口腔頜面部腫瘤（《口腔頜面外科學(xué)》講稿）（可編輯）

1、口腔頜面部腫瘤（口腔頜面外科學(xué)講稿）第八章口腔頜面部腫瘤第一節(jié)概論一臨床流行病學(xué)一發(fā)病率與構(gòu)成比長(zhǎng)江以北口腔ca占全身惡性腫瘤的14556長(zhǎng)江以南為175 518不同的國(guó)家發(fā)病率相差甚大象印度口腔癌占全身惡性腫瘤的40 以上嚼煙二性別年齡男女21血管瘤囊腫牙源性腫瘤多見(jiàn)于兒童青少年肉瘤亦多見(jiàn)于 1520歲青少年癌多見(jiàn)50左右老人三組織來(lái)源良性腫瘤一以牙源性及上皮組織腫瘤為多見(jiàn) 如造釉c瘤混合瘤 惡性腫瘤一以上皮組織來(lái)源多見(jiàn)尤其是鱗癌占頜面部惡性腫瘤 的80以上二臨床分類和命名根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位組織來(lái)源生物學(xué)特性來(lái)命名命名公式發(fā)病部位組織來(lái)源瘤良舌部血管瘤頰部乳頭狀瘤癌或肉瘤惡上唇鱗癌下頜骨骨肉

2、瘤有些良性腫瘤也具有惡性傾向可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤臨床上稱 此類腫瘤為臨界瘤如混合瘤造釉c瘤三病因與發(fā)病條件一外來(lái)因素1物理性長(zhǎng)期慢性刺激如殘根殘冠刺激軟組織可引起頰舌癌損傷 紫外線x線近年來(lái)因放射治療而引起繼發(fā)性放射性癌也日益增多2化學(xué)性煤焦油吸煙3生物性霉菌病毒實(shí)驗(yàn)已證明有些惡性腫瘤可由v引起二內(nèi)在因素1神經(jīng)精神因素如高度緊張可造成人體功能失調(diào)2內(nèi)分泌紊亂3機(jī)體免疫狀態(tài)免疫缺陷長(zhǎng)期免疫抑制治療反證口惡腫病人其免 疫功能都/以此可說(shuō)明二者關(guān)系三臨床表現(xiàn)復(fù)習(xí)外科已上良性腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢大多為膨脹性牛 長(zhǎng)即體積不斷增大擠開(kāi) 或壓迫鄰近組織呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀境界清楚一般多能移動(dòng)質(zhì)地中等 惡性腫瘤生長(zhǎng)較

3、快有潰瘍型外生型及浸潤(rùn)性三種生長(zhǎng)方式潰瘍型多發(fā)生于皮膚或粘膜的淺部表面壞死脫落并向周圍擴(kuò)展 形成中間凹陷邊緣隆起的火山口狀潰瘍外生型腫瘤迅速向表面增生形成菜花樣常合并感染壞死浸潤(rùn)型腫瘤向深層在周圍組織擴(kuò)展侵入粘膜下層和肌肉表面有 微凸起并可捫到不易移動(dòng)的硬塊原位癌癌初局限于粘膜內(nèi)或表皮層內(nèi)也就癌位于基底膜以上這種癌早期手術(shù)切除效果較好惡病質(zhì)表現(xiàn)為消瘦貧血機(jī)體衰竭等癥狀往往是惡性腫瘤晚期的 癥狀這是由于腫瘤迅速生長(zhǎng)破壞而產(chǎn)生毒素引起代謝紊亂加之感染 出血疼痛饑餓使機(jī)體不斷消耗所致口腔頜面部癌轉(zhuǎn)移問(wèn)題口腔有行使語(yǔ)言咀嚼吞咽功能由于口腔 頜面部淋巴回流的特點(diǎn)常促使癌c早期向頜下頻下及頸深ln轉(zhuǎn)移如

4、發(fā)現(xiàn)頸淺ln有轉(zhuǎn)移往往提示癌腫已屬晚期為什么因?yàn)榘ヽ轉(zhuǎn)移至頸 深5或l管時(shí)可以發(fā)生阻塞使l管內(nèi)的癌c隨l液逆行轉(zhuǎn)移至頸淺 ln惡性腫瘤也可沿血道向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移除晚期病人可以發(fā)生外一般向 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)不多肉瘤發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)相對(duì)較癌多血道轉(zhuǎn)移 組織多轉(zhuǎn)移至肺部良性與惡性腫瘤的鑒別見(jiàn)書224頁(yè)掌握四診斷首先應(yīng)區(qū)別腫瘤和非腫瘤的疾病炎癥寄生蟲(chóng)畸形和組織增生所 引起的腫塊其次應(yīng)鑒別良惡性腫瘤只有這樣才能不會(huì)延誤治療的時(shí) 機(jī)或避免給病人帶來(lái)不必要的肉體和精神創(chuàng)傷如將炎癥當(dāng)作惡性腫 瘤治療一采集病史最初出現(xiàn)癥狀的時(shí)間確切的部位生長(zhǎng)速度及最近有否突然加速 生長(zhǎng)發(fā)生腫瘤后形態(tài)大小變化如何有無(wú)疼痛出血潰瘍等全身

5、有無(wú)不適食欲消化功能如何發(fā)病后有否作過(guò)治療診斷治療過(guò)程如何二臨床檢查面部望觸聽(tīng)可以了解腫瘤的形態(tài)生長(zhǎng)部位體積大小有無(wú)功能障 礙和腫瘤的邊界質(zhì)地活動(dòng)度及鄰近組織的關(guān)系聽(tīng)診對(duì)蔓狀血管瘤診 斷有一定的幫助全身精神營(yíng)養(yǎng)狀況惡病質(zhì)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無(wú)發(fā)生器質(zhì)性疾病如 心肺肝腎功能的檢查總之對(duì)口腔腫瘤的發(fā)生也應(yīng)樹(shù)立整體的概念三影像學(xué)檢查ix-攝片有助于了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范圍如良性一表 現(xiàn)為膨脹性腫大或壓迫性吸收邊緣多較整齊而惡性邊緣不規(guī)則的浸 蝕及溶骨現(xiàn)象造影涎腺血管瘤胸片以了解有無(wú)發(fā)牛 肺部轉(zhuǎn)移尤其是腺癌惡性黑色素瘤肉瘤2ct與mri磁其振成像能更明確的判斷病變累及范圍大小和性質(zhì) 臨床上已普及四病

6、理檢查穿刺用于囊腫有時(shí)有膽固醇結(jié)晶血管瘤淋巴管瘤等非實(shí)質(zhì)性腫 瘤脫落c檢查用于己破潰的之口腔頜面部腫瘤的檢查因有假陽(yáng)性 一般主要用于普查活組織檢查原則上活檢診斷與治療應(yīng)爭(zhēng)取一期完成也就是活檢時(shí)間與治療 時(shí)間愈近越好1切取或鉗取活組織檢查書13頁(yè)a適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤b在腫瘤邊緣與正常組織交界處以鑒別有無(wú)浸潤(rùn)切取05lcm的 一塊楔狀組織切除時(shí)壞死區(qū)應(yīng)避免一般用11號(hào)手術(shù)刀切取切下后立 即放入10甲醛溶液或95酒精固定舌根部可用組織鉗鉗取c活檢中應(yīng)盡量避免組織損傷避免用染料類消毒劑以免腫瘤c變 形及染色而影響診斷d血管瘤及惡性黑色瘤禁忌切檢以免岀血或促使迅速轉(zhuǎn)移一般用局部阻滯麻醉或不用麻

7、醉浸潤(rùn)麻醉盡量不用較小的腫塊可切除活檢如ln這樣兼有治療意義2吸取活組織檢查適用于深部腫瘤或表面完整的較大腫瘤及頸部ln 一般用20號(hào)針 頭附用50ml大針筒負(fù)壓下反復(fù)抽吸取出組織液體行顯微鏡下檢查缺點(diǎn)吸取組織過(guò)少或部位不正確可使診斷發(fā)生困難也可能引起 內(nèi)出血癌c擴(kuò)散3冰凍活組織檢查臨床上已決定用手術(shù)治療且臨床上不易確診而又懷疑有惡變的 腫瘤以便在手術(shù)中決定切除的范圍如混合瘤腫瘤如是惡性就應(yīng)擴(kuò)大 切除范圍優(yōu)點(diǎn)可迅速作出診斷但有時(shí)切片厚診斷難確診率在95以上 隨著醫(yī)療水平的提高應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大五其它特殊檢查1放射性同位素原理由于腫瘤c與正常c的代謝有區(qū)別同位素的 分布亦不同如99m w 32磚掃

