2河北省國際科技合作基地評估申請書

1、附件2：河北省國際科技合作基地評估申請書（國際創(chuàng)新園類）基地名稱:基地負責人:依托單位名稱:通訊地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:傳真:e-mail地址：填報日期:一簡表國合基地名稱認定年份組織推薦 部門國合基 地負責 人姓名職務(wù)電話傳真郵箱國際科 技合作 管理人 員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托 單位名稱主管部門性質(zhì)a.科技園區(qū)b.科研院所c.高等院校d.企業(yè)e.科技中介機構(gòu)f. 其他詳細地址代表性 成果序號成果名稱成果類型是否保密第1項第2項第3項第4項第5項第6項第7項第8項二、區(qū)域研發(fā)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新力量集聚能力與貢獻1園區(qū)總體功能定位和發(fā)展方向請簡要介紹國際創(chuàng)新園

2、評估期限內(nèi)總體工作進展及定位、主要方向與目標; 在河北省科技發(fā)展、區(qū)域創(chuàng)新體系建設(shè)中的作用等。2、資源集聚能力序號入駐企業(yè)或機構(gòu)研究方向吸引企業(yè) 或其他機 構(gòu)12345 序號資金來源金額（萬元）吸引投資 或政府資 助金額12345 三、國際科技合作與交流與國外政 府、企業(yè)、 研發(fā)機構(gòu) 建立穩(wěn)定 合作關(guān)系序號已簽署合作協(xié)議的外國機構(gòu)行業(yè)領(lǐng)域國家12345 對區(qū)域科 技發(fā)展的 引領(lǐng)、輻 射和示范 作用序號組織參加中外科技洽談會、研討會人次12345 國際合作 項目序號項目名稱項目編號領(lǐng)域合作機構(gòu)12345 四、技術(shù)轉(zhuǎn)移與產(chǎn)業(yè)化推動當?shù)亟?jīng)濟 發(fā)展情況技術(shù)轉(zhuǎn)移項目 數(shù)量技術(shù)轉(zhuǎn)移項目 金額（萬元）技術(shù)轉(zhuǎn)

3、移渠道 與服務(wù)支撐模 式推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu) 升級、培育新 的經(jīng)濟增長點孵化成果轉(zhuǎn)化 效益對當?shù)卣?稅收貢獻五、伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1隊伍結(jié)構(gòu)與團隊建設(shè)請簡要介紹基地隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)及引進情況，特別是凝聚、吸引國外優(yōu) 秀人才和團隊的措施及取得的成績。要注明海外高層次人才引進數(shù)量，以及是否 入選國家人才引進計劃。2、基地負責人和引進高端人才代表簡介六、日常運行與管理1.運行管理請簡要介紹基地內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)、日常運行管理工作。2、依托單位支持情況基地與依托單位的關(guān)系，基地是否是人財物相對獨立的實體，依托單位是否 給予了政策、制度、資金和服務(wù)保障支持等方面的情況（獨立的建制、相對集中 的空間、人事、財務(wù)

4、、專項經(jīng)費等）。七、評估工作總結(jié)八、審核意見基地承諾所填內(nèi)容屬實,數(shù)據(jù)準確可靠?；刎撠熑耍耗?月日依托單位審核意見依托單位負責人簽字： （單位公章） 年 月日主管部門審核意見屬地（上級）主管部門負責人簽字： （單位公章） 年 月日評估機構(gòu)形式審查意見審核人：年 月日河北省國際科技合作基地評估申請書（國際聯(lián)合研究中心類）基地名稱:基地負責人:依托單位名稱:通訊地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:傳真:e-mail地址：填報日期:一簡表國合基地名稱認定年份組織推薦 部門國合基 地負責 人姓名職務(wù)電話傳真郵箱國際科 技合作 管理人 員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托 單位名稱

