甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

1、甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案甲狀腺癌是常見的腫瘤性疾病，發(fā)病率近年呈現(xiàn)較快上 升趨勢(shì)，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療預(yù)后良好。實(shí)踐證明，盡早發(fā) 現(xiàn)并積極治療甲狀腺癌患者，并為其建立健康檔案、定期隨 訪、綜合管理，可顯著改善患者的預(yù)后，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。一'我國(guó)甲狀腺癌的現(xiàn)狀一）患病率。目前缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)。不完全統(tǒng)計(jì)顯示, 我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為18.6%,甲狀腺癌病例占甲狀腺 結(jié)節(jié)病例總數(shù)的5%左右。據(jù)此估算，2010年全國(guó)有甲狀腺 結(jié)節(jié)患者約2. 5億人（包括患病但沒有就診的患者），其中 甲狀腺癌患者約1250萬左右。二生存率。甲狀腺癌預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療患者10 年生存率可達(dá)90%o除甲狀腺未

2、分化癌外，其他病理類型的 甲狀腺癌患者生存期均較長(zhǎng)。三甲狀腺癌患者情況。多數(shù)甲狀腺癌患者需要外科 治療。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的甲狀腺癌患者中適合分級(jí)診 療基層管理的患者約占70%80%。二、甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（-）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理 就醫(yī)和規(guī)范治療，發(fā)揮中醫(yī)藥在甲狀腺癌防治方面的作用，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并治療甲狀腺癌患者，提高患者生存率和生 存質(zhì)量。（二路徑如下圖）。良性，有手術(shù)指征11:手術(shù)治療ii疑難、復(fù)雜病例如1藥物治療i一級(jí)氐阮11有條件的二級(jí)頁院考慮為惡性專科評(píng)估 手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者良性，無手術(shù)指征術(shù)后復(fù)查，藥量調(diào)娜，中醫(yī)藥治療基層醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)隨訪 觀察病情惡化（三雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一： 結(jié)節(jié)較大，觸診結(jié)節(jié)下極位于胸骨切跡以下，考慮胸 骨后甲狀腺腫物者； 結(jié)節(jié)較大，患者有吞咽不適、呼吸不暢等癥狀，或推 壓氣管偏向?qū)?cè)者； 結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬者，或與周圍組織有粘連； 出現(xiàn)聲音嘶啞者； 高度可疑為甲狀腺癌，需要進(jìn)一步明確診斷，或者確 診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療； 有甲狀腺癌家族； 幼年時(shí)期有明確電離輻射接觸史； 合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或者甲狀腺功能減退癥狀。(2) 在社區(qū)隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之 結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度較快，或與周圍組織粘連； 新近出現(xiàn)聲音嘶啞、

4、吞咽不適、呼吸不暢； 高度可疑為甲狀腺癌，需要進(jìn)一步明確診斷，或者確 診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療； 甲狀腺癌手術(shù)或核素治療后定期隨訪患者，需要調(diào)整 甲狀腺素等藥物的； 甲狀腺癌積極外科或核素治療后，出現(xiàn)可疑腫瘤復(fù)發(fā) 或轉(zhuǎn)移的； 其他需要上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的情形。(3) 如有以下情況之一： 患者有中醫(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提 供者； 經(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，?？浦?療結(jié)束(外科手術(shù)、核素治療等)或者內(nèi)科治療方案確定，或 者中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患 者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三、甲狀腺癌患者的篩

5、查、診斷與評(píng)估一）甲狀腺癌篩查。主要以頸部觸診為主，重點(diǎn)檢查 甲狀腺。對(duì)觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行頸部彩超檢查。 不建議使用頸部超聲檢查對(duì)普通人群進(jìn)行篩查。1. 定期篩查：健康成人定期檢查甲狀腺超聲、甲狀腺功能。2機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、本人或他人偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺 結(jié)節(jié)者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)甲 狀腺結(jié)節(jié)者。3重點(diǎn)人群篩查：有幼年電離輻射接觸史者，甲狀腺癌 家族史者或者直系親屬中有甲狀腺癌患者。（-）甲狀腺癌診斷與評(píng)估。根據(jù)患者病史、癥狀、體征、頸部腫物查體情況，結(jié)合 甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查表現(xiàn)，依靠病理學(xué)檢查明 確診斷。推薦超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果

6、 建議按照bethesda系統(tǒng)報(bào)告。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為可疑 惡性腫瘤或甲狀腺癌的應(yīng)根據(jù)病情行手術(shù)治療。甲狀腺癌的 最終診斷由術(shù)后石蠟病理檢查確診。1. 病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡（時(shí)間）、癥狀（頸部腫物、是否 伴有聲音嘶啞、吞咽不暢、呼吸困難、面色潮紅、腹瀉等）。（2）既往史：了解有無幼年接觸電離輻射史。有無其 他內(nèi)分泌疾病史（腎上腺結(jié)節(jié)、垂體瘤等病史）。有無心臟 病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。（3）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等）。女性需采 集月經(jīng)婚育史。（4）家族史：詢問有無甲狀腺疾病家族史。有無腫瘤 家族史。（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文 化程度等社會(huì)心理因素

