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和終止合同。 2.經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商同意后，可以變更、解除和終止合同。在未達(dá)成一致意見前，仍應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行合同。 3.聘放在下述條件下，有權(quán)以書面形式通知受聘方解除合同： a 、受聘方不履行合同或者履行合同義務(wù)不符合約定條件，經(jīng)聘方指出后，仍不改正的。 b 、根據(jù)醫(yī)生診斷，受聘放在病假連續(xù)30天不能恢復(fù)正常工作的。 4.受聘方在下述條件下，有權(quán)以書面形式通知聘方解除合同： a 、聘方未經(jīng)合同約定提供受聘方必要的工作條件。 b 、聘方未按時(shí)支付受聘方報(bào)酬。 九、本合同自雙方簽字之日起生效，合同期滿后即自行失效。當(dāng)事人以方要求簽訂新合同，必須在本合同期滿90天前向另一方提出，經(jīng)雙方協(xié)商同意后簽訂新合同。受聘方合同期滿后，在華逗留期間的一切費(fèi)用自理。 十、仲裁： 當(dāng)事人雙方發(fā)生糾紛時(shí)，盡可能通過協(xié)商或者調(diào)解解決。若協(xié)商、調(diào)解無效，可向國(guó)家外國(guó)專家局設(shè)立的外國(guó)文教專案局申請(qǐng)仲裁。 本合同于_ 年