8、描圖可示頜骨惡性腫瘤區(qū)同位素濃聚2超聲波主更用囊腫深部腫塊的檢查3化驗(yàn)如晩期骨肉瘤思者的血清堿性磚酸酶可t多發(fā)性漿c肉瘤 尿中可發(fā)現(xiàn)特殊的凝溶蛋白4手術(shù)探查五預(yù)防1消除減少致ca因素去除病因如不吃過(guò)燙食物戒煙2及時(shí)處理癌前病變?nèi)绨装呒t斑扁平苔蘇黑色素斑痣乳頭狀瘤慢 性潰瘍痿管等3防癌普查及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療六治療一治療原則良性腫瘤以手術(shù)切除為主如為臨界瘤應(yīng)適當(dāng)切除腫瘤周圍的部 分正常組織一般05cm并術(shù)中應(yīng)作冰凍活檢如為惡性應(yīng)作安全邊緣切 除即在腫瘤外lcm的正常組織將腫瘤切除但這是總得原則有的切多 點(diǎn)有的切少點(diǎn)如分化較差的皮膚鱗癌切除安全邊緣應(yīng)在15cm 2cm510cmf肉瘤肌肉瘤惡性黑色素瘤

9、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤對(duì)放療不敏感 故應(yīng)以手術(shù)為主術(shù)前后輔以化療鱗癌基底c癌對(duì)放療中度敏感可采 用手術(shù)放療化療等綜合療法2細(xì)胞分化程度c分化程度較好的腫瘤對(duì)放療不敏感以手術(shù)治療為主c分化程度 差或未分化的腫瘤對(duì)放療較敏感可采用放療化療當(dāng)腫瘤處于迅速發(fā) 展階段腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)術(shù)前應(yīng)考慮放療或化療3生長(zhǎng)部位舌根部腫瘤c分化程度較差手術(shù)治療較困難故可采用放療必要 時(shí)才考慮手術(shù)唇癌切除容易故多采用手術(shù)治療為主頜骨腫瘤一般等 用手術(shù)治療4臨床分期以臨床分期作為治療的參考目前臨床上多采用tnm分 類法注意tnm分類只適用未經(jīng)治療的病人即在初診時(shí)就給所有的病 人劃定分期t指原發(fā)腫瘤n指區(qū)域性淋巴結(jié)m指有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般

10、臨床上劃 分為四期一般早期病員應(yīng)用各種療法均可獲效而晚期病人則以綜合治療 為主5機(jī)體狀況機(jī)體狀況好對(duì)各種療法都能耐受狀況差只能作姑息治療即用緩 和對(duì)機(jī)體影響小的療法故治療中應(yīng)注意增強(qiáng)病人體質(zhì)二治療方法1手術(shù)治療特別適合于早期腫瘤原則上應(yīng)完全徹底切除對(duì)有可能發(fā)生淋巴 轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤應(yīng)徹底清除所屬區(qū)域的ln對(duì)老年體質(zhì)衰弱或有嚴(yán)重 器質(zhì)性疾病的病人手術(shù)應(yīng)慎重考慮以免發(fā)生意外惡性腫瘤手術(shù)失敗的主要原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因此要嚴(yán) 格遵守?zé)o瘤手術(shù)即1手術(shù)應(yīng)在正常組織內(nèi)進(jìn)行2避免切破腫瘤3防止 擠壓瘤體以免播散4應(yīng)整塊切除而不宜分塊的切除對(duì)腫瘤外露部分 應(yīng)以紗布覆蓋縫包5表面潰瘍者可先采用電灼或化學(xué)藥物處

11、理以避 免手術(shù)過(guò)程中污染種植6縫合前應(yīng)用大量鹽水及化學(xué)藥物如5毫克氮 芥作沖洗創(chuàng)口縫合時(shí)手術(shù)人員必須更換手套及器械防種植7為防腫 瘤擴(kuò)散術(shù)中最好采用電刀并在術(shù)前術(shù)后v注射化學(xué)藥物8對(duì)可疑的殘 存腫瘤組織或未能切除腫瘤可輔以電灼冷凍激光等措施9其它如操 作技巧方面腫塊多用銳性分離避免鈍性分離如疑有轉(zhuǎn)移者須行聯(lián)合 根治術(shù)應(yīng)先處理周圍ln最后處理原發(fā)瘤這樣可使瘤c播散的可能性 降到最小2放療原理用放射線照射組織引起一系列的c電離使病理組織受到破 壞特別是分化較差的c更易受到放射線的影響當(dāng)然正常組織亦受到 一定的影響但恢復(fù)較快亦就是說(shuō)利用放射線對(duì)腫瘤c和正常c有差別 的損傷作用和二者恢復(fù)能力的差異來(lái)達(dá)

12、到消滅腫瘤的目的根據(jù)腫瘤 對(duì)放療的敏感度分為三類敏感主要是淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤如淋巴肉瘤何杰金氏病網(wǎng) 織c肉瘤漿c肉瘤未分化癌淋巴上皮癌中度敏感鱗癌不敏感骨肉瘤f肉瘤肌肉瘤腺癌脂肪肉瘤惡性黑色素瘤提高放療的效果a照射前用化療如5-fu氟尿卩密噪更半霉素b咼壓氧提咼血液02濃度c激素放療前應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙拆除金屬套冠及牙橋 同時(shí)為了減少感染的機(jī)會(huì)預(yù)防放射性頜骨骨髓炎的發(fā)生同時(shí)又使腫 瘤能得到放射線的直接照射3化療1藥物分類按其化學(xué)性質(zhì)和作用可分為五類原理除激素其它主要是干擾核酸的代謝干擾癌c蛋白質(zhì)danrna 的合成和抑制有些分裂激素類主要調(diào)整機(jī)體的免疫功能1細(xì)胞毒素類有氮芥環(huán)磚

13、酰胺ctx等2抗代謝類常用的有氨甲喋吟mtx氟豚卩密噪5-fu3抗菌素類常用的有平陽(yáng)霉素因從浙江平陽(yáng)地區(qū)土壤中分離出的 72號(hào)放線菌而得名博來(lái)霉素阿霉素4激素類腎上腺皮質(zhì)激素丙酸睪丸素5植物類長(zhǎng)春新堿vcr喜樹(shù)堿6其它順鉗卞鉗衛(wèi)猛2細(xì)胞增殖周期細(xì)胞增殖周期可以分為有些分裂期m期和間期間期又可分為g1 期脫氧核糖酸合成前期s期脫氧核糖核酸dna合成期和g2期dna合 成后期有分裂結(jié)束后細(xì)胞可暫時(shí)或一時(shí)不進(jìn)行增殖處于靜止?fàn)顟B(tài)稱 非增殖c或g。細(xì)胞見(jiàn)圖8-4抗癌化學(xué)藥物分為兩大類1細(xì)胞周期非特異性藥物可作用于細(xì)胞增殖周期的各期主要為一 些細(xì)胞毒素類和抗生素類藥物如氮芥hn2環(huán)玲酰胺ctx阿霉素順鉗等

14、 對(duì)增殖細(xì)胞的作用較休止細(xì)胞更為顯著2細(xì)胞周期特異藥物只影響已進(jìn)行細(xì)胞周期或處于增殖狀態(tài)的細(xì) 胞對(duì)go細(xì)胞不敏感時(shí)相特異性藥物主要指對(duì)m期或?qū)期敏感m期長(zhǎng)春新堿vcr長(zhǎng) 春花堿s期甲氨蝶磚mtx周期特異性藥物對(duì)多數(shù)的增殖細(xì)胞周期都有活性但對(duì)go期不敏感如氟服卩密噪5-hu3治療方案臨床上主要根據(jù)腫瘤c動(dòng)力學(xué)原理即c周期的各期演變過(guò)程藥物 的性質(zhì)以及腫瘤病理的特點(diǎn)來(lái)選擇治療方案腫瘤藥敏試驗(yàn)1單一化學(xué)藥物治療某一種腫瘤有某一特異性藥物我們至少要知道其中一代表性藥 物如鱗癌平陽(yáng)霉素腺癌5-fu肉瘤環(huán)磴酰胺ctx2聯(lián)合化學(xué)藥物治療應(yīng)選擇作用于腫瘤不同細(xì)胞周期以及考慮到不同毒性的藥物進(jìn) 行合并誘導(dǎo)化療

