Barrett食管的治療進(jìn)展

1、barrett食管的內(nèi)鏡治療進(jìn)展2011年在重慶召開(kāi)的第二屆barrett食管(barrett esophagus, be)會(huì)議上，對(duì)be 做出如下定義：是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn) 象，可伴腸化生或不伴腸化生，其中伴有特殊腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變。 be患者發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的30-125倍，所以be的治療已成為臨床 的研究熱點(diǎn)。be的內(nèi)鏡下治療主要包括氫離子凝固術(shù)、光動(dòng)力治療、冷凍療法、射 頻消融、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)等。本文就be的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展做一簡(jiǎn) 要綜述。1. 氫離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,

2、apc)apc是指是一種新型可控制的非接觸性電凝技術(shù)，可將高頻電能通過(guò)電離的氫 氣傳送至病變組織表面，使該組織表面可獲有效凝固，從而起到止血和破壞有關(guān)組織 的治療作用。國(guó)內(nèi)吳海華等應(yīng)用胃鏡下apc治療be17例，均一次性消除barrett 黏膜，17例患者中14例分別于術(shù)后3月、6月復(fù)查胃鏡，亦未見(jiàn)barrett黏膜復(fù)發(fā)， 接受治療局部黏膜修復(fù)良好，均未形成潰瘍、糜爛及食管狹窄等不良后果。而蘇艷 等運(yùn)用apc治療23例be, 17例經(jīng)1次apc根除，4例經(jīng)2次apc根除，2例經(jīng)3次 apc根除。全部病例于治療后6個(gè)月均獲得治愈，4例于治療后1年出現(xiàn)化生的柱狀 上皮黏膜島，有一定的復(fù)發(fā)和殘留，國(guó)

3、外學(xué)者mork141等在對(duì)apc治療后的患者長(zhǎng) 期隨訪中發(fā)現(xiàn)barrett上皮復(fù)發(fā)率高達(dá)66%,因此，apc遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步隨 訪和觀察。2. 光動(dòng)力治療(photodynamic therapy, pdt)pdt的主要作用機(jī)制是通過(guò)光敏劑在腫瘤組織或異常組織中聚集，受到特定波 長(zhǎng)光照射后在局部組織氧的參與下產(chǎn)生氧自由基，通過(guò)氧化損傷達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞 或異常細(xì)胞的目的。常用的光敏劑如血嚇咻衍生物(hacmoporphrins).苯嚇卩林衍生 物(benzopor phyrins)、駄菁染料(phthalocyanines)等，但如何選擇合適劑量的光敏 劑決定了其對(duì)be治療的效果，nava

4、等同用輕苯基苯妥因作為光敏劑，運(yùn)用pdt治療 be,證明是一種安全有效的治療方法，但是輕苯基苯妥因的量的使用，需要更多的臨床試驗(yàn)證明。gross等同樣也證明了pdt是治療be,食管高度不典型增生及早期 食管腺癌的有效方法，但是術(shù)后的狹窄的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后在體內(nèi)還持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的光敏 感性限制了它的應(yīng)用，因此，在以后的臨床研究中，為降低pdt的副作用及并發(fā)癥, 如何尋找光敏感劑更適宜的用量及治療病人的優(yōu)化選擇顯得更加重要。3. 冷凍療法(cryotherapy)冷凍治療是利用液氮或二氧化碳的產(chǎn)生低溫等使病變組織壞死達(dá)到治療的目 的。主要機(jī)制是低溫使細(xì)胞內(nèi)冰晶形成、細(xì)胞脫水，離子濃度和ph改變，細(xì)胞膜 和

5、細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生破裂，脂蛋白復(fù)合物變性及局部血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致冷凍后區(qū) 域內(nèi)的細(xì)胞造成不可逆的凝固性壞死。薛寒冰等對(duì)22例經(jīng)胃鏡檢查確診為be 的患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下壓縮二氧化碳冷凍治療，除2例中途退出研究外，其余20例通 過(guò)13次冷凍消融治療均取得be黏膜組織學(xué)完全逆轉(zhuǎn)，其中9例獲得內(nèi)鏡完全逆轉(zhuǎn)、 11例獲得內(nèi)鏡有效逆轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月，20例患者中僅有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中2例為 隱性腸化生、1例存在輕度腸化上皮，be黏膜總的組織逆轉(zhuǎn)率為85%,但也有國(guó) 外halsey等對(duì)36例be病人進(jìn)行了液氮冷凍療法，有11例病人在平均6.5個(gè)月 的時(shí)間里復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的病例更多的是be伴有腸化，尤其是因此伴有腸化的

