[經(jīng)典]重度子癇前期治療及護理進展

1、經(jīng)典重度子癇前期治療及護理進展重度子癇前期治療及護理進展中圖分類號jr473. 71文獻標(biāo)識碼a文章編號1672-4208 (2010) 19-0050-04重度子癇前期是妊娠合并高血壓疾病中較為嚴(yán)重的一類，是指血壓(bp) 2160 / llommhg,尿蛋白 22. 0g / 24h,血肌酉干2106umol / l,微血管病性溶血(血乳酸脫氫酶升高)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt)或血清 谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)升高，持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù) 性上腹不適。它是妊娠期特有的疾病，孕產(chǎn)婦子癇前期和子癇的發(fā)生 率為5%7%,是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。早在20世 紀(jì)80年代初，有學(xué)

2、者觀察到出現(xiàn)在中期妊娠時的重度子癇前期有“三高”傾向，即母親的并發(fā)癥高、胎兒早產(chǎn)率高、新生兒死亡率高， 這些情況嚴(yán)重威脅著母兒的健康。20世紀(jì)80年代末期，中期妊娠時 的重度子癇前期被定義為早發(fā)型重度子癇前期。此后，多數(shù)同道贊成 將發(fā)病于32周前(少數(shù)也有34孕周前)的統(tǒng)稱為早發(fā)型重度子癇前期, 34孕周后的稱為晚發(fā)型重度子癇前期，把34孕周作為早發(fā)型與晚發(fā)型的分界線。1重度子癇前期處理現(xiàn)狀該病的治療是產(chǎn)科領(lǐng)城中的熱點和難點，目前其治療原則是解痙、 降壓、改善臟器灌流量和臟器功能，防治并發(fā)癥。治療目的：預(yù)防子 癇的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的病患率和死亡率，減少嚴(yán)重后遺癥。11解痙 首選硫酸鎂，

3、它有預(yù)防子癇發(fā)作、輕度降壓、改善臟 器微循環(huán)作用，是目前治療先兆子癇的首選解痙藥物。國內(nèi)硫酸鎂首 次負荷劑量：25%硫酸鎂20ml加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜脈推 注15ml,或25%硫酸鎂40n）l加在5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30mino 維持量：每小時靜脈注射12g, 24h總量控制在2630g。美國婦 產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議對每一個在分娩期間和產(chǎn)后診斷為子癇前期或者 子癇的患者都要用硫酸鎂治療。雖然對于使用硫酸鎂來預(yù)防輕度子癇 前期或者妊娠期高血壓患者抽搐的觀點冃前還有爭議，但是有證據(jù)已 經(jīng)表明了其在子癇或者重度子癇前期中的有效性。硫酸鎂預(yù)防子癇 （magpie）試驗是一項在33個國

4、家進行的國際性安慰劑對照試驗，以 評估硫酸鎂在預(yù)防了癇方面的有效性，納入研究對象共10141人，研 究表明硫酸鎂可以顯著降低子癇發(fā)生率。12降壓 多數(shù)學(xué)者建議當(dāng)收縮壓160mmhg和（或）舒張壓 2110mmhg吋，開始降壓治療。選擇降壓藥的原則：（1）不影響心臟 排血量。（2）不影響腎血流量。（3）不影響胎盤灌注。（4）對胎兒無害。 使用降壓藥的特點：降壓藥可使血壓下降，但同吋也降低重要器官的 血流量，特別是子宮胎盤血流量，對胎兒有一定危害，因此，必須合 理應(yīng)用。最新的研究資料分析了口服抗高血壓藥物對輕度到中度妊娠 高血壓的治療效果，其認為藥物治療使得血壓降低可能會影響胎兒生 長。因此，降壓

5、治療必須謹慎。冃前，一線降壓藥在國外選用屈腓嗪、 ketanserin等，國內(nèi)選用酚妥拉明、柳氨卡心喘等。二線藥國外選 用尼卡平，國內(nèi)選用硝普鈉等。硝苯地平是治療重度子癇前期常用藥 之一。13鎮(zhèn)靜治療 在解痙、降壓的基礎(chǔ)上，配合使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑， 臨床需用鎮(zhèn)靜劑有如下幾種：地西泮具有鎮(zhèn)靜抗驚厥、催眠、肌 肉松弛等作用，用于了癇或臨床表現(xiàn)即將發(fā)工抽搐的重度了癇前期患 者，可用安定lomg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推注（2min）,必要時間隔 15min后重復(fù)給藥。但抽搐過程中不可用藥，以免導(dǎo)致心跳驟停。（2） 苯巴比妥：大劑量有抗抽搐作用，中等劑量可以催眠，小劑量起鎮(zhèn)靜 作用，過量則可抑制呼吸屮樞，常用

