低位直腸癌直腸拖出式手術(shù)分析

1、低位直腸癌直腸拖岀式手術(shù)分析（黑龍江省尚志市一面坡醫(yī)院 黑龍江哈爾濱150622）【摘要】目的:探討低位直腸癌患者直腸拖出式手術(shù)治療方法分析。方法： 對(duì)2014年3月2015年3月收治的低位肓腸癌患者26例肓腸拖出式手術(shù)治療 方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利完成，均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，肛 門(mén)控便功能滿意。術(shù)后出現(xiàn)吻合口痿2例，經(jīng)保守治療均痊愈出院，明顯提高生 存質(zhì)量。結(jié)論：拖出式手術(shù)常常需游離括約肌間隙并切除部分內(nèi)括約肌術(shù)后可以 獲得較理想的根治效果及肛門(mén)功能。【關(guān)鍵詞】低位直腸癌；直腸拖出式手術(shù)【中圖分類(lèi)號(hào)】r730.56【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1007-8231 （2016） 1

2、7-0110-02廣義的直腸拖出式手術(shù)是指經(jīng)肛門(mén)拖出直腸及部分乙狀結(jié)腸，并在會(huì)陰部進(jìn) 行離斷吻合操作的手術(shù)方式1。對(duì)2014年3月2015年3月收治的低位直腸癌 患者26例直腸拖出式手術(shù)治療方法分析如下。1.資料與方法1.1 一般資料木組收治的低位直腸癌患者26例，其中男14例，女12例，年齡3766 歲，平均45±2.5歲。月中瘤類(lèi)型：潰瘍型12例，浸潤(rùn)型10例，隆起型4 例。病理類(lèi)型：高分化腺癌8例，中分化腺癌15例，低分化腺癌3例。1.2方法直腸完全游離至腫瘤下方的盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，將遠(yuǎn)端直腸進(jìn)一步 游離至齒線水平。于宜腸上段離斷，會(huì)陰部用手指充分?jǐn)U肛至可進(jìn)

3、4指。腹部組 用長(zhǎng)止血鉗夾住直腸殘端的頂部,將腸管連同系膜一起插入直腸腔內(nèi)，逐漸深入, 并經(jīng)肛門(mén)拖出2?；蚪?jīng)肛置入卵圓鉗經(jīng)直腸殘端引出，結(jié)扎直腸殘端于卵圓鉗 頭端經(jīng)肛拖出（若腔鏡手術(shù)可將直腸上段離斷后，經(jīng)肛置入卵圓鉗于殘端處，與腹部組配合將直腸經(jīng)肛門(mén)拖出）。鉗夾經(jīng)肛門(mén)穿岀的直腸，并向外牽拉，將其完全翻轉(zhuǎn)、拉出。用紗墊包裹腫瘤, 以溫水沖洗拖出直腸，在直視下用閉合器在腫瘤與齒線之間的合適部位將腸管閉 合、切斷3肛管直腸殘端還納后用管狀吻合器行結(jié)肛吻合。改& parks手術(shù)主要操作與parks手術(shù)相似，常需手法吻合。若與腹腔鏡手 術(shù)合用，可避免腹部切口，又稱為全腹腔鏡手術(shù)。其具體操作為：結(jié)

4、腸游離充分， 必要時(shí)游離結(jié)腸脾曲，便于腸管經(jīng)肛門(mén)拖出。直腸環(huán)周游離充分直至腫瘤下方擬 離斷處，可減少經(jīng)肛手術(shù)難度。經(jīng)肛手術(shù)首先確定離斷直腸位置（根據(jù)患者病情 為腫瘤下方12cm）,常先離斷直腸后方，然后離斷直腸前方，最后離斷側(cè)方, 離斷側(cè)方時(shí)可經(jīng)前方間隙置入細(xì)引流管于后方間隙引出，予以牽拉指引側(cè)方離斷 方向4。吻合前注意檢查近端結(jié)腸無(wú)扭轉(zhuǎn)。吻合常間斷全層縫合1周，局部可 加縫黏膜層間斷縫合。若行isr手術(shù)，可于白線或齒線處開(kāi)始分離，找準(zhǔn)括約肌 間隙最為關(guān)鍵。2.結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，肛門(mén)控便功能滿意。術(shù)后出 現(xiàn)吻合口痿2例，經(jīng)保守治療均痊愈出院，明顯提高生存質(zhì)量。3 討