15、新輔助化療晚期口腔頜面部惡性腫瘤tnm分期的iii期 以上先用化療使腫瘤縮小后再手術(shù)以增加治愈的機(jī)會(huì)3給藥方法序貫療法 沖擊療法 中劑量脈沖治療 小劑量每天給藥分次給藥4給藥途徑5化療的不良反應(yīng)口腔惡性腫瘤綜合序列治療4免疫治療1非特異性冃的調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫反應(yīng)增加些抗體以此增強(qiáng)對(duì)腫瘤的 免疫排斥力主要應(yīng)用細(xì)菌菌苗和病毒如卡介苗牛痘苗2特顯性主要用自體或界體腫瘤組織經(jīng)過(guò)一定的處理抗癌藥物的 處理或放射線照射制成疫苗腫瘤疫苗注入病人體內(nèi)產(chǎn)生特異性的免 疫反應(yīng)以抑制腫瘤的生長(zhǎng)3過(guò)繼繼承免疫治療近年發(fā)展較快的一種免疫療法單抗隆抗體轉(zhuǎn) 移因子生物療法白介素-2干擾素腫瘤壞死因子5冷凍治療機(jī)制迅速的深低溫凍

16、結(jié)使腫瘤變性壞死多用液氮常用于表淺的 小腫瘤6激光治療laser機(jī)制對(duì)生物組織能引起凝結(jié)氣化和切割作用多用于表淺的腫瘤 也可作為手術(shù)工具即光刀在腫瘤手術(shù)時(shí)利用激光的熱凝止血切割作 用可以避免癌c的擴(kuò)散和減少失血7高溫治療熱療局部熱療的主要方法有微波熱療射頻熱療8中醫(yī)中草藥9基因治療對(duì)腫瘤防治可能是一個(gè)突破10綜合序列治療第二節(jié)口腔頜面部囊腫分類和命名 按發(fā)生的來(lái)源可分為牙源性非牙源性囊腫發(fā)育性面裂囊腫與胎胚性囊腫按發(fā)生的部位可分為頜骨囊腫軟組織囊腫 一頜骨囊腫一牙源性囊腫根據(jù)不同的來(lái)源可分為根尖囊腫是由于慢性炎癥的刺激而逐漸形成的一般首先是牙髓壞死然后 形成根尖部的慢性炎癥即根尖肉芽腫在慢性炎

17、癥不斷刺激下引起根 端病灶周圍的牙周膜的上皮剩余增生增生的上皮團(tuán)塊的中心發(fā)生變 性液化而形成囊腫2濾泡囊腫是在牙胚發(fā)育的不同階段由有關(guān)上皮組織變性所形成 的囊腫往往除一個(gè)大囊腔外還有些小囊腫似濾泡造釉器蕾狀期帽狀期鐘狀期外f內(nèi)外釉上皮星網(wǎng)狀層中間層內(nèi)釉上皮i始基囊腫造釉器帽狀期星網(wǎng)狀層c發(fā)生變性液化液體潴留其 中而形成牙釉質(zhì)牙本質(zhì)形成之前2含牙囊腫牙冠或牙根基本形成后縮余釉上皮變性在其上皮與牙冠面之間潴留液體而形成3角化囊腫多來(lái)源于原始的牙胚或牙板殘余特點(diǎn)為囊壁的復(fù)層鱗狀上皮表面覆有完全或不完全的角化層有固縮的核呈波浪形二非牙源性囊腫面裂囊腫p251 是胚胎發(fā)育過(guò)程中殘存于面突連接處的上皮發(fā)展

18、而來(lái)1腭正中囊腫來(lái)源于上頜的二側(cè)腭突融合處之上皮殘余位于切牙孔之后腭中縫上的任何部位2鼻腭囊腫來(lái)自鼻腭管切牙管的上皮殘余位于腭前部在管內(nèi)形成的叫切牙管囊腫在切牙孔腭乳頭形成的叫腭乳頭囊腫3球上頜囊腫由中鼻突的球狀突和上頜突融合處之上皮殘余形成x-ray示位于上頜側(cè)切牙和尖牙的牙根之間而不在根尖4鼻唇囊腫發(fā)生于球狀突側(cè)鼻突與上頜突融合處之上皮剩余囊腫 位于上唇底和鼻前庭內(nèi)的軟組織內(nèi)即囊腫位于骨質(zhì)的表面因此在 x-ray上無(wú)骨質(zhì)破壞的現(xiàn)象三臨床表現(xiàn)1年齡多見(jiàn)于青壯年2部位牙源性頜骨囊腫可發(fā)生于頜骨的任何部位但根尖囊腫多發(fā)生于前牙始基角化囊腫好發(fā)于下頜第三m及升支部額外牙胚好發(fā)區(qū) 有關(guān)阻生齒好發(fā)含牙

19、囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外上頜尖牙也是好發(fā)部 位面裂囊腫好發(fā)部位如前所述3頜骨囊腫牛長(zhǎng)緩慢表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹初期無(wú)自覺(jué)癥狀囊腫繼續(xù)生長(zhǎng)骨質(zhì)向周圍膨脹則形成局部膨隆而造成面部畸形如囊腫發(fā)展更大時(shí)表面的骨質(zhì)成為極菲薄的骨板捫診可有乒乓球樣感表層的骨板吸收多時(shí)似牛皮紙樣甚至完全吸收成為波動(dòng)感萬(wàn)物發(fā)展所固有的規(guī)律強(qiáng)欺弱大欺小面部畸形向那里發(fā)展薄弱環(huán)節(jié)頜骨囊腫一般多 向口腔前庭的唇頰側(cè)膨出這是由于唇頰側(cè)骨板一般較舌側(cè)骨板薄使 顏面部相應(yīng)部位出現(xiàn)不同程度的變形囊腫增大影響牙齒可使牙齒發(fā) 生移位松動(dòng)下頜囊腫可發(fā)生病理性骨折在上頜可侵犯鼻腔及上頜竇 并可將眶下緣往上推使眼球壓迫推移而出現(xiàn)復(fù)視囊腫繼發(fā)感染可有 急

20、性炎癥癥狀4根尖囊腫可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深嶠殘根或死髓牙含牙囊腫始基角化 囊腫則可伴先天性缺牙或有多生牙轉(zhuǎn)化為囊腫或額外牙胚發(fā)生囊腫 并且可轉(zhuǎn)變或同時(shí)伴有成釉c瘤5穿刺液為淡黃色或草綠色液體在顯微鏡下可見(jiàn)到膽固醇晶體是 上皮組織內(nèi)脂蛋白溶解所析出的一種晶體角化囊腫還可見(jiàn)到有皮脂 樣物質(zhì)混雜在其中黃白色角蛋白樣6x-ray示囊腫顯示為一圓形或卵圓形的透明陰影密度均勻邊緣 整齊周圍常呈現(xiàn)明顯的骨質(zhì)反應(yīng)線亦稱白線是致密骨板阻射的影 像如繼發(fā)感染破壞骨質(zhì)邊緣不整齊根端囊腫病源牙根端突入囊內(nèi)突入處牙根的牙周膜硬骨板影象消失鄰牙牙根亦可突入其中為單房性含牙囊腫囊腔內(nèi)含發(fā)育不同階段的牙囊腔通常連與冠與牙根的交界處

21、可單房多房角化囊腫始基囊腫可含牙或不含牙可單房或多房但角多房相對(duì)較多多房性尤其角化囊腫可見(jiàn)多個(gè)圓形卵圓形的陰影相互連通造釉c瘤區(qū)別四診斷根據(jù)病史臨床特征x-ray穿刺五治療以手術(shù)治療為主術(shù)前需攝片以明確囊腫的范圍性質(zhì)及與鄰近組 織的關(guān)系若有感染消炎后再手術(shù)囊腫摘除術(shù)1局麻阻滯麻醉2切口口內(nèi)弧形或梯形切口凸端向齦緣囊腫位于下頜支下頜角下頜體可作口外頜下切口3切開(kāi)粘骨膜辦并分離鑿骨以充分暴露囊腫用骨膜分離器或括匙將囊壁從骨壁上剝離全部摘除囊腫4如囊腔小者沖洗后可作一期縫合如囊腔大沖洗后在腔內(nèi)可塞碘仿紗條此種病人換藥有時(shí)可達(dá)半年注意問(wèn)題囊腔內(nèi)的牙齒如囊腔內(nèi)僅有牙根尖暴露但該牙仍能保留則應(yīng)作根管治療和