6、量0.1-0. 2g肌內(nèi)注射。（3）冬 眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，解痙降壓，提高機體對缺氧的耐受, 控制了癰抽搐。冬眠合劑之缺點為可至血壓急速下降，使腎臟及胎盤 血流灌注更不足，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息，且對母兒肝臟也有一定 損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。用法：哌替® loomg,氯丙 嗪50mg,異丙嗪50mg,臨床常用半量肌內(nèi)注射，間隔68h可重復(fù) 一次，或用半量加5%葡萄糖250ml靜脈滴注，用藥期間應(yīng)密切注意 血壓波動。14擴容及利尿 擴容藥物應(yīng)用指征：紅細胞比容0. 35,尿少 且尿比重1.020o最理想的擴容劑為人體白蛋白，用于低蛋白血癥患 者，如合并貧血，則輸全血

7、或血漿。注意事項：（1）必須在解痙基礎(chǔ) 上擴容。（2）應(yīng)補充膠體溶液。擴容時應(yīng)密切注意心肺功能及臨床 癥狀、體征。（4）注意是否存在擴容的禁忌證，如早期心力衰竭，全 身水腫，腎功能不全等。利尿藥物選用：應(yīng)用降壓藥效果不好、有心 力衰竭合并癥、肺水腫、全身浮腫、血容量過高，伴有潛在肺水腫危 險者，了癇合并顱內(nèi)壓高吋，為預(yù)防心腦血管意外，選用速尿20 40mg靜脈緩慢推注。利尿治療的缺點是弊大于利，其不良后果有： （1）利尿可使血容量減少，加重病理改變。（2）利尿可使母體電解質(zhì)紊 亂，產(chǎn)生低血鉀和堿中毒，也可因排鈉過多而在產(chǎn)后出現(xiàn)血管舒張性 休克。（3）利尿后血屮尿酸、尿毒氮及紅細胞壓積升高。而這

8、些指標(biāo) 都是判斷妊娠期高血壓疾病預(yù)后的重要因素，可影響對本病療效的正 確估計。15適吋終止妊娠 目前治療子癇前期唯一有效的方法是終止妊 娠。對晚發(fā)型重度子癇前期胎兒基本成熟成接近成熟，可終止妊娠, 但對于早發(fā)型重度了癇前期如何處理是產(chǎn)科面臨的難題。延長孕周時 間過長會導(dǎo)致母親產(chǎn)后并發(fā)癥，過早妊娠使新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡 率增加，所以應(yīng)選擇適宜分娩孕周，以確保母親安全及嬰兒健康。終 止妊娠指征：（1）母體方面：難以控制高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；孕 周超過36周。（2）胎兒方面：胎兒窘迫，嚴(yán)重牛長受限，舒張末期臍 血逆轉(zhuǎn)，羊水過少。新半兒預(yù)后取決于3個重要因素：胎齡、新&兒 監(jiān)護病房的條件及

9、有無新生兒感染。大量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠32 周和34周分娩的新生兒存活率相似，但34周z后分娩的新生兒病患 率降低，住院吋間短。因此多數(shù)學(xué)者建議34周后分娩。分娩方式：（1）陰道分娩：適用于母親和胎兒病情較穩(wěn)定、不存在產(chǎn)科指征者。（2）剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)指征包括胎兒窘迫；產(chǎn)科指征包括臀先露胎兒 1500g瘢痕子宮等；引產(chǎn)失敗；母親存在嚴(yán)重并發(fā)癥。長期的臨床 實踐證明，剖宮產(chǎn)是搶救重度妊娠期高血壓疾病的有效手段，尤其對 孕周不足34周者，剖宮產(chǎn)分娩可在一定程度上提高胎兒存活率。2重度子癇前期的護理進展2.1臥床休息 將患者安置在單間、暗室，各種治療和護理集中 進行，避免因外界刺激誘發(fā)抽搐。保證患者

