延續(xù)護(hù)理2015.6.10

1、 延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展思路的臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展思路的臨床應(yīng)用宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科宜賓市第二人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科 彭彭 聰聰主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、延續(xù)護(hù)理的概念一、延續(xù)護(hù)理的概念二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的對(duì)象三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的對(duì)象四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐七、七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用八、延續(xù)護(hù)理的八、延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路發(fā)展思路一、延續(xù)護(hù)理的概念一、延續(xù)護(hù)理的概念延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理定義定義 延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列

2、的行動(dòng)設(shè)計(jì),用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所如從醫(yī)院到家庭及同一健康照護(hù)場(chǎng)所如醫(yī)院的不同科室得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃，轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。 延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理產(chǎn)生的背景產(chǎn)生的背景 20世紀(jì)80年代,美國(guó)實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革（DRG前瞻性付費(fèi)制度）。 2007年美國(guó)醫(yī)保支付委員會(huì)統(tǒng)計(jì)18的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人30天內(nèi)再入院。美國(guó)老年患者及慢性病患者不斷增多，相應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不成比例的高速增長(zhǎng)，為了解決這一問(wèn)題，政府的決策者、納稅人及其他利益的相關(guān)機(jī)構(gòu)，開(kāi)始致力于協(xié)調(diào)健康服務(wù)的改革。延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理產(chǎn)生的

3、背景產(chǎn)生的背景美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開(kāi)展了一項(xiàng)為提早出院的老年患者提供“延續(xù)護(hù)理干預(yù)延續(xù)護(hù)理干預(yù)”的臨床試驗(yàn)，對(duì)于減少患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療用費(fèi)取得了顯著效果。美國(guó)科羅拉多大學(xué)丹佛分院通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)展出一種以“高級(jí)實(shí)踐護(hù)士高級(jí)實(shí)踐護(hù)士 (APN)(APN)” 為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，其服務(wù)對(duì)象是因各種內(nèi)外科疾病住院治療后回家中休養(yǎng)的慢性病患者，通過(guò)制定綜合性的出院后的護(hù)理計(jì)劃，使患者在出院后能夠得到延續(xù)的、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理逐漸應(yīng)用于臨床?；颊咝畔⒌难永m(xù)：患者信息的延續(xù)：患者在不同的醫(yī)療場(chǎng)所轉(zhuǎn)診過(guò)程中確?；颊咝畔⒌木_性。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)：醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)：在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，確

4、?；颊叩玫窖永m(xù)性的健康照護(hù)。醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)：醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)：在患者接受不同的健康照護(hù)者提供服務(wù)的同時(shí)，也一直保持忠誠(chéng)和信任的“醫(yī)-護(hù)-患”關(guān)系。延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理含義含義延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)三方延續(xù)” 向出院患者提供院外健康指導(dǎo)向出院患者提供院外健康指導(dǎo) 常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案 健康指導(dǎo)，解決健康問(wèn)題 （造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等）一方一方延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)三方延續(xù)” 向社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持向社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理會(huì)診、查房 專業(yè)技能培訓(xùn) 與社區(qū)護(hù)士合作共研二方二方 向患者家庭提供健康維護(hù)知識(shí)向患者家庭提供健康維

5、護(hù)知識(shí)對(duì)患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行及時(shí)糾正和指導(dǎo)，提高患者的遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會(huì)。是近年來(lái)倡導(dǎo)的一種人性化服務(wù)模式是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新和拓展。延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)三方延續(xù)”三方三方延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益三方得益” 醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)醫(yī)改政策惠民利民的具體表現(xiàn)病人住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，感染風(fēng)險(xiǎn)下降緩解病人看病難，醫(yī)療資源有效利用病人健康持續(xù)維護(hù)，降低返院率一方一方 病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念病人至上的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念全程連全程連 續(xù)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)續(xù)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn) 入院-住院-出院 （全程直線連續(xù)服務(wù)模式） 入院-住院-出院-社

6、區(qū) （全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益三方得益”二方二方 護(hù)理專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士護(hù)理服務(wù)作用點(diǎn)社區(qū)服務(wù)功能放大護(hù)士的價(jià)值升華延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益三方得益”三方三方延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理特點(diǎn)特點(diǎn) 延續(xù)性護(hù)理具有復(fù)雜的多維度、多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)的屬性。 延續(xù)性護(hù)理的特征：綜合性：綜合性：是指綜合評(píng)估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。延續(xù)性：延續(xù)性：是指確保常規(guī)隨訪的持久性。協(xié)調(diào)性：協(xié)調(diào)性：是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。合作性：合作性：是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互