22、根尖切除術(shù)如牙根大部分暴露應(yīng)予以拔除 注意保護(hù)面n的下頜緣支 鑿骨及刮除囊腔的殘留物時(shí)注意勿損傷下牙槽n血管 囊腫過(guò)大應(yīng)注意防止骨折 上頜囊腫如范圍較大波及上頜竇時(shí)應(yīng)行上頜竇根治術(shù)即將囊壁與上頜竇粘膜同時(shí)刮除骨腔內(nèi)填塞磺方紗條并從下鼻甲開(kāi)口處引出柯氏手術(shù)二軟組織囊腫p244gs一甲狀舌管囊腫1病因胚胎發(fā)育時(shí)甲狀腺?gòu)难实撞可嚯量赘浇陆导谞钴浌羌谞钕傩纬珊箦鵂钌喙芡嘶珏鵂钌喙芡嘶蝗珰埩舻纳掀ぐl(fā)展而形 成甲狀舌管囊腫如甲狀腺?zèng)]有完全下降就形成異位甲狀腺2臨床年齡多見(jiàn)于兒童成年少見(jiàn)部位位于頸正中線上自舌盲孔至胸骨切跡的任何部位以舌骨上下部最為常見(jiàn)局部檢查生長(zhǎng)緩慢形態(tài)多為圓形胡桃大小質(zhì)地一柔軟而有

23、彈性周界一清楚與表面皮膚周圍組織無(wú)粘連移動(dòng)性較大舌骨以下的囊腫在舌骨體與囊腫之間可捫得堅(jiān)韌的索條與舌骨體粘連故囊腫可隨吞 咽及伸舌等動(dòng)作而移動(dòng)這種囊腫最為多見(jiàn)臨床上又稱舌骨囊腫癥狀早期多無(wú)癥狀位于舌根部可影響吞咽語(yǔ)言及呼吸功能囊腫潰破可形成甲狀舌管痿痿口或通口外或通口內(nèi)可經(jīng)舌盲孔與口內(nèi)相 通穿刺液為透明微混濁的黃色稀薄或粘稠性液體3診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)以上幾點(diǎn)鑒別應(yīng)與舌異位甲狀腺鑒別舌異位甲狀腺位于舌根部呈瘤狀突起表面紫蘭色質(zhì)地柔軟周界界限清楚由于腫塊位于舌根部或盲孔的咽部病人常言語(yǔ)不清呈典型的含橄欖語(yǔ)言同位素131碘掃描時(shí)可見(jiàn)此處同位素濃聚4治療以手術(shù)為主囊腫切除應(yīng)徹底手術(shù)的關(guān)鍵是切除囊腫

24、或痿管外一般應(yīng)將舌骨中份一并切除二鯉裂囊腫 病因系由胚胎鮑裂殘余組織所形成第一鮑弓一面突下頜弓面部發(fā)育第二鮑弓一舌弓1234鮑弓一舌 第345鮑弓參與頸部器官發(fā)育鮑裂咽囊與鮑溝之間的薄膜因鮑裂弓形成頭頸部組織后這些結(jié) 構(gòu)自行融合而消失囊壁含有淋巴樣細(xì)胞臨床1年齡常見(jiàn)于20-50歲2部位位于面頸部側(cè)方常位于頸上部大多位于舌骨水平胸鎖乳突肌上13的前緣即第二鮑裂囊腫最為多見(jiàn)3檢查表面光滑囊壁厚薄不等有時(shí)呈分葉狀大小不等質(zhì)軟有波動(dòng) 感但無(wú)搏動(dòng)此點(diǎn)可與頸a體瘤相區(qū)別4癥狀生長(zhǎng)緩慢般無(wú)自覺(jué)癥狀往往在上呼吸道感染如感冒后可 驟然增大稍感不適如繼發(fā)感染可伴發(fā)疼痛并放射到腮腺區(qū)囊腫破潰 于皮膚可形成鮑裂痿5囊

25、液一為黃色或棕色清亮可含膽固醇或不含的液體3治療手術(shù)摘除三皮樣表皮樣囊腫1病因?yàn)橄忍煨耘咛グl(fā)育時(shí)由第一二對(duì)鮑弓在中線融合時(shí)被埋入的上皮剩余而發(fā)生表皮樣囊腫f亦有后天性也可由于損傷手術(shù)時(shí)使 上皮細(xì)胞植入而形成普外外傷性表皮樣囊腫好發(fā)于手指手掌足底部 由外傷刺傷而造成2病理皮樣囊腫囊壁較厚由皮膚和皮膚附件所構(gòu)成因此囊腔內(nèi)可有脫落的上皮細(xì)胞皮脂腺汗腺和毛發(fā)結(jié)構(gòu)而表皮樣囊腫其囊壁無(wú)皮 膚附件只有表皮細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞3臨床多見(jiàn)于兒童與青年部位一好發(fā)于口底止中部須下眼瞼鼻腔內(nèi)檢查f囊腫呈圓形常位于粘膜下或皮下較深的部位表面光滑與周圍組織無(wú)粘連觸診時(shí)囊腫堅(jiān)韌而有彈性似面同樣癥狀一囊腫生長(zhǎng)緩慢一般無(wú)自覺(jué)癥

26、狀但位于下頜舌骨肌以上的者舌下位向口內(nèi)發(fā)展大者可影響語(yǔ)言吞咽功能位于下頜舌骨肌以下 者囊腫向亥頁(yè)問(wèn)題下部發(fā)展亥頁(yè)下位位置a亥頁(yè)舌骨肌與口腔粘膜之間b亥貝舌骨肌與下頜舌骨肌之間c下頜舌骨肌與皮膚之間穿刺液為乳白色豆渣樣的分泌物皮樣囊腫鏡下可見(jiàn)有脫落的上皮細(xì)胞毛囊和皮脂腺等結(jié)構(gòu)4治療手術(shù)摘除六皮脂腺囊腫373皮脂瘤病1病因皮脂腺排泄管阻塞后皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容膨脹而形成的 潴留性囊腫2臨床全身體表均可見(jiàn)到好發(fā)于面部多見(jiàn)于女性都有家族史有多發(fā)性檢查見(jiàn)f囊腫小自黃豆大小大可如小柑桔大小1-loiiiiii左右囊腫一般 位于皮內(nèi)向皮膚膨出囊壁與皮膚粘連中央可有一小黑點(diǎn)為被阻塞的 皮脂腺導(dǎo)管口根

27、據(jù)此特征可與表皮樣囊腫的鑒別囊腫呈圓形周界清 楚質(zhì)軟無(wú)壓痛可活動(dòng)癥狀一生長(zhǎng)緩慢一般無(wú)自覺(jué)癥狀繼發(fā)感染時(shí)可疼痛化膿此時(shí)應(yīng)防止有惡變的可能穿刺液一為乳白色豆渣樣分泌物皮樣角化3治療手術(shù)切除第三節(jié)口腔頜面部良性腫瘤 一牙源性腫瘤255頁(yè) 一造釉c瘤成釉細(xì)胞瘤為頜骨中心性上皮腫瘤較為常見(jiàn)下頜骨比上頜骨多見(jiàn)1病因不同的看法1造釉器或牙板上皮異常發(fā)育而來(lái)大多數(shù)2牙周膜內(nèi)上皮殘余經(jīng)長(zhǎng)期刺激轉(zhuǎn)變成3由牙源性囊腫如始基含牙發(fā)展而來(lái)4由口腔粘膜的基底c長(zhǎng)入頜骨發(fā)展而來(lái)2臨床表現(xiàn)1年齡一多發(fā)于青壯年性別一男女無(wú)差別2部位一以下頜體部下頜角為常見(jiàn)3癥狀牛 長(zhǎng)緩慢初起無(wú)自覺(jué)癥狀頜骨逐漸膨大可引起面形改變患 側(cè)較豐滿如侵

28、犯牙槽突可引起牙松動(dòng)移位或脫落腫瘤增大可使頜骨 外板變得菲薄甚至吸收以至腫塊侵入軟組織內(nèi)腫瘤表面常見(jiàn)有被對(duì) 牙合牙咬成的壓痕可造成感染而發(fā)生潰瘍化膿疼痛腫瘤可壓迫下牙 槽n引起患側(cè)下唇頰部麻木腫瘤范圍大時(shí)間久可岀現(xiàn)一系列功能障 礙如下頜運(yùn)動(dòng)受限吞咽咀嚼呼吸障礙腫瘤如發(fā)展很大骨質(zhì)破壞較多 可以發(fā)生病理性骨折發(fā)生在上頜的成釉細(xì)胞瘤較少見(jiàn)當(dāng)其增大波及鼻腔眼眶時(shí)可出 現(xiàn)鼻塞眼球移位等癥狀診斷病史臨床x-ray表現(xiàn)x-ray 1多房型房室呈圓形或卵圓形陰影成群排列互相重疊分房 大小相差懸殊差異越大可能性越大囊壁邊緣不整齊呈半月形的切跡 分葉狀較為明顯皮質(zhì)f多向頰唇側(cè)膨出無(wú)骨膜反應(yīng)這從后前位片能 看出牙的