10、充足的休息，睡眠810h, 宜取人側(cè)臥位，以減輕子宮對主動脈和骼動脈的壓力，維持正常子宮 動脈灌注量，改善胎兒缺氧狀況，同吋使下腔靜脈受壓減輕，冋心血 量增加，腎血流量增加，以及腦血流得到改善，有利于防止抽搐。呼 叫器置于患者隨手可及之處，放好床欄，防止患者墜床、受傷。2. 2飲食指導(dǎo) 妊娠高血壓綜合征的發(fā)生與遺傳、營養(yǎng)狀態(tài)、營 養(yǎng)攝取量等均有關(guān)系，冃前比較一致的觀點認為與某些營養(yǎng)素不足和 過多以及運動量過少有關(guān)系。應(yīng)給予低熱量、咼蛋白、咼鈣、咼鉀、 植物性脂肪飲食，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，補充鋅、曬、vit e、vit co 妊娠期高血壓孕婦血鈣含量明顯低于止常孕婦，低鈣攝入與該病有密 切關(guān)系。研

11、究發(fā)現(xiàn)，從妊娠24周起，每天補充2g鈣，子癇前期發(fā)生 率從27.9%降到了 4. 1%；為預(yù)防低蛋白血癥每h攝取蛋白質(zhì)100g 以上，高蛋口食物可以改善機體動脈血管的彈性，蛋口質(zhì)中的甲硫氨 酸、精氨酸、脯氨酸、?；前彼徇€能促進鈉鹽排泄，起到降壓作用； 增加高鉀食物，可促進鈉鹽排泄，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈉與鉀比值，對降低高 血壓有重要意義。每fi脂肪攝入60g以內(nèi)，以植物脂肪為主，而含有 膽固醇及飽和脂肪酸的食物避免食用；病人顯著水腫或水腫發(fā)展較快、 血壓較高吋，適當(dāng)限制食鹽攝人，每日35g以下；妊娠高血壓綜合 征血清鋅含量低，膳食供給充足的鋅能夠增強身體的免疫力；孕婦體 內(nèi)缺曬導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，易誘發(fā)先

12、兆子癇，所以每li補曬50ug可 預(yù)防妊娠高血壓綜合征發(fā)生。vit e、vit c有抑制血中脂質(zhì)過氧化 作用，能降低妊娠高血壓綜合征的反應(yīng)。指導(dǎo)患者攝取足夠的水和富 含纖維的食物，可有效防止因臥床休息、活動減少而造成的便秘。2.3心理支持 孕產(chǎn)婦在妊娠過程中，會表現(xiàn)出易緊張、急躁， 易沖動，情緒變化大等，致使神經(jīng)、內(nèi)分泌功能出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致 妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。將有關(guān)妊娠合并高血壓疾病的癥狀、體征 告訴患者，便于在病情發(fā)展時患者能及時匯報，督促患者堅持計數(shù)胎 動，以判斷胎兒宮內(nèi)的情況，告訴患者及家屬此病的危害性，讓其認 識疾病的變化和轉(zhuǎn)歸，以引起他們的重視。尊重和關(guān)心產(chǎn)婦，給予患 者心理

13、支持。理解、同情患者的感受，耐心傾聽患者的訴說，安慰患 者及其家屬積極配合治療與護理。在治療護理過程中給予患者適當(dāng)?shù)?信息，如病情得到控制，血壓穩(wěn)定，胎心音正常等，使其對病情有所 了解，以增加患者的安全感。2. 4病情觀察（1）血壓監(jiān)控是了癇前期的重要環(huán)節(jié)。高血壓和 血壓波動成為了癇前期血壓度化的臨床特點，而嚴(yán)重的血壓升高是疾 病惡化的臨床表現(xiàn)，是引發(fā)心血管和腦、腎等靶器官損害的重要危險 因素。高血壓患者存在清晨血壓“浪潮”,清晨是心腦血管疾病的高 發(fā)時段，清晨血壓成為重要的監(jiān)測和治療指標(biāo)，血壓波動大與胎盤早 剝和 hellp 綜合征（hemolysis, elevated liver enz

14、ymes, and low platelets syndrome）的發(fā)生有關(guān)。進行動態(tài)血壓監(jiān)測，可了解24h 血壓變異性，為藥物控制提供信息。（2）注意心率和心律變化。行心 電監(jiān)護，因為鎂離子可使房室傳導(dǎo)受阻。（3）觀察患者自覺癥狀。注 意詢問患者的主訴，如有頭暈、頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐等自 覺癥狀或自覺癥狀加重，則應(yīng)提高警惕，防止了癇的發(fā)生。（4）觀察 水腫的程度及24h出入量。每天空腹測體重，體重過重可能是子癇發(fā) 作的第一征象。每日測腹圍的變化記錄24h出入水量，留取24h尿 標(biāo)木，行24h尿蛋口定量測定，是了癇前期一了癇診斷的金指標(biāo)。在 某種情況下24h尿標(biāo)本無法獲得時，12h尿蛋