7、合作。延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理特點(diǎn)特點(diǎn) 在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場(chǎng)所不再受制于各種類型的醫(yī)院，護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來(lái)承擔(dān)。是一個(gè)多學(xué)科人員的綜合性組織，是一個(gè)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其核心是護(hù)理人員，還包括醫(yī)生、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社會(huì)工作者、藥劑師，理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員等。 延續(xù)性護(hù)理是利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向拓展護(hù)理服務(wù)的層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的健康需求。二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式二、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)模式延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式服務(wù)模式 建立以護(hù)士為主的多學(xué)科專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)，患者及其家屬作為團(tuán)隊(duì)一員，對(duì)出院前患

8、者進(jìn)行綜合性護(hù)理評(píng)估，出院后的隨訪跟進(jìn)，電話隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，根據(jù)患者的需求提供個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，協(xié)調(diào)解決患者的健康問(wèn)題。服務(wù)對(duì)象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社會(huì)全方位的整體護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式服務(wù)模式 針對(duì)患者具體疾病制定系統(tǒng)的、以循證為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。建立護(hù)士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協(xié)調(diào)合作。通過(guò)健康教育增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理的技能，影響其對(duì)健康的態(tài)度和行為，積極參與到自我護(hù)理活動(dòng)中，改善自我護(hù)理行為和提高自我護(hù)理能力。三、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象三、延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象有著較高

9、再入院率或出院后對(duì)居家護(hù)理仍有較高需求的患者老年，高齡，獨(dú)居或缺乏社會(huì)支持者慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術(shù)后；如髖部骨折，周圍血管疾病，冠動(dòng)脈搭橋術(shù)后產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒、兒科慢性病長(zhǎng)期接受放化療的腫瘤患者有反復(fù)跌倒史的老年患者其他；如大小便失禁，長(zhǎng)期置管，需長(zhǎng)期換藥等四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容藥物指導(dǎo)：藥名，藥物的不良反應(yīng)，服用方法，協(xié)調(diào)用藥等飲食指導(dǎo)：提供個(gè)體化指導(dǎo)癥狀管理與識(shí)別：出院后病情惡化癥狀的識(shí)別及應(yīng)對(duì)居家環(huán)境評(píng)估提供相應(yīng)的建議：側(cè)重于防止老年人跌倒的安全知識(shí)活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)：活動(dòng)方式，時(shí)間，活動(dòng)度等康復(fù)

10、指導(dǎo)：輔助器具的使用，康復(fù)的訓(xùn)練等社會(huì)支持：對(duì)有需要的患者及家屬幫助聯(lián)系社工服務(wù)心理指導(dǎo)：提供心理支持，情緒疏導(dǎo)五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求五、延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求 延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理素質(zhì)要求素質(zhì)要求5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各種常見(jiàn)病和多發(fā)性疾病的護(hù)理措施。要有豐富的?？浦R(shí)和受過(guò)本專業(yè)技能的培訓(xùn)。除了要具備廣博的專業(yè)知識(shí)，還要有良好的溝通互動(dòng)能力，能夠與病人進(jìn)行有效的交流和溝通。實(shí)施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士必須具備了過(guò)硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠保證延續(xù)護(hù)理取得理想的效果。六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐六、國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐國(guó)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐國(guó)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐 美美 國(guó)國(guó) 基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式 社區(qū)與

11、醫(yī)院有密切關(guān)系 家庭醫(yī)院，日間醫(yī)院基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理 隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理 設(shè)立老年急性照護(hù)機(jī)構(gòu)：專門為老人設(shè)計(jì)的無(wú)障礙環(huán)境，（提高老年人及家屬對(duì)出院的準(zhǔn)備）醫(yī)患合作模式（與患者、家屬、社工、照顧者等一起制定出院計(jì)劃） 日日 本本 有34的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立社區(qū)護(hù)理站，為出院患者提供延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫穿于患者從入院到出院后的整個(gè)康復(fù)過(guò)程。澳大利亞澳大利亞 患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)行家訪，強(qiáng)調(diào)患者的依從性。國(guó)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐國(guó)外延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀 香港香港 香港地區(qū)最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，開(kāi)展了針對(duì)糖尿病、慢性腎病、慢性

12、阻塞性肺病等多項(xiàng)慢性疾病的延續(xù)性護(hù)理研究。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀臺(tái)灣臺(tái)灣雙連安養(yǎng)中心 慈濟(jì)醫(yī)院榮民總醫(yī)院天主教圣馬爾定醫(yī)院建立社區(qū)健康卡定期進(jìn)行健康體檢健康教育與咨詢定期進(jìn)行健康講座心理護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀 臺(tái)灣臺(tái)灣家庭護(hù)理單元對(duì)健康狀況較差的老人，有社區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)行護(hù)理診斷，計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理程序。根據(jù)需要制定相關(guān)康復(fù)護(hù)理措施。對(duì)恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家屬作為“家庭護(hù)理員”，教給其簡(jiǎn)單基本的護(hù)理操作，用藥方法等相關(guān)知識(shí)，社區(qū)護(hù)理人員每周1次或2次家訪，檢查，指導(dǎo)，監(jiān)督其護(hù)理工作。對(duì)亞健康老人，由社區(qū)護(hù)理人員不定時(shí)家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)行自我護(hù)理，加