5、主管部門性質(zhì)a.科技園區(qū)b.科研院所c.高等院校d.企業(yè)e.科技中介機構(gòu)f. 其他詳細地址代表性 成果序號成果名稱成果類型是否保密第1項第2項第3項第4項第5項第6項第7項第8項二、研發(fā)能力與貢獻1、總體定位和研究方向、研發(fā)能力請簡要介紹國際聯(lián)合研究中心評估期限內(nèi)總體工作進展及定位、主要方向 與目標；在國內(nèi)外相同學(xué)科領(lǐng)域研究機構(gòu)或?qū)嶒炇业牡匚缓妥饔?；在河北省?技發(fā)展、學(xué)科領(lǐng)域建設(shè)中的作用等。2、承擔任務(wù)、取得成果及貢獻承擔課 趣、政府 資助項目 數(shù)量序號課題、政府資助項目名稱研究方向12345 成果及貢 獻序號代表性研究成果、專利、論文研究方向12345 三、國際科技合作與交流與國外政 府、

6、企業(yè)、 研發(fā)機構(gòu) 建立穩(wěn)定 合作關(guān)系序號已簽署合作協(xié)議的外國機構(gòu)行業(yè)領(lǐng)域國家12345 對區(qū)域科 技發(fā)展的 引領(lǐng)、輻 射和示范 作用序號組織參加中外科技洽談會、研討會人次12345 國際合作 項目序號項目名稱項目編號領(lǐng)域合作機構(gòu)12345 四、伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1、隊伍結(jié)構(gòu)與團隊建設(shè)請簡要介紹基地隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)及引進情況，特別是凝聚、吸引國外優(yōu) 秀人才和團隊的措施及取得的成績。要注明海外高層次人才引進數(shù)量，以及是否 入選國家人才引進計劃。2、基地負責人和引進高端人才代表簡介五、日常運行與管理1.運行管理請簡要介紹基地內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)、日常運行管理工作。2.依托單位支持情況基地與依托單位的關(guān)系

7、，基地是否是人財物相對獨立的實體，依托單位是否 給予了政策、制度、資金和服務(wù)保障支持等方面的情況（獨立的建制、相對集中 的空間、人事、財務(wù)、專項經(jīng)費等）。六、評估工作總結(jié)七、審核意見基地承諾所填內(nèi)容屬實,數(shù)據(jù)準確可靠?；刎撠熑耍耗?月日依托單位審核意見依托單位負責人簽字： （單位公章） 年 月日主管部門審核意見屬地（上級）主管部門負責人簽字： （單位公章） 年 月日評估機構(gòu)形式審查意見審核人：年 月日河北省國際科技合作基地評估申請書（國際聯(lián)合孵化器類）基地名稱:基地負責人:依托單位名稱:通訊地址:郵政編碼:聯(lián)系電話:傳真:e-mail地址：填報日期：一簡表國合基地名稱認定年份組織推薦 部門國

8、合基 地負責 人姓名職務(wù)電話傳真郵箱國際科 技合作 管理人 員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托 單位名稱主管部門性質(zhì)a.科技園區(qū)b.科研院所c.高等院校d.企業(yè)e.科技中介機構(gòu)f. 其他詳細地址代表性 成果序號成果名稱成果類型是否保密第1項第2項第3項第4項第5項第6項第7項第8項二、研發(fā)能力與貢獻1科技企業(yè)孵化能力、綜合服務(wù)能力和硬件服務(wù)能力請簡要介紹國際聯(lián)合孵化器評估期限內(nèi)總體工作進展及定位、主要方向與 目標；以及科技企業(yè)孵化能力、綜合服務(wù)能力和硬件服務(wù)能力等。2、承擔任務(wù)、取得成果及貢獻孵化器對 接企業(yè)序號企業(yè)名稱研究方向12345 孵化器代 表項目序號項