29、變化f侵蝕鄰牙根呈鋸齒狀吸收吸收與房室邊緣不整齊為 成釉c瘤具有定程度的局部浸潤(rùn)性的表現(xiàn)腫瘤內(nèi)可含牙2單房型房室邊緣呈分葉狀及半月形切跡為早期多房型遺跡分葉 狀及切跡是區(qū)別牙源性囊腫的要點(diǎn)3蜂窩型蜂窩腔一般大小相似可與大的囊狀房室同時(shí)存在單房蜂 窩型均有皮質(zhì)牙的變化穿刺可抽出褐色液體有的學(xué)者認(rèn)為成釉血管瘤之所以有多種x-ray表現(xiàn)是由于囊狀分房高度膨脹使數(shù)個(gè)單房融合成較大的單房之?dāng)?shù)因此造血管瘤早期 呈蜂窩實(shí)體f多房一單房數(shù)個(gè)單房融合成多房最為多見(jiàn)單房蜂窩型 較少見(jiàn)4鑒別診斷主要與頜骨囊腫相鑒別頜骨囊腫成釉細(xì)胞瘤囊液為草黃色或草綠色液體亦可有皮脂樣混雜種褐色囊液x-ray 1房室a單房者多如為多

30、房分房大小一般較均勻a多房者多分房大小懸殊b囊壁邊緣整齊較光滑 b囊壁邊緣不整齊呈分葉狀和有半月型切跡c囊腫周圍常呈-明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線c周圍白線不明顯d囊腔內(nèi)密度均勻含囊液之故d囊腔密度不均勻囊性實(shí)質(zhì)性混雜之故 2牙常使鄰近牙移位膨脹性生長(zhǎng)之故偶有根尖吸收呈斜面牙如累及根尖吸收多見(jiàn)呈鋸齒狀偶使鄰牙移位臨界瘤具有侵蝕性之故腫塊性質(zhì) 囊性囊性實(shí)質(zhì)性均有以實(shí)質(zhì)性為主至 于病理切片是確診腫塊性的依據(jù)這里就不重復(fù)了這種鑒別只是相對(duì)的因?yàn)榕R床上有時(shí)很難鑒別是頜骨囊腫還是造釉細(xì)胞瘤這可能是由于1頜骨囊腫本身可以伴有成釉細(xì)胞瘤2另一 方面頜骨囊腫可以有類似成釉細(xì)胞瘤的表現(xiàn)如囊壁邊緣可有分葉狀 表現(xiàn)其周圍骨組

31、織阻力不同之故5治療以手術(shù)治療為主由于腫瘤屬于臨界瘤具有局部浸潤(rùn)性傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是不應(yīng)施行刮除術(shù)至少在病變外05cm處切除近年有人主張刮除術(shù)h本1腫瘤較小作方塊切除保留下頜骨下緣以維持具連續(xù)性2腫瘤較大作整塊頜骨切除 可立即植骨自體異體或代用品自體 一可取自體的骼骨肋骨腓骨肌瓣骼骨肌瓣代用品一可用固體硅橡膠 鈦合金板等術(shù)中應(yīng)作冰凍切片如為惡性應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則處理二牙瘤1病因由一個(gè)或多個(gè)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成的腫瘤2分類1組合性由大量的形成較好的形狀不定大小不等的牙齒或硬組織 顆粒組合而成牙的數(shù)目可數(shù)個(gè)數(shù)十個(gè)不等最多可達(dá)2000多個(gè)2混合性由不同時(shí)期的即有成熟的又有不成熟的硬組織混合成一 團(tuán)

32、無(wú)牙齒形態(tài)此種瘤較多見(jiàn)3囊性牙瘤被包裹在囊腔之中三臨床多見(jiàn)于青壯年半長(zhǎng)緩慢早期無(wú)自覺(jué)癥狀在生長(zhǎng)部位出現(xiàn)不同程 度的骨質(zhì)膨隆壓迫n可引起疼痛牙瘤病人常有缺牙現(xiàn)象此牙分化為 腫瘤x-ray密度似牙組織的團(tuán)塊影像或許多大小不等的致密影像分化 較好可見(jiàn)有多個(gè)成形的牙齒四治療手術(shù)切除二血管瘤p258為先天性良性腫瘤較為常見(jiàn)口腔頜面部發(fā)牛率占全身的23來(lái)源 于殘余的胚胎成血管細(xì)胞好發(fā)于顏面部皮膚唇舌頰齦腭等處的粘膜亦有個(gè)別在頜骨中心一分類及臨床表現(xiàn)leap血管型由大量錯(cuò)雜交織的擴(kuò)張cap血管及密集的內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成1葡萄酒斑狀與表面皮膚平齊周界清晰鮮紅或深紅壓之退色解除 壓力后恢復(fù)原有的色澤2楊梅樣血管瘤突出

33、皮膚高低不平狀似楊梅2海綿狀血管瘤最常見(jiàn)大多認(rèn)為是由cap血管瘤分化發(fā)展而來(lái)由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無(wú)數(shù)血竇所組成表淺者一皮膚或粘膜的呈蘭紫色v血之?dāng)?shù)位置較深者顏色正常 肌肉骨組織質(zhì)地柔軟有壓縮性有時(shí)可捫及v石體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性即 低頭時(shí)腫瘤充血增大頭高位時(shí)腫瘤亦恢復(fù)原狀3蔓狀血管瘤av血管瘤由擴(kuò)張的v和a吻合而成多見(jiàn)于成年人好發(fā)于頸外a的末梢支的部位如顓部頭皮下組織 中腫瘤突出于皮膚表面呈念珠狀皮膚表面的溫度較正常皮膚高觸之 有顫動(dòng)感能感覺(jué)到搏動(dòng)聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音壓迫供血a則搏動(dòng)減弱或 消失二診斷表淺f病史檢查診斷一般不困難較深f穿刺體位移動(dòng)試驗(yàn)海綿狀對(duì)蔓狀血管瘤及深層海綿狀血管瘤為了解其部位大小范圍及

34、吻 合支情況可采用a和瘤腔造影瘤腔造影海綿狀血管瘤穿制點(diǎn)在血管瘤遠(yuǎn)心部位a造影蔓狀血管瘤穿制點(diǎn)在血管瘤近心部位造影劑40泛影葡胺三治療試位置類型年齡范圍決定治療方法一般都采用綜合療法1外科手術(shù)能切除的術(shù)后對(duì)功能外形影響小的血管瘤另外蔓狀血 管瘤主要采用手術(shù)治療主要由于血供豐富其它療法效果較差2低溫冷凍對(duì)表淺的血管瘤較好3激光海綿狀楊梅樣血管瘤較好4放療嬰兒兒童時(shí)期的血管瘤因其血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層尚處于胚胎 狀態(tài)對(duì)放療敏感一般用淺層線治療放射性同位素32砕敷貼5激素可強(qiáng)的松口服或瘤腔注射主要用于生長(zhǎng)迅速的嬰幼兒海綿 狀血管瘤6硬化劑5魚肝油酸鈉或平陽(yáng)霉素平陽(yáng)星8mg利多卡因或生理鹽 水2nd作瘤腔注

35、射使瘤腔組織f化瘤腔閉鎖致使腫瘤病小或消失也可 在此基礎(chǔ)上手術(shù)主要用于海綿狀血管瘤7經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞技術(shù)栓塞材料一明膠海綿介入治療四淋巴管瘤是淋巴管發(fā)育畸形所形成的一種良性腫瘤比血管瘤少見(jiàn)約141毛細(xì)管型由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而成內(nèi)有淋巴液好發(fā)于 皮膚粘膜病變區(qū)隆起呈弧立的或多發(fā)性散在的結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀突起表 面皮膚無(wú)異常質(zhì)軟無(wú)壓縮性邊界不清如與血管瘤同時(shí)存在稱之為淋 巴血管瘤出現(xiàn)蒼白淺黃黃紅色小泡狀突起2海綿型淋巴管極度擴(kuò)張彎曲后形成多房性囊腔好發(fā)于上唇頜下 頰部病變區(qū)明顯肥大畸形發(fā)生舌部常合并cap管型并呈巨舌癥引起 開(kāi)牙合牙移位頜骨畸形舌體表面呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀可見(jiàn)黃色小皰3囊性水瘤好發(fā)于頸