7、。2. 體格檢查。（1）體溫、心率、心律、脈搏、血壓、身高、體重。（2）頸前部、側(cè)部及鎖骨上淋巴結(jié)觸診。（3）有無突眼、手抖、脛前水腫等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng) 的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目。（1）基本項(xiàng)目：甲狀腺功能五項(xiàng)（tt3、tt4、ft3、ft4、 tsh）o（2）推薦項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、 鈣、磷）、甲狀腺球蛋白（tg）、甲狀腺球蛋白抗體（tg-ab）。（3）選擇項(xiàng)目：甲狀腺過氧化酶抗體（tpo-ab）、降鈣 素（ct）、癌胚抗原（cea）（懷疑甲狀腺髓樣癌者必須檢查）， 個(gè)別患者需要ret基因檢測(cè)。4.

8、 影像學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)患者病情選擇。（1）基本項(xiàng)目：頸部彩超。（2）推薦項(xiàng)目：頸胸部增強(qiáng)ct （懷疑胸骨后甲狀腺腫物 或懷疑甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺 細(xì)胞學(xué)檢查（fna-c）。（3）選擇項(xiàng)目：頸部核磁共振（對(duì)于碘造影劑過敏者）、 bra600e突變檢測(cè)。5. 甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估。主要評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)證和禁忌 證。術(shù)前檢查項(xiàng)目分為基本項(xiàng)目和推薦項(xiàng)目。（1）基本項(xiàng)目：血常規(guī)、血型、生化、凝血功能、感 染性疾病篩查、甲狀腺功能全項(xiàng)、心電圖、胸片（或者胸部 ct）、頸部超聲檢查。（2）推薦項(xiàng)目：尿常規(guī)、便常規(guī)、超聲心動(dòng)圖，懷疑 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)檢查頸胸部增強(qiáng)ct或者增強(qiáng)

9、mr （碘 造影劑過敏者）。6. 甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估。分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，建議 結(jié)合美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指 南進(jìn)行病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層，以判斷術(shù)后是否需要行核素 治療，并確定內(nèi)分泌治療方案。（三）中醫(yī)診斷與分型。對(duì)應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則， 重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī) 常見辨證分型如下：1.氣郁痰結(jié)證：瘻瘤堅(jiān)硬，推之不移，脹痛或壓痛，胸 悶憋氣，呼吸困難，吞咽梗痛，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦滑。2. 痰瘀互結(jié)證：瘻瘤增大或成片結(jié)塊，疼痛，質(zhì)地堅(jiān)硬， 咳喘痰多，聲音嘶啞，胸悶胸痛，大便艱澀，舌苔薄白或白 膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦

10、滑或細(xì)澀。3痰毒熱結(jié)證：頸部腫塊凹凸不平，迅速增大，灼熱疼 痛，連及頭項(xiàng)，聲音嘶啞，吞咽不適，呼吸困難，咳吐黃痰， 大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈弦滑。4. 氣陰兩虛證：頸部腫塊，心悸氣短，乏力，自汗盜汗， 精神弱，口干舌燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，納呆食少，舌質(zhì) 紅，苔少，脈沉細(xì)無力。四、甲狀腺癌患者的治療（一）甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌和髓樣癌，首選手術(shù)治 療。轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院或具備能力的二級(jí)醫(yī)院完成手術(shù)。術(shù)后 按危險(xiǎn)分層決定是否行核素（i131）治療。手術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌 治療（使用甲狀腺素制劑等藥物治療）、中醫(yī)藥治療。術(shù)后 隨訪可轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院。（二）考慮為未分化癌的病例，由三級(jí)以上醫(yī)院?？?/p>

11、醫(yī) 師評(píng)估手術(shù)指征并制定治療方案。五、甲狀腺癌患者的管理（一甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)查。在為患者實(shí)施手術(shù)或核 素治療的二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行。1.甲狀腺癌患者手術(shù)后通常需要長(zhǎng)期服用甲狀腺素制 劑行內(nèi)分泌治療，部分合并甲狀旁腺功能減退的患者需要聯(lián) 合使用維生素d、鈣制劑?；颊咝杞K生定期復(fù)查。術(shù)后3年 內(nèi)，每3-6個(gè)月復(fù)查1次。如果患者病情穩(wěn)定，3年后可每 6-12個(gè)月復(fù)查1次。2復(fù)查項(xiàng)目。主要是行頸部超聲和甲狀腺功能檢查。建 議每年至少評(píng)估1次肺部情況（胸片或胸部ct）o對(duì)于分化 型甲狀腺癌行全甲狀腺切除患者，應(yīng)檢查甲狀腺球蛋白（tg）。 對(duì)于甲狀腺髓樣癌患者，應(yīng)檢查降鈣素（ct）和癌胚抗原 （cea）o二）并發(fā)癥及合并癥的檢查。甲狀腺癌患者術(shù)后常見合并癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀 旁腺功能減退等。隨訪時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的發(fā)音情況、有無手足 發(fā)麻、手足搐搦情況等。甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 后常見頸部感覺減退、頸面部水腫、肩部運(yùn)動(dòng)障礙等。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)心臟、眼部等靶器官損害表 現(xiàn)。甲狀腺功能減退