9、目名稱研究方向12345 三、國際科技合作與交流與國外政 府、企業(yè)、 研發(fā)機構(gòu) 建立穩(wěn)定 合作關(guān)系序號已簽署合作協(xié)議的外國機構(gòu)行業(yè)領(lǐng)域國家12345 對區(qū)域科 技發(fā)展的 引領(lǐng)、輻 射和示范 作用序號組織參加中外科技洽談會、研討會人次12345 國際合作 項目與經(jīng) 費序號項目名稱項目編號領(lǐng)域合作機構(gòu)12345 四、伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1、隊伍結(jié)構(gòu)與團隊建設(shè)請簡要介紹基地隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)及引進情況，特別是凝聚、吸引國外優(yōu) 秀人才和團隊的措施及取得的成績。要注明海外高層次人才引進數(shù)量，以及是否 入選國家人才引進計劃。2、基地負責人和引進高端人才代表簡介五、日常運行與管理1.運行管理請簡要介紹基地內(nèi)部規(guī)

10、章制度建設(shè)、日常運行管理工作。2.依托單位支持情況基地與依托單位的關(guān)系，基地是否是人財物相對獨立的實體，依托單位是否 給予了政策、制度、資金和服務(wù)保障支持等方面的情況（獨立的建制、相對集中 的空間、人事、財務(wù)、專項經(jīng)費等）。六、評估工作總結(jié)七、審核意見基地承諾所填內(nèi)容屬實,數(shù)據(jù)準確可靠?；刎撠熑耍耗?月日依托單位審核意見依托單位負責人簽字： （單位公章） 年 月日主管部門審核意見屬地（上級）主管部門負責人簽字： （單位公章） 年 月日評估機構(gòu)形式審查意見審核人：年 月日河北省國際科技合作基地評估申請書（國際科技合作示范企業(yè)類）基地名稱: 基地負責人: 依托單位名稱: 通訊地址: 郵政編碼:

11、聯(lián)系電話: 傳真:e-mail 地址： 填報日期：一簡表國合基地名稱認定年份組織推薦 部門國合基 地負責 人姓名職務(wù)電話傳真郵箱國際科 技合作 管理人 員專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話專職人員職務(wù)聯(lián)系電話依托 單位名稱主管部門性質(zhì)a.科技園區(qū)b.科研院所c.高等院校d.企業(yè)e.科技中介機構(gòu)f. 其他詳細地址代表性 成果序號成果名稱成果類型是否保密第1項第2項第3項第4項第5項第6項第7項第8項二、研發(fā)能力與貢獻1對外合作能力、成果及示范作用力請簡要介紹基地評估期限內(nèi)總體工作進展及定位、主要方向與目標；獨立 開展國際科技合作的條件；對高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)國際化的促進作用等。2、承擔任務(wù)、取得成

12、果及貢獻承擔課 題、政府 資助項目 數(shù)量序號課題、政府資助項目名稱研究方向12345 成果及貢 獻序號代表性研究成果、專利、論文研究方向12345 三、國際科技合作與交流與國外政 府、企業(yè)、 研發(fā)機構(gòu) 建立穩(wěn)定 合作關(guān)系序號已簽署合作協(xié)議的外國機構(gòu)行業(yè)領(lǐng)域國家12345 對區(qū)域科 技發(fā)展的 引領(lǐng)、輻 射和示范 作用序號組織參加中外科技洽談會、研討會人次12345 國際合作 項目與經(jīng) 費序號項目名稱項目編號領(lǐng)域合作機構(gòu)12345 四、伍建設(shè)與人才培養(yǎng)1、隊伍結(jié)構(gòu)與團隊建設(shè)請簡要介紹基地隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)及引進情況，特別是凝聚、吸引國外優(yōu) 秀人才和團隊的措施及取得的成績。要注明海外高層次人才引進數(shù)量，以及是否 入選國家人才引進計劃。2、基地負責人和引進高端人才代表簡介五、日常運行與管理1.運行管理請簡要介紹基地內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)、日常運行管理工作。2.依托單位支持情況基地與