6、be病 人行冷凍消除治療后一定要內(nèi)鏡復(fù)查。4. 射頻消融(radiofrequency ablation, rfa)射頻消融是利用射頻電流(450-500khz)使電極周圍組織內(nèi)的離子振蕩、摩擦產(chǎn) 熱造成局部組織凝固性壞死，達(dá)到毀損病灶的目的。simic等a】對(duì)40例經(jīng)內(nèi)鏡與組 織活檢證實(shí)存在杯狀細(xì)胞的be進(jìn)行了 rfa治療，治療中并沒(méi)有遇到穿孔、出血等 并發(fā)癥，只有23例病人和11例病人分別出現(xiàn)了 一過(guò)性的胸骨后疼痛和吞咽困難， rfa治療后三個(gè)月，臨床累及癥狀和燒心指數(shù)下降明顯(pv0.05),功能性診斷試驗(yàn) 證實(shí)食管下括約肌功能和食管體部收縮幅度沒(méi)有降低，經(jīng)過(guò)一年的隨訪，有26例病 人的

7、肉眼可見(jiàn)的be完全消除，zemlyak等則對(duì)2008年9月到2011年5月的期 間行rfa手術(shù)的70例barrett食管病人做了回顧性分析，研究發(fā)現(xiàn)治療的完全有效 率達(dá)81%,其中短節(jié)段病人治療有效率(93.3%)與長(zhǎng)節(jié)段病人治療有效率(75%)無(wú)顯著差異(p =0.24 ) 0 nguyen-tang等則認(rèn)為be伴瘤形成行完整腸化黏膜的 rfa治療有很高的治愈率及避免復(fù)發(fā)，也是be伴不典型增生的一線治療方案。更 有學(xué)者認(rèn)為rfa是光動(dòng)力治療be失敗后的補(bǔ)救治療方案，總之，rfa是一種 完全有效的治療be的臨床方法。5. 內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)及黏膜剝離術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic muc

8、osal resection, emr)其機(jī)制是黏膜下層注入 適量的溶液，使病變基底隆起，再利用圈套器套住病灶收緊，然后用高頻電流完整 切除，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, esd)是在emr基礎(chǔ) 上的使用特殊切割設(shè)備切開(kāi)病變周圍黏膜，再行該部分黏膜下剝離術(shù)，兩者都因?yàn)?能獲取病變組織并行病理檢查而日益受到重視。gerke等冋2006年1月至2010年12 月，共對(duì)41例be行emr術(shù)，其中包括4例低度不典型增生，26例高度不典型增生不 包括癌，11例高度不典型增生伴表淺腺癌，結(jié)果顯示高度不典型增生伴癌的切除率 達(dá)94.6%,所有的不典型增

9、生的切除率達(dá)85.4%, be的切除率達(dá)78.0%,從而證實(shí)運(yùn) 用emr完全切除be是有效的治療手段。leggett等問(wèn)發(fā)現(xiàn)be病人內(nèi)鏡下行esd治療, 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，證實(shí)其不典型增生與腸化有非常高的完全切除率，總生存數(shù)等同于 外科治療。隊(duì)列研究也證實(shí)了其復(fù)發(fā)率也顯著降低。但由于出血和穿孔并發(fā)癥高， 操作時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)要求較高，限制了 emr、esd在be治療中的應(yīng)用。由于藥物和手術(shù)治療be的局限性，因創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，療效可靠的各種 內(nèi)鏡治療技術(shù)顯示了更廣闊的應(yīng)用前景，如果我們能根據(jù)患者的病情及個(gè)體差異性 采取單一或聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下治療方案，同時(shí)加強(qiáng)治療后的內(nèi)鏡隨訪問(wèn)題，對(duì)于be的

10、 治療和食管腺癌的預(yù)防就會(huì)有很重要的意義。參考文獻(xiàn)1) 房殿春，barrett食管診治共識(shí)(2011修訂版，重慶)，中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,8(28 ): 421-4222) 吳海華,周和平，杜簣.氮離子凝固術(shù)治療barrett食管17例療效觀察.武警醫(yī)學(xué) 院學(xué)報(bào).2011,20(3):213-2143) 蘇艷，吳杰，王萍，內(nèi)鏡下氫離子凝固術(shù)治療barrett食管療效的探討.中國(guó)內(nèi) 鏡雜志，2011,11 ( 1 ): 53-564) mork h, al-taie o, berlin f, et al. high recurrence rate of barrettes epitheli

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