36、側(cè)區(qū)囊內(nèi)有淡黃色透明的囊液質(zhì)軟有波動(dòng)感表面皮膚色澤止常體位 移動(dòng)試驗(yàn)一此點(diǎn)可與深層血管瘤鑒別診斷病史+臨床表現(xiàn)囊性水瘤可穿刺含有淋巴液囊腔造影主要 用于囊性水瘤以明確范圍治療手術(shù)切除激光冷凍等五骨化性f瘤p263性質(zhì)來(lái)源于頜骨內(nèi)成骨性結(jié)締組織主要由纖維組織構(gòu)成的良性腫瘤頜面骨較常見(jiàn)一臨床常見(jiàn)于小孩及青年人下頜較上頜多見(jiàn)女性多于男性此瘤生長(zhǎng)緩慢早期己自覺(jué)癥狀為頜骨膨脹性生長(zhǎng)頜骨逐漸增大 可引起面部畸形及牙移位導(dǎo)致咬合紊亂可波及上頜竇以及腭部使眼 球突出或移位甚可產(chǎn)生復(fù)視有時(shí)可繼發(fā)感染引起骨髓炎二診斷病史臨床特征x-rayx-ray示松質(zhì)骨小梁排列破壞骨質(zhì)疏松顯示為密度減低陰影皮質(zhì) 骨膨脹變薄邊緣

37、不整齊粗糙由于纖維組織成分鈣化程度不同表現(xiàn)亦 不同鈣化程度低片示腫瘤區(qū)似毛玻璃樣較高腫瘤區(qū)密度較高可近似 骨瘤樣囊性骨化性纖維瘤可表現(xiàn)為多房狀囊腔陰影其間隔較粗厚 三治療小而局限性骨化纖維瘤亦早期手術(shù)切除應(yīng)干凈徹底大而彌散性 的在青春期后手術(shù)如發(fā)展較快影響功能時(shí)可提前全部或部分切除術(shù) 后植骨七纖維瘤p254組織來(lái)源一來(lái)源于皮下粘膜下及骨膜的纖維結(jié)締組織成分主要 為纖維組織結(jié)締組織中的c及血管很少一臨床生長(zhǎng)緩慢瘤體表面光滑呈圓形或結(jié)節(jié)狀有蒂或無(wú)蒂瘤體大小不 一邊界清捷有包膜質(zhì)地較硬的為硬性纖維瘤多發(fā)于牙槽突有較多的 ct和血管質(zhì)地較軟為軟性纖維瘤多見(jiàn)于舌唇頰粘膜與部位有關(guān)長(zhǎng)期未治療受刺激可惡變治

38、療手術(shù)完整切除牙槽突的纖維瘤除須拔除有關(guān)牙外還需將腫瘤所 侵犯的骨膜一并切除術(shù)中需作冰凍切片如為惡性按惡性腫瘤治療原 則處理第四節(jié)口腔頜面部惡性腫瘤口腔頜面部的惡性腫瘤以癌為最常見(jiàn)肉瘤較少在癌瘤中又以鱗 癌最為多見(jiàn)一般占惡性腫瘤的80以上其次為腺性上皮癌粘液表皮樣 癌腺樣囊性癌等及末分化癌基底細(xì)胞癌及淋巴上皮癌較為少見(jiàn)一鱗癌一概述1性別年齡多發(fā)于4060歲男女2部位以舌頰唇牙齦腭上頜竇口底等部位為多見(jiàn)3癌前病變主要有三種a紅斑有些稱之為原位癌以90可惡變b白斑約5可惡變c扁平苔薛惡變率在110之間除此之外黑色素斑痣交界痣乳頭狀瘤等亦可認(rèn)為是癌前病變4惡性程度的高低與生長(zhǎng)部位有關(guān)一般生長(zhǎng)在口腔前

39、部惡性程度 較低生長(zhǎng)在后部惡性程度較高如舌前部唇頰癌惡性程度低舌根部惡 性程度高5鱗癌常向區(qū)域性ln轉(zhuǎn)移晚期可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至ln的部位取 決于腫瘤的生長(zhǎng)部位與惡性程度如舌癌6基本病理變化癌瘤系由鱗狀上皮增殖而成的增殖的上皮侵入結(jié) 締組織內(nèi)細(xì)胞排列成巢狀病理上稱為癌巢癌巢中可進(jìn)行類似表皮的 角化過(guò)程形成輪層狀小體稱之為癌珠細(xì)胞的異型性顯著如細(xì)胞排列 紊亂細(xì)胞的大小形態(tài)很不一致出現(xiàn)異常核分裂根據(jù)病理分化程度一般可將鱗癌分來(lái)iii級(jí)i級(jí)惡性程度最低iii 級(jí)分化最差惡性程度亦高未分化癌的惡性程度最高治療 原則綜合治療首先考慮手術(shù)1手術(shù)原發(fā)病灶注意安全邊緣即腫瘤外lcm的正常組織切除腫 瘤轉(zhuǎn)移灶發(fā)生

40、l轉(zhuǎn)移須作頸淋巴清掃目的有二種一是達(dá)到根治 另一目的作預(yù)防性頸清主要用于頸ln轉(zhuǎn)移率發(fā)生較高的惡性腫瘤如 舌癌頸清的方法主要有三種a舌骨上ln清掃術(shù)清除頜下三角亥頁(yè)下三 角的ln頜下腺等組織b肩胛舌骨上清掃術(shù)肩胛舌骨肌以上的ln等c全頸ln清掃術(shù)功能性根治性2藥物鱗癌可選順鉗卡鉗平陽(yáng)霉素mtx3放療未分化癌敏感鱗癌中度敏感腺癌不敏感4冷凍激光主要用于淺表且部分小的癌瘤一舌癌男性女好發(fā)于舌前23多為鱗癌腺癌較少見(jiàn)多位于舌根部舌根部 有時(shí)亦可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌在舌頭好發(fā)的部位依次為舌緣舌尖舌背舌根多為潰瘍型或浸潤(rùn)型惡性程度高生長(zhǎng)快浸潤(rùn)性強(qiáng)常導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng) 受限導(dǎo)致語(yǔ)言進(jìn)食吞咽困難可以發(fā)生劇痛并向

41、耳穎部放射主要與創(chuàng) 傷性潰瘍外形與刺激物相吻合tb性潰病多發(fā)生在舌背結(jié)核淺軟表面 呈顆粒肉芽狀舌癌?？稍缙诎l(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移但轉(zhuǎn)移率發(fā)生高6080究其原因1舌 體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)2舌頭活動(dòng)度大3舌癌分化差異型性 大位于舌前部23的邊緣的癌常轉(zhuǎn)移至一側(cè)下頜下淋巴結(jié)頸深淋巴 結(jié)上中群舌尖部癌可以轉(zhuǎn)移至下或直接至頸深中群淋巴結(jié)發(fā)生在舌 背靠近舌體中線或越過(guò)舌體中線的癌及舌根部的癌可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)的 頸淋巴結(jié)舌根部還可向莖突后及咽后部的淋巴轉(zhuǎn)移淋巴回流所決定 此外舌癌可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肺部治療一般采取綜合療法1對(duì)舌尖舌前23邊緣舌背的鱗癌可行原 發(fā)灶切除術(shù)加選擇性頸清為保存舌功能可用前臂游離皮瓣修復(fù)

42、2對(duì)波及口底及下頜骨的舌癌應(yīng)施行一側(cè)舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)如對(duì) 側(cè)有轉(zhuǎn)移應(yīng)作雙側(cè)頸清一側(cè)做功能性一側(cè)作根治性并可用前臂游離 皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復(fù)配合放療化療冷凍二牙齦癌p267下頜較上頜多見(jiàn)約41多為鱗癌以潰瘍型為多見(jiàn)早期就出現(xiàn)癥狀 故多能早期就醫(yī)常早期向牙槽突頜骨浸潤(rùn)破壞骨質(zhì)引起牙松動(dòng)疼痛 等生長(zhǎng)較慢上頜可侵入上頜竇及腭部下頜可侵及口底頰部向后到磨 牙后區(qū)及咽部可引起張口受限下頜較上頜轉(zhuǎn)移早且多見(jiàn)下頜常向患 側(cè)頜下頻下ln轉(zhuǎn)移進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至頸深lnx-ray表示為骨質(zhì)的破壞多見(jiàn)于較晩期的病人具有特征性自牙槽 突向下破壞呈倒凹或扇形與骨髓炎有區(qū)別治療以手術(shù)為主 早期原發(fā)灶及頜骨的方塊切除或低溫冷凍僅

43、波及牙槽突晚期下頜骨切除更晚頜頸聯(lián)合根治術(shù)即下頜骨切除頸l清掃術(shù)三頰癌多為鱗癌常發(fā)生于磨牙區(qū)附近無(wú)咬合平面線的頰粘膜上呈潰瘍 或外生型生長(zhǎng)較快可穿過(guò)頰肌皮膚形成洞穿周圍常有彌散性硬結(jié)晚 期可波及牙槽突引起牙松動(dòng)脫落向后可波及軟腭翼下頜韌帶引起張 口受限多轉(zhuǎn)移至頜下頸深ln有時(shí)也可轉(zhuǎn)移至腮腺ln治療以手術(shù)治療為主小的可先行放療早期頰癌可冷凍激光化療 治療晚期已侵及頜骨可行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)四腭癌多發(fā)于軟腭部發(fā)&在腭部的惡性腫瘤軟硬部腺性上皮癌較鱗癌 多見(jiàn)多呈潰瘍型軟腭部的鱗癌較硬腭部鱗癌惡性程度高常向后侵及 咽部翼腭凹引起吞咽疼痛和張口受限軟腭癌ln轉(zhuǎn)移較早并較多硬腭 的鱗癌c分化較好發(fā)展