13、強(qiáng)健康知識(shí)宣講和預(yù)防疾病的工作。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀 臺(tái)灣臺(tái)灣醫(yī)療支援團(tuán)隊(duì)：醫(yī)療支援團(tuán)隊(duì)： 老人科、牙科、康復(fù)中心、居家醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、健康管理 目前，香港、臺(tái)灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，患者入院時(shí)就擬定了出院計(jì)劃，出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行隨訪跟進(jìn)。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀2007年起我國(guó)內(nèi)地護(hù)理學(xué)者也開(kāi)始將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐，主要針對(duì)產(chǎn)后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術(shù)后等患者。近年來(lái)，查到“延續(xù)護(hù)理”相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)每年都呈遞增趨勢(shì)，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理越來(lái)越受到廣大護(hù)理人員的重視。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施

14、現(xiàn)狀南方醫(yī)科大學(xué)、珠江醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)。珠江醫(yī)院開(kāi)通了延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間交流的平臺(tái)。并建立了一些相關(guān)規(guī)章制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。武漢同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)設(shè)免費(fèi)護(hù)士專家門診及熱線電話，為出院后的患者提供咨詢。國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)施現(xiàn)狀較多的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)了護(hù)理專科門診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護(hù)、造口、心理咨詢等?？崎T診，及時(shí)接診門診或其他科室的患者，為患者提供?？谱o(hù)理。有部分醫(yī)院對(duì)出院患者發(fā)放護(hù)理指導(dǎo)卡，（飲食，功能鍛煉，用藥，復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)的方法），發(fā)放醫(yī)院及本科室的聯(lián)系

15、電話等，對(duì)出院病人進(jìn)行定期電話隨訪、家訪等延續(xù)性護(hù)理措施。七、七、延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用建立健全患者健康檔案，搭建起護(hù)患之間友誼的橋梁。定期開(kāi)展健康知識(shí)講座，成為患者的良師益友。定期開(kāi)展病友聯(lián)誼會(huì)，成為患者溫暖的康復(fù)之家。定期電話隨訪，傳遞康復(fù)信息延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用出院指導(dǎo)個(gè)體化，把好康復(fù)第一關(guān)。延續(xù)的專業(yè)護(hù)理，為慢性病患者保駕護(hù)航。創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目，滿足患者的實(shí)際需求。 延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理應(yīng)用效果應(yīng)用效果 查閱相關(guān)報(bào)道:病人的幸福指數(shù)病人的自我照顧能力病人治療護(hù)理的依從性病人的服務(wù)滿意度病人的生活質(zhì)量八、延續(xù)護(hù)理的八、延續(xù)護(hù)理的發(fā)展思路發(fā)

16、展思路延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理“瓶瓶 頸頸”護(hù)理資源短缺，缺乏時(shí)間和精力家訪，對(duì)患者而言，時(shí)間和空間的可及性均比較差。（僅由出科護(hù)士電話隨訪，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高）。 延續(xù)性護(hù)理的意識(shí)較淡薄，傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院之間關(guān)系的結(jié)束，出院后患者只能通過(guò)回院復(fù)診才能得到相關(guān)的健康信息。專科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，護(hù)士無(wú)法為所有病人實(shí)施更專業(yè)的延續(xù)護(hù)理?；颊叱鲈汉笊婕暗钠渌麑W(xué)科問(wèn)題，如加藥，康復(fù)鍛煉等，不能及時(shí)的支持，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作。醫(yī)療體制所限，享受到延伸護(hù)理的人群較局限。從循證角度看，在實(shí)施中還沒(méi)有具體全面的方案和完整的記錄，在評(píng)價(jià)時(shí)沒(méi)有客觀的指標(biāo)。 延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理“瓶瓶

17、頸頸” 延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理發(fā)展思路發(fā)展思路以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，整合社區(qū)衛(wèi)生及社會(huì)公共資源，提供從醫(yī)院到社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以此為基礎(chǔ)，不斷完善和發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理模式，建立醫(yī)院與社區(qū)的無(wú)縫對(duì)接、協(xié)作關(guān)系等。規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容及操作流程，加強(qiáng)對(duì)延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)，對(duì)服務(wù)的對(duì)象、內(nèi)容、方式制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，提高延續(xù)護(hù)理執(zhí)行團(tuán)隊(duì)的干預(yù)能力，使延續(xù)護(hù)理服務(wù)達(dá)到預(yù)期效果。醫(yī)院利用現(xiàn)有的人力資源，建立多學(xué)科的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)患者和家屬作為其中的一員積極參與，各專業(yè)科室之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)和支持，從而使患者得到全面的綜合性的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。重視照顧者在延續(xù)護(hù)理中的角色地位，照顧者是基礎(chǔ)性和日常性照顧工作的執(zhí)行者和監(jiān)督者，因而需要充分發(fā)揮照顧者在延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的