4耐藥肺結(jié)核臨床路徑(征求意見(jiàn)稿)

1、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（icd-10： a15.0、a15.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2 0 0 8年版）, 世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂 版）等。1臨床癥狀：可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱（多為低熱）、 盜汗、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無(wú)臨床癥狀。2體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗燥、肺 部啰音等。輕者可無(wú)體征。3影像學(xué)檢查：胸部x線檢查顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特 征。4痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)， 至少對(duì)異煙腓和利福平耐藥。（三）

2、治療方案的選擇。根據(jù)中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）, 臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)，耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2010年版)等。1. 藥物治療：(1) 根據(jù)以下原則選擇治療方案：%1 充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行 狀況；%1 應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中 包括1種氟唾諾酮類藥物，1種二線注射劑；%1 根據(jù)體重確定藥物的劑量；%1 每天服用抗結(jié)核藥物;%1 二線注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月;%1 治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。(2) 推薦治療方案：6 z am (km, cm) lfx (mfx) pas (cs, e) pto /

3、18 z lfx (mfx) pas (cs, e) pto 方案(z： 毗嗪酰胺，e：乙胺丁醇，lfx：左氧氟沙星，mfx：莫西沙 星，am： 丁胺卡那霉素，km：卡那霉素，cm：卷曲霉素，pto: 丙硫異煙胺，pas:對(duì)氨基水楊酸，cs:環(huán)絲氨酸)。注射期使用 z am (knb cm) lfx (mfx) pas (cs5 e)pto方案6個(gè)月，非注射期使用z lfx (mfx) pas (cs, e)pto方案18個(gè)月(括號(hào)內(nèi)為可替代藥品)。(3) 療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后 的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。(4 )特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生

4、藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥 物劑量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。7)標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。(%1) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: a15.0、a15. 1耐多藥肺 結(jié)核疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(%1) 住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；(2) 感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)；(3) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或c反應(yīng)蛋白)、 血尿酸；(4) 痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；(5)

5、促甲狀腺激素；(6) 聽(tīng)力、視力、視野檢測(cè)；(7 )心電圖;(8)胸片。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：(1 )抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)(懷疑耐藥譜發(fā)生改變)；（2）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤）;（3）胸部ct檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示 不良者）；（4）胸部超聲（胸水、心包積液患者）或腹部彩超（懷 疑合并腹部病變患者）；（5 ）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（6）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸唬?）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷 疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2. 患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥

6、物不良反應(yīng)。2治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、 咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他 路徑。3原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.需要手術(shù)治療。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)彖：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（tcd-10： a15.0、a15. 1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_刀_日出院日期：年_刀日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢査完善必要檢查，初步評(píng)估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署化療知情同意 書，開(kāi)始抗結(jié)核治療病例討論，上級(jí)醫(yī)師

7、定期査房，完善診療 計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理化療方案觀察藥站不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級(jí)護(hù)理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)肝腎功能（含膽紅素）檢杏、電解質(zhì)、血 糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或 c反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片聽(tīng)力、視力、視野促甲狀腺激索既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療其他相關(guān)檢査（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)川藥對(duì)癥治療抗結(jié)核治療14天后復(fù)査血尿常規(guī)、肝腎功 能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異常 可

8、增加檢查頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽(tīng) 力、視力、視野使川卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì)治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后 1-2刀一次其他相關(guān)檢查復(fù)查胸片檢查（每月一次）護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問(wèn) 及體格檢杏）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并i辦助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理完成護(hù)理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理情異錄 病變記無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院刖1-3天出院日 王 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師杳房評(píng)估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開(kāi)具出院醫(yī)囑 完成上級(jí)保師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、病案首頁(yè)及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī) 構(gòu)（木院門診或患者所在地結(jié)核病防治 機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及 注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）胸片（必要時(shí)）復(fù)査痰抗酸桿菌涂片及鏡檢根據(jù)需要，復(fù)杏相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