44、比較慢可侵及上頜竇鼻腔治療硬腭鱗癌分化高適宜于手術(shù)或低溫治療切除后可用修復(fù)體整復(fù) 口矯頜面膺復(fù)軟腭的鱗癌可先放療化療不敏感再手術(shù)切除頸清可同時(shí)進(jìn)行 五唇ca鱗癌多見(jiàn)下唇多于上唇常位于一側(cè)早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊隨 后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊腫塊可波及肌肉頜骨口腔前庭主 要與慢性盤狀紅斑狼瘡慢性唇炎鑒別下唇癌常向額下下頜下ln轉(zhuǎn)移而上唇癌則向耳前頜下及頸深ln 轉(zhuǎn)移上唇較下唇轉(zhuǎn)移早且多見(jiàn)一般唇癌的轉(zhuǎn)移率較其它口腔癌為少 見(jiàn)且較晩治療無(wú)論手術(shù)放療激光冷凍均有較好的療效六口底癌多為分化中等的鱗癌可原發(fā)于舌系帶附近然后向口底蔓延生長(zhǎng) 一般生長(zhǎng)于口底前部者其惡性程度較后部為低早期可出現(xiàn)潰瘍向前 f可波

45、及齦頜骨引起牙松動(dòng)移位向后上蔓延f可侵及舌體咽部引起 舌運(yùn)動(dòng)受限吞咽困難語(yǔ)言障礙向下f可在頻下頜下區(qū)出現(xiàn)腫塊可波 及舌下腺頜下腺口底癌常早期發(fā)生ln轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率化次于舌癌且常發(fā)生雙側(cè)頸ln 轉(zhuǎn)移最易在口腔癌中最易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是舌常發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移的是 口底癌治療早期淺表的口底癌f放療冷凍以手術(shù)為主晚期病人f可用放療 或化療進(jìn)行姑息性治療七上頜竇癌1臨床上頜竇癌以鱗癌最常見(jiàn)因位于上頜竇內(nèi)不易早期發(fā)現(xiàn)早期 癥狀不明顯到腫瘤發(fā)展到一定程度才被發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生的部位不同其癥狀也多樣化上頜竇癌臨床癥狀1向內(nèi)側(cè)壁一可出現(xiàn)鼻塞鼻鈕流淚同側(cè)鼻腔分泌物f鼻淚管阻塞之故2向上舉一眼球突出復(fù)視3向外側(cè)壁一面部頰溝腫脹以后皮

46、膚破潰腫瘤外露眶下n受累時(shí)面頰部出現(xiàn)麻木感4向后壁一可侵及翼腭凹出現(xiàn)張口受限5下壁一則引起牙松動(dòng)疼痛頰溝腫脹腫塊突出于牙槽部創(chuàng)口持續(xù)不愈形成潰瘍多向頜下及頸部ln轉(zhuǎn)移有時(shí)可轉(zhuǎn)移至耳前及咽后ln遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)2診斷早期診斷是治療能否成功的關(guān)鍵要提高診斷水平可借助于1上頜竇穿刺液涂片穿刺活檢2上頜竇造影平片有條件者可x線體層攝影3冠狀位ct或橫斷位ct尤其能明確腫瘤與眶板顱底的關(guān)系以確 定手術(shù)方案能顯示組織密度的微細(xì)差別并精確描繪出正常和異常的 解剖關(guān)系攝片a華氏位鼻亥頁(yè)位攝片惡性腫瘤表現(xiàn)為一i竇腔混濁當(dāng)然慢性上頜竇炎亦可混濁但經(jīng)抗 炎治療后竇腔仍然持續(xù)性混濁尤其是表現(xiàn)在一側(cè)應(yīng)考慮到有惡變的 可能

47、ii存在軟組織腫塊陰影并可延及骨組織iii竇的骨壁缺損或破壞示病變的侵蝕性是惡性腫瘤的征象 三治療綜合療法以手術(shù)為主手術(shù)治療以侵犯的部位為依據(jù)決定治療方案如腫瘤僅限于上頜 竇內(nèi)無(wú)骨質(zhì)破壞者可施行全上頜骨切除術(shù)如累及眶板還需摘除眶內(nèi) 容物如波及潁下凹顱底應(yīng)考慮顱面聯(lián)合切除術(shù)手術(shù)治療前最好先用放療或化療待腫塊縮小后再行切除術(shù)八皮膚癌多發(fā)生于鼻翼鼻唇溝頰部眼瞼上下唇的皮膚皮膚癌中的基底細(xì) 胞癌較鱗癌多見(jiàn)惡性程度也較低試述皮膚基底細(xì)胞癌與鱗癌的鑒別鱗癌 基底c癌 1生長(zhǎng)速度 快病程短 慢長(zhǎng) 2 形態(tài)腫塊呈菜花狀或形成火山口樣潰瘍潰瘍較深早期為灰黑色或 棕黃色斑或珍珠樣小結(jié)以后出現(xiàn)潰瘍較淺為侵蝕性潰瘍即

48、邊緣如鼠 咬狀潰瘍表面凹凸不平的珍珠狀隆起有的潰瘍可自行愈合留下疤痕 3分化程度分化差惡性程度髙分化相對(duì)較好惡性較低4轉(zhuǎn)移可發(fā)生ln轉(zhuǎn)移 一般不發(fā)生 5年齡多見(jiàn)于老年人 多見(jiàn)于戶外工作者老年 治療不論手術(shù)放療冷凍激光免疫治療 效果都較好但基底細(xì)胞癌對(duì)放療敏感性較差九中央性頜骨癌p127組織來(lái)源來(lái)自牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞可殘存于牙周膜囊腫襯 里和成釉細(xì)胞瘤的惡變頜骨因含造牙上皮組織為全身骨骼系統(tǒng)中唯 一能發(fā)生原發(fā)性癌瘤的骨骼可以是鱗癌也可以是腺性上皮癌臨床好發(fā)于下頜骨尤其是磨牙區(qū)病人早期常無(wú)自覺(jué)癥狀以后可出現(xiàn)牙痛疼痛較局限很快出現(xiàn)下 唇麻木常是中央性頜骨癌的首要癥狀可穿破骨皮質(zhì)在頰或舌側(cè)出現(xiàn) 腫

49、塊侵犯牙槽突后可出現(xiàn)多數(shù)牙的松動(dòng)脫落腫塊表面可出現(xiàn)潰瘍腫 瘤可沿下頜n管擴(kuò)散擴(kuò)散至對(duì)側(cè)波及咀嚼肌可引起張口受限診斷早期易誤診應(yīng)與牙槽膿腫牙髓炎牙周病下頜骨骨髓炎及頜骨囊 腫相鑒別依據(jù)1早期下唇麻木2x線片早期病損局限于根尖區(qū)骨皮質(zhì)之內(nèi)呈不規(guī)則的蟲(chóng)蝕狀破 壞以后才破壞并侵蝕骨皮質(zhì)破壞區(qū)邊界不清可呈大片密度降低陰影 范圍大可發(fā)生病理性骨折3活檢一般外生性腫塊活檢較容易有的需將病變區(qū)牙拔除一個(gè)然 后自牙槽窩內(nèi)括取組織一塊作病檢活檢與手術(shù)盡量一期完成即活檢與手術(shù)時(shí)間越近好治療以手術(shù)為主可行一側(cè)或全下頜骨切除術(shù)二肉瘤肉瘤特點(diǎn)1來(lái)源于間葉組織2發(fā)病年齡小多見(jiàn)于青少年3質(zhì)軟色灰紅濕潤(rùn)的魚肉狀4有假包膜5多經(jīng)