15、口定量也可從側(cè)面較準(zhǔn) 確反映24h蛋口定量情況。尿量3040ml /h,限制液體輸入量150ml /h,甚至更少，應(yīng)注意有無胸、腹水的出現(xiàn)。（5）眼底檢查。球結(jié)膜 和視乳頭水腫是提示腦水腫的重要體征。（6）搶救物品的準(zhǔn)備。設(shè)備 和物品包括急救車、吸引器、氧氣、約束帶、開口器、壓舌板等，急 救藥品包括硫酸鎂、葡萄糖酸鈣、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝 普鈉等。2. 5胎兒的監(jiān)測及產(chǎn)兆 加強胎兒監(jiān)護，每24小時監(jiān)測胎心 咅1次，注意胎心咅變化，指導(dǎo)孕婦正確自數(shù)胎動；每天行胎心電了 監(jiān)護（nst）試驗，以了解胎兒儲備能力；b超檢查每周1次，測定胎 兒雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍、股骨長等，了解胎兒生長情

16、況，超聲 羊水測定尤為重要，羊水是觀察胎兒宮內(nèi)狀態(tài)和預(yù)后的重要指標(biāo)z; 彩色多普勒超聲檢查：監(jiān)測胎兒臍動脈血流情況，可直接反映胎兒一 胎盤循環(huán)的血流變化；鼻導(dǎo)管低流量吸氧，可提高母血氧含量，改善 胎兒宮內(nèi)窘迫；注意觀察宮縮及陰道流血情況。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)異 常及吋通知醫(yī)師，并協(xié)助盡快處理。2. 6藥物治療的護理（1）硫酸鎂用藥的護理：給藥途徑大多選 用靜脈給藥，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴速和劑量，以12g/h、每 fi總量2530g為宜，認真觀察療效及藥物不良反應(yīng)，備好10%的 葡萄糖酸鈣以急救。硫酸鎂的有效血鎂濃度為1. 73mmol / l,中毒血 鎂濃度3mmol / l。當(dāng)血鎂濃度5mmo

17、l /l吋，患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹， 甚至呼吸、心跳停止。因此，硫酸鎂應(yīng)用時應(yīng)注意：每次用藥前和用 藥期間應(yīng)詢問患者的感覺,有否呼吸困難、肢體肌肉軟弱無力、復(fù)視、 語言不清；監(jiān)測膝及肱二頭肌反射，出現(xiàn)膝反射消失，立即停藥，靜 脈注射葡萄糖酸鈣1幻 腎功能不良而少尿者，應(yīng)適當(dāng)減量；慎用呼 吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。（2）降壓藥 的用藥護理：靜脈使用降壓藥應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化情況，根據(jù)血壓調(diào) 整藥液滴速，以控制在140-150 / 90loommhg為宜。若降壓藥是硝 普鈉，還應(yīng)避光處理，以防藥物見光分解而降低降壓作用及效果。使 用冬眠合劑時，需要嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其是靜脈注射

18、時，應(yīng)囑患 者必須臥床，以免因起立后發(fā)牛直立性低血壓摔倒而發(fā)生意外，密切 監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。（3）利尿藥的用藥護理：用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測 患者的水電解質(zhì)平衡情況以及藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及吋與醫(yī)師 聯(lián)系，并予以糾止。（4）擴容紗的用藥護理：擴容治療需在解痙的基 礎(chǔ)上進行，擴容時應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸和尿量，防止發(fā)生肺 水腫和心力衰竭。2.7產(chǎn)時護理 臨產(chǎn)患者專人護理，每2030分鐘測血壓及聽 胎心音1次，如決定經(jīng)陰道分娩，在第一產(chǎn)程中應(yīng)注意患者的自覺癥 狀、血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮及產(chǎn)程進展的情況；指導(dǎo)孕婦用 減輕疼痛的技巧（如深呼吸、按摩下腹部等）來減輕宮縮所引起的疼痛; 產(chǎn)婦血壓升高、焦慮、煩躁，估計4h內(nèi)不能分娩者給予鎮(zhèn)靜降壓； 補液時應(yīng)用靜脈留置針。在第二產(chǎn)程中盡量縮短產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力， 可行會陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。在笫三產(chǎn)程中需預(yù)防產(chǎn)后出血, 在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素，禁用垂體后葉素，用沙袋壓 腹，以免腹壓驟降內(nèi)臟血管擴張，有