5、論廣義的直腸拖出式手術(shù)是指經(jīng)肛門(mén)拖出直腸及部分乙狀結(jié)腸，并在會(huì)陰部進(jìn) 行離斷吻合操作的手術(shù)方式。以往手術(shù)方式包括兩大類(lèi)：一類(lèi)是直腸游離后，經(jīng) 腹在腫瘤遠(yuǎn)端將直腸橫斷，遠(yuǎn)側(cè)直腸從肚門(mén)翻出，再將近端乙狀結(jié)腸經(jīng)直腸腔內(nèi) 拖出，在肛門(mén)外進(jìn)行吻合，然后推冋肛門(mén)內(nèi)5。另一類(lèi)手術(shù)是經(jīng)腹將直腸充分 游離后，經(jīng)肛門(mén)在腫瘤遠(yuǎn)端離斷直腸，將結(jié)直腸經(jīng)肛門(mén)拖出進(jìn)行離斷吻合。 根據(jù)吻合吋限本術(shù)式又分為拖岀延期吻合術(shù)和拖岀i期吻合術(shù)。前者i期將近端 結(jié)腸拖出肛門(mén)后不進(jìn)行吻合，術(shù)后810d再切除肛門(mén)外的多余腸管，進(jìn)行ii期 吻合，目的是防止拖出腸管的冋縮引起吻合口漏的發(fā)生。后者將近端結(jié)腸經(jīng)肛門(mén) 拖岀后，i期即行手工結(jié)肛吻合。

6、選擇拖出式手術(shù)進(jìn)行超低位直腸癌保肛手術(shù)主要考慮，保肛手術(shù)必須嚴(yán)格按 照低位保肛原則進(jìn)行，不能單純?yōu)榱吮８赜绊懩[瘤切除的徹底性，以免增加術(shù)后 局部復(fù)發(fā)的可能。術(shù)前分期顯示腫瘤為tl2n0期，病理為高中分化。或者局部 晚期腫瘤行新輔助放化療后腫瘤體積明顯縮小，符合保肛原則時(shí)，也可施行直腸 拖出式手術(shù)。由于拖出術(shù)常切除部分內(nèi)括約肌，術(shù)后患者的肛管靜息壓力會(huì)受到 一定的影響。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的控便能力進(jìn)行評(píng)估，確保術(shù)后獲得較理想的 肛門(mén)功能7。傳統(tǒng)經(jīng)腹dst術(shù)或腹腔鏡手術(shù)有困難，而拖出式手術(shù)可以解決的， 如腫瘤位置低，骨盆小或術(shù)中難以判斷腫瘤下緣等。isr手術(shù)適應(yīng)證與拖出式手 術(shù)相似，但是腫瘤部位更

7、低，可侵及內(nèi)括約肌。腫瘤下緣距肛緣5cm（距肛管直 腸環(huán)上緣2cm）。術(shù)前分期研究顯示腫瘤局限于腸壁內(nèi)，或內(nèi)括約肌內(nèi)。組織學(xué) 分級(jí)為高中分化。若腫瘤侵及外括約肌為保肛手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。施行直腸拖岀式手術(shù)和isr術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)，以確保手術(shù)效果：術(shù)前需 反復(fù)向患者家屬交代術(shù)后可能出現(xiàn)排便功能問(wèn)題以獲得理解。相關(guān)手術(shù)常需分離 括約肌間隙，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸外科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作。熟悉肛管 直腸解剖、了解患者病情、技術(shù)熟練、術(shù)中肛門(mén)暴露好等因素都應(yīng)引起重視8。 外翻拖出術(shù)直腸遠(yuǎn)端的游離一定要足夠充分，經(jīng)括約肌間達(dá)到齒線水平，否則難 以完全地將腸管經(jīng)肛門(mén)翻出。如果患者比較胖或系膜較多，可先切

8、除多余的近端 直腸和系膜。改parks手術(shù)也強(qiáng)調(diào)經(jīng)腹游離充分問(wèn)題，否則經(jīng)肛操作難以找準(zhǔn) 間隙。對(duì)于行isr術(shù)的患者建議行預(yù)防性冋腸造口。一方面可降低吻合口漏的發(fā) 生率；另一方面待術(shù)后3個(gè)月左右還納造口時(shí)，患者新建直腸周?chē)乃[、炎癥 已明顯消退，還納術(shù)后患者的控排便功能仍然維持比較好的狀態(tài)。拖出式手術(shù)與現(xiàn)代外科技術(shù)的結(jié)合可解決一些臨床實(shí)際問(wèn)題，初步應(yīng)用結(jié)果 令人滿意，具有較廣闊的應(yīng)用前景。進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)解剖研究可為其奠定理論基 礎(chǔ)，而大規(guī)模多中心研究的進(jìn)行必然為其規(guī)范化開(kāi)展提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。【參考文獻(xiàn)】張琳琳,孫先越，李瑩氏腸癌術(shù)后患者疾病不確定感與醫(yī)療因素的相關(guān)性 研究j 家庭護(hù)士 ,2007.11-12.2吳文溪，華一兵,沈歷宗.老年患者經(jīng)腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的比較j 腹腔鏡外科雜志,2006,(04):277-279.高舒慧，李爽，婁雙.28例70歲以上老年人直腸癌術(shù)后護(hù)理田卩中國(guó)現(xiàn)代藥 物應(yīng)用,2010,(18):203-204.4蘇志明，李子奈，黃景山保肛手術(shù)后局部復(fù)發(fā)28例臨床分析卩大腸肛門(mén) 病外科雜志，2003, 7 (1)： 27.郁寶銘，李東華，鄭民華等直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中 的意義j中華外科雜志，2003, 3& 497.韓方海，張肇達(dá)，伍曉汀等低位直腸癌保肛手術(shù))中國(guó)普通外科