微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的療效評價

1、微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的療效評價廖壯文 黃彥 范子文 黃文鐸廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，骨外科，510260摘要 目的：探討新型零切跡頸前路椎間融合器（Zero profile anterior cervical interbody fusion cage,ACIFC)單獨應用于單節(jié)段脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy，CSM）微創(chuàng)小切口治療的手術特點和近期臨床療效。方法：對收治的43例中老年單節(jié)段CSM患者采用頸椎前路橫行小切口，椎間盤髓核摘除、減壓、ACIFC單獨植入植骨融合內固定術，分析手術特點，對比手術前后、近期末次

2、隨訪的臨床療效(VAS和JOA評分)及影像學融合節(jié)段椎間隙高度、CobbS角變化，判斷椎間穩(wěn)定變化及椎間融合率。結果：手術時間55±10min；術中失血35±10ml。住院時間5.2±1.2天，術后吞咽困難發(fā)生率2.3%。術后隨訪18.5±4.5(13-26)月，43例患者術前VAS評分6.5±1.5分，JOA評分9.2±1.7分，末次隨訪VAS評分1.2±0.8分，JOA評分15.6±1.8分，JOA評分術后改善率：優(yōu)23例,良15例,可4例，差0例,優(yōu)良率90.7%。術后1周和末次隨訪與術前相比融合節(jié)段椎間隙高

3、度和CobbS角度明顯改善(P<0.01)，術后1周與末次隨訪比較無明顯間隙高度和角度丟失(P>0.05)，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)融合器及內固定螺釘松動、移位，末次隨訪頸椎過屈過伸位X線片判斷椎間穩(wěn)定性率100%，X-ray可判斷椎間融合率65.1%（28/43）。結論：ACIFC單獨應用于單節(jié)段CSM微創(chuàng)小切口治療的手術創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥低，住院時間短，達到微創(chuàng)化手術效果，可有效改善和維持頸椎的病變節(jié)段生理曲度和間隙高度，有良好的力學穩(wěn)定性能，臨床近期療效滿意。中遠期療效需進一步隨訪評估。關鍵詞：脊髓型頸椎?。蛔甸g融合；零切跡頸前路椎間融合器Effect of Stand-alo

4、ne Zero profile anterior cervical interbody fusion cage in treating of the single segmental cervical spondylotic myelopathy with anterior mini-incisionYan Huang, Ziwen Fan, Wenduo Huang. Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou,510260，China.A

5、bstract: Objective: To observe the clinical effect of Stand-alone Zero profile anterior cervical interbody fusion cage(ACIFC) in treating of the single segmental cervical spondylotic myelopathy(CSM) with anterior mini-incision and analyze its operative characteristics. Methods: 43 patients with sing

6、le segmental CSM were treated by anterior decompression, implantation of ACIFC with anterior mini inc ision. Clinical outcome according to VSA and JOA scoring system，lordosis angle of cervical spine and intervertebral space angle and height on radiographs were recorded pre- and post-operatively. Res

7、ult: All patients were followed up for an average of 18.5±4.5 months(12 to 26 months) and achieved 65.1%（28/43）bone fusion within the follow-up period. The average VAS score decreased from 6.5±1.5 preoperatively to 1.2±0.8 at the final follow-up and the average JOA score increased fro

8、m 9.2±1.7 preoperatively to 15.6±1.8 at the final follow-up. The good to excellent rate was 90.7%. The intervertebral height and Cobbs angle in the immediate postoperative and the last follow-up were significantly increased compared to preoperation(P<0.01), but no significantly changes

9、between them(P>0.05). Conclusion: Stand-alone ACIFC in treating of the single segmental CSM is a good technique which can effectively maintain the physiological vertebral lordosis and intervertebral height, provide long time stability and achieve satisfactory clinical results with less injury.Key

10、 words: cervical spondylotic myelopathy， spinal fusion， Zero profile anterior cervical interbody fusion cage隨著脊柱外科的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)椎間融合術已成為目前研究的熱點。對于單節(jié)段CSM患者的治療，傳統(tǒng)的手術多采用頸椎前路椎間盤切除減壓，椎體間植骨塊或融合器植骨植入結合頸椎前路鎖定鋼板(cervical spine locking plate,CSLP)內固定，這種手術方法已被普遍接受，但由于前路鋼板的使用帶來的負面影響及脊柱手術微創(chuàng)化發(fā)展的要求越來越高，許多學者開始研制各種即可達到與使用

11、CSLP一樣有相同的力學性能，又能實現(xiàn)手術微創(chuàng)化治療的椎間融合器，ACIFC就是近年來出現(xiàn)的可單獨應用于頸椎前路椎間融合并兼有支撐和固定節(jié)段椎體的一體式椎間融合器，其體外生物學測試分析具有良好的力學穩(wěn)定性能。目前國內外也開始了臨床研究1。本研究采用ACIFC單獨應用于收治的43例單節(jié)段CSM的微創(chuàng)手術治療，通過臨床觀察和隨訪分析，該術式具有手術創(chuàng)傷小，操作簡便，手術時間短，術中術后出血量少，住院時間短，符合脊柱微創(chuàng)化治療要求，且臨床近期隨訪療效滿意，現(xiàn)報道如下。1. 材料與方法1.1 一般資料 2010年1月至2011年2月，作者對收治的43例中老年單節(jié)段CSM患者采用頸椎前路橫行小切口，椎間

12、盤髓核摘除、減壓、ACIFC單獨植入植骨融合術，其中男24例，女19例；年齡58.5±11(45-72)歲，所有患者均經(jīng)歷至少半年以上的保守治療，病程2.8±1.2(0.9-4.5)年。病變節(jié)段：C3/4 4例，C4/5 12例，C5/6 19例,C6/7 8例。退行性病變43例，外傷后發(fā)病10例。合并節(jié)段不穩(wěn)15例。X線及MRI檢查考慮均為單節(jié)段CSM，脊髓壓迫主要有前方壓迫引起，排除后縱韌帶、黃韌帶鈣化或以后方壓迫為主的病例，術前VAS評分6.5±1.5分，JOA評分9.2±1.7分。X-RAY分析術前病變節(jié)段椎間隙高度6.43±2.75m

13、m，Cobbs角為1.8±1.3°。1.2 ACIFC特點及配套使用工具：ACIFC（瑞士Synthes公司）由椎間融合器、鈦合金板裝置及自攻螺釘三部分組成，椎間融合器部分為PEEK材料，前后成楔形，表面呈鋸齒樣，中空部分為植骨區(qū)，融合器規(guī)格分為13.5mm*5mm、13.5mm*6mm、13.5mm*7mm、13.5mm*8mm、13.5mm*9mm、13.5mm*10mm；融合器前方為鈦合金板裝置，帶有4個鎖定螺釘孔，螺釘孔有固定的鎖定角度，可使螺釘鎖定后與其頭/尾側成角40°±5°，內/外側成角2.5°。鎖定螺釘為自攻螺釘，長度

14、有12mm、14mm、16mm三種。（見圖1）配套使用工具有專用系統(tǒng)把持器，螺釘套筒，及轉角絲錐。2008年2月，該系統(tǒng)被美國食品和藥物管理局批準臨床使用治療頸椎退行性病變。1.3 手術方法及術后處理手術均由作者主刀完成?；颊呷⊙雠P位，頸后墊小沙袋，保持頸部輕度后伸，如為頸3/4節(jié)段可適當增加后仰角度。雙上肢向下牽引固定避免下頸椎間隙X線透視遮擋。氣管插管全麻，術前C臂X線透視定位病變節(jié)段后，取頸前橫切口，長度約2.5-3.0cm。椎體前緣暴露后，C臂X線透視定位，Caspar撐開器撐開椎間隙，用咬骨鉗咬除椎體前方骨綴，以頸長肌為界用尖刀切除病變間隙前部纖維環(huán)，髓核鉗及刮匙去除髓核組織，再用角

15、度刮匙刮除或用槍狀咬骨鉗咬除椎體后方上下增生骨贅，骨贅備用。然后用專用Zero-p試模，選擇合適松緊度的融合器，將取下的自體骨贅植入ACIFC中后（如骨贅質量差或量少可用取骨器在髂骨微創(chuàng)小切口取少量自體骨），用專用把持器夾持融合器打入椎間隙。C臂機透視監(jiān)控其后緣低于椎體前緣2mm，融合器不超過椎體后緣，位置準確后，松開Caspar撐開器，然后將四枚鎖定螺釘擰入椎體，上下各兩枚，再次行C臂X線透視螺釘角度及深度合適，沖洗傷口，留置膠片引流條，縫合傷口，術畢。術后常規(guī)預防傷口感染1天，激素、甘露醇應用3-5天，術后1-2天帶硬頸圍輔助固定頸部下床活動，4-7天左右出院，頸圍護頸4周。1.4 臨床療

16、效評估和影像學評價療效評估采用視覺模擬評分(visual analogous seale，VAS）和日本矯形外科協(xié)會(JOA)功能評分標準。JOA評分方法計算術后改善率，其公式為：術后改善率=(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)×100%。優(yōu)：JOA評分術后改善率>75%；良：JOA評分術后改善率50%-74%；可：JOA評分術后改善率25%-49%；差：JOA評分術后改善率<25%。影像學評價：所有患者均于術前、術后、隨訪過程中拍攝頸椎正側位片及過屈過伸側位片檢查。椎間穩(wěn)定性及椎間融合判斷標準，頸椎過屈過伸側位片上，內固定無松脫，融合間隙上下椎體無相對位移，棘突間

17、無角度變化，認為椎間隙穩(wěn)定。如此時植骨區(qū)和椎體終板間無透亮帶及有連續(xù)的骨小梁、骨橋形成，則判斷椎間融合。融合節(jié)段Cobb角測量:為融合節(jié)段上位椎體的上終板作一直線，同樣在下位椎體下終板作一直線，對兩條直線各作一垂直線，兩條直線的交角即為Cobb角。融合椎間隙高度的測量：在側位片上測量上位椎體的下終板的中點到下位椎體上終板的中點間的距離。1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，組間比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。2. 結果手術時間：55±10min；手術失血：35±10m。住院時間5.2±

18、1.2天，取髂骨例數(shù)35例。術后并發(fā)癥：咽喉部疼痛2例，術后1周內緩解；吞咽困難1例，術后2周緩解，無大出血、切口感染、聲音嘶啞等并發(fā)癥，髂骨區(qū)無疼痛、麻木、感染等并發(fā)癥。43例患者術后隨訪18.5±4.5(1326)月。手術前后VAS及JOA評分對比見表1。JOA評分術后改善率:優(yōu)23例,良16例,可4例，差0例,優(yōu)良率90.7%。手術前后融合節(jié)段椎間隙高度及Cobbs角變化分別見表2。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)融合器及內固定螺釘松動，末次隨訪頸椎過屈過伸位X線片判斷椎間穩(wěn)定性率100%，X-ray可判斷椎間融合率65.1%（28/43）。典型病例見圖2-4。表1. 術前后療效評分對比（x&

19、#177;s） n 手術前 術后一周 末次隨訪 VAS評分 (分) 43 6.5±1.5 1.8.±1.0 1.2±0.8 JOA評分 (分) 43 9.2±1.7 12.5±2.1 15.6±1.8* 術后1周、末次隨訪與手術前相比P<0.01表2. 手術前后融合節(jié)段椎間隙高度及Cobb角變化（n=43，x±s） 時間 椎間隙高度(mm) Cobb角(°) 手術前 6.43±2.75 1.8±1.3 術后1周 9.50±1.68 8.5±1.5 末次隨訪 9.22.&

20、#177;1.97* 8.2±1.8 術后1周、末次隨訪與手術前相比P<0.01，末次隨訪與術后1周比較：p>0.05 圖1.新型零切跡頸前路椎間融合器Zero profile anterior cervical interbody fusion cage(ACIFC) 圖2. 53歲女性，術前頸椎正側位示頸5/6椎間盤變性間隙高度3mm，Cobbs 1° 圖3. 女性患者，53歲，術前頸椎MRI：頸5/6椎間盤突出相應節(jié)段前方壓迫，脊髓變性a b1 b2 c d1 d2圖4. a、b為手術后3天頸椎正側位；間隙高度9mm，Cobbs 8.5°c為術后

21、3月頸椎側位片,與術后對比ACIFC位置良好，無松脫。d為術后15月頸椎側位片：顯示椎間骨性融合，內固定位置良好，無移位，間隙高度8.9mm，Cobbs 8.7°3 討論頸椎退行變引起脊髓的外在壓迫、血液供應減少所產(chǎn)生的脊髓功能障礙被稱為脊髓型頸椎病（CSM），占頸椎病患者比例約為5%-10%。單節(jié)段的CSM常由于頸椎間盤突出、間盤后上下椎體邊緣骨質增生導致脊髓前角運動神經(jīng)元細胞及提供60-75%血供的脊髓前動脈（anterior spinal artery，ASA）明顯受壓，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損傷癥狀。一般對于非手術治療3月以上無效的患者需考慮手術治療，部分患者雖無明顯的臨床癥狀，

22、但脊髓存在明顯壓迫，臨床診斷為“高危頸椎”也常需要積極的手術治療。單節(jié)段CSM的手術目的主要是解除脊髓前方的壓迫，理想的手術應達到微創(chuàng)化治療，并能直接、徹底的頸椎前方減壓，重建丟失的頸椎椎間高度和生理曲度，持續(xù)維持手術節(jié)段的穩(wěn)定性。目前對于單節(jié)段CSM的手術方式主要有前路減壓植骨融合（ACDF）和人工頸椎間盤置換術，由于人工頸椎間盤置換術的手術適應癥嚴格，臨床使用觀察時間不長，且其潛在的并發(fā)癥如假體松動、下沉、椎旁骨化、晚期融合、磨損等一系列問題3仍有待于長期的隨訪和臨床觀察。傳統(tǒng)的單純頸椎前路減壓、自體髂骨塊植入椎間融合術雖然手術達到微創(chuàng)化，但其存在植骨塊滑脫、椎間塌陷、骨不連、假關節(jié)形成等

23、一系列問題使目前許多學者已很少采用此術式。而單純使用金屬cage植骨融合取代自體髂骨塊的手術方式如使用BAK、TFC、CBK融合器雖能提高抗屈穩(wěn)定性，但對脊柱的后伸及旋轉穩(wěn)定性差，術后發(fā)生融合器下沉、松動移位的可能性大，可導致椎間高度及頸椎曲度丟失，因此仍不能成為主流的手術方式。采用輔助CSLP內固定融合節(jié)段上下