50、血道轉(zhuǎn)移大多轉(zhuǎn)移至肺部一纖維肉瘤來(lái)源于-> 口腔頜面部的f母c可發(fā)生于頜骨骨膜牙周膜及口腔軟 組織的結(jié)締組織唇頰舌等部偶亦發(fā)生于頜骨內(nèi)在此多見(jiàn)于下頜骨前 聯(lián)合下頜角及髀突等處臨床發(fā)生于口腔及頜骨表面的f肉瘤呈球形或分葉狀表面紫紅色常 有潰爛出血侵犯鄰近組織可引起骨質(zhì)破壞及牙松動(dòng)脫落并可引起面 部明顯腫大發(fā)生于口內(nèi)軟組織的f肉瘤其惡性程度較發(fā)生于皮下骨 膜骨內(nèi)者為低轉(zhuǎn)移亦較晚但切除后常易復(fù)發(fā)治療對(duì)放療不敏感主要采用手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)作胸透或攝片因f 肉瘤沿血循轉(zhuǎn)移較多術(shù)前后術(shù)中應(yīng)采用化療一般選用環(huán)磚酰胺對(duì)晚 期病人主要采用姑息治療化療中草藥二骨肉瘤是惡性程度較高的惡性腫瘤是由腫瘤性造骨細(xì)胞腫瘤

51、性骨樣組織及腫瘤骨所組成梭形的成骨細(xì)胞組成異型大有骨樣組織和骨組織出現(xiàn)腫瘤性骨 小梁形態(tài)不規(guī)則染色不均嗜堿性強(qiáng)骨小梁邊緣為瘤c故不同反應(yīng)性 骨小梁1臨床多見(jiàn)于青少年男女下頜骨致上頜骨多見(jiàn)早期癥狀一患部發(fā)生間歇性麻木和疼痛很快轉(zhuǎn)移變?yōu)槌掷m(xù)性劇 痛并伴有顏面部反射痛以后腫瘤迅速生長(zhǎng)引起顏面部畸形牙松動(dòng)移位腫塊向面部突出 使表面皮膚v怒張呈暗紅色骨質(zhì)破壞較多時(shí)可引起病理性骨折一般沿血循環(huán)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)者是肺根據(jù)腫瘤骨的鈣化程度和骨組織的分化程度分為成骨肉瘤分化較成熟鈣化度較高惡性程度較低生長(zhǎng)速度較慢骨 增生多多發(fā)生于骨皮質(zhì)溶骨肉瘤細(xì)胞分化程度較原始呈胚胎型鈣化度低生長(zhǎng)速度快破 壞性強(qiáng)范圍廣惡性程度高多發(fā)

52、生于骨松質(zhì)處2診斷病史臨床x片x-ray成骨性一病變區(qū)骨質(zhì)增生密度較高骨皮質(zhì)表面有新生細(xì)小 的骨刺呈日光放射狀排列當(dāng)然也有小量溶骨現(xiàn)象但以骨瘤增生為主溶骨性f病變區(qū)骨質(zhì)呈不規(guī)則破壞由內(nèi)向外發(fā)展這種破壞可見(jiàn) 為不規(guī)則的囊樣陰影區(qū)由于破壞迅速骨質(zhì)增生不明顯注意腫瘤內(nèi)的牙及鄰近牙一般不被推移而移位因不是膨脹性乞長(zhǎng)而是浮立于腫瘤影象中 胸透或胸片f 了解肺部有無(wú)轉(zhuǎn)移晚期患者f血清堿性磚酸酶可tect檢查以明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3治療對(duì)放療不敏感以手術(shù)為主應(yīng)施行根治性切除術(shù)可根據(jù)腫瘤的范 圍行部分或全部頜骨切除術(shù)包括周圍的部分軟組織皮膚切除后若干 年后如無(wú)復(fù)發(fā)可整復(fù)術(shù)前后可配合化療以環(huán)砂酰胺mtx為主對(duì)晩期患

53、者主要釆取綜合治療三惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤在病理上可分為霍奇金淋巴瘤hl與非霍奇金淋巴瘤 nhl發(fā)生于淋巴結(jié)稱結(jié)內(nèi)型發(fā)生于淋巴結(jié)外稱結(jié)外型我國(guó)的nhl中大 多屬結(jié)外型1臨床可發(fā)生任何年齡但以青壯年較多見(jiàn)結(jié)內(nèi)型惡性l瘤常為多 發(fā)性早期f ln腫大初起多見(jiàn)于頸部腋下腹股溝等處的ln腫大腫大的 ln可以移動(dòng)表面皮膚正常質(zhì)地堅(jiān)硬而突有彈性無(wú)觸痛ln大小不等以 后互相融合失去移動(dòng)性往往可誤診為淋巴tb和慢性ln炎結(jié)外型的病 人可單發(fā)于牙根腭舌根部扁桃體頜骨等處因發(fā)展迅速可引起相應(yīng)癥 狀如出血疼痛鼻塞吞咽困難晚期可有全身消瘦貧血發(fā)熱肝脾腫大等 癥狀2診斷確認(rèn)主要靠活檢病史臨床均有一定的參考的價(jià)值對(duì)有侵犯骨質(zhì)

54、 者x-ray檢查可作為輔助診斷如為深部ln腫大可化驗(yàn)血象血沉堿性 磚酸酶骨骼穿刺應(yīng)行ct或b超檢查以明確腹膜后ln有無(wú)腫大及侵犯對(duì)確定臨床 分期十分重要3治療1霍奇金淋巴瘤hl早期hl的治療以放射治療為主晩期hl多應(yīng) 用化療常用化療方案為mopp及abvd2非霍奇金淋巴溜nhl以化療為主放療為輔大都采用cop方案或 chdp方案hl abvd阿霉素博萊霉素長(zhǎng)春新堿抗黑瘤素mopp氮芥長(zhǎng)春新堿甲莖節(jié)月井強(qiáng)的松nhl cop環(huán)砕酸胺長(zhǎng)春新堿強(qiáng)的松chop環(huán)磚酸胺長(zhǎng)春新堿阿霉素強(qiáng)的松四惡性黑色素瘤來(lái)源于成黑色素細(xì)胞好發(fā)于皮膚口腔粘膜年齡多在40歲左右青 春期發(fā)生的極為少見(jiàn)男女無(wú)多大差別顏面部的惡性

55、黑色瘤常在色素痣的基礎(chǔ)上發(fā)生主要是交界痣或 復(fù)合痣中的交界痣成分惡變而來(lái)口腔粘膜的常來(lái)源于黑斑約有30的 粘膜黑斑可以惡變損傷慢性刺激不恰當(dāng)?shù)闹委煶閻盒院谏亓霭l(fā)生的原因1臨床好發(fā)于男性40歲左右多見(jiàn)早期多為皮膚痣及粘膜黑斑發(fā) &惡變時(shí)則迅速增大色素加深為黑色或深褐色呈放射狀擴(kuò)展腫瘤四 周及深部基底色素沉著明顯增多腫瘤內(nèi)或其周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)稱之衛(wèi)星 結(jié)節(jié)表面發(fā)乞潰瘍易岀血和疼痛并有所屬區(qū)域的ln突然增大發(fā)生于口腔內(nèi)的較發(fā)生在皮膚的惡性程度高多見(jiàn)于牙齦腭頰粘 膜惡性黑色素瘤常發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移約70早期轉(zhuǎn)移至區(qū)域性ln也可經(jīng) 血液轉(zhuǎn)移至肺肝腦這種遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率可高達(dá)402診斷根據(jù)色素表現(xiàn)臨床不主張作

56、活檢因活檢可加速腫瘤生長(zhǎng)并促使轉(zhuǎn)移但對(duì)無(wú)色素性黑色素瘤臨床診斷困難常借助活檢才能確診3治療以外科手術(shù)切除為主對(duì)放療不敏感手術(shù)必須完全徹底比其它惡 性腫瘤的切除范圍應(yīng)更廣更深必要時(shí)應(yīng)作頸清化療最好作面部a插管注射作為手術(shù)前后的綜合治療免疫治療對(duì)部分病人有一定的效果其至可大大提高生存率主要 特異性用卡介苗等卡介菌給藥方式有q皮內(nèi)劃痕方法或皮內(nèi)注射b腫瘤體局部注射 c轉(zhuǎn)移灶局部注射d 口服卡介菌對(duì)原發(fā)轉(zhuǎn)移灶均有一定的療效冷凍治療應(yīng)擴(kuò)大面積冷凍凍到頜骨成為死骨然后使其脫離創(chuàng)面 肉芽組織形成而愈合但對(duì)轉(zhuǎn)移性ln無(wú)能無(wú)力須頸清激光色素細(xì)胞敏感易破壞有一定的療效惡性腫瘤的一般臨床癥狀1腫塊質(zhì)地較硬邊界不清活動(dòng)度小或不活動(dòng)生長(zhǎng)較快短期內(nèi)可達(dá) 到一定的的體積往往影響四周的鄰近組織神經(jīng)血管骨肌肉2潰瘍口腔內(nèi)惡性腫瘤一般以潰瘍?yōu)橹鳚冞吘壜∑鸪驶鹕娇跔?四周有浸潤(rùn)性硬結(jié)基底不清表面為菜花樣中心可見(jiàn)壞死組織高低不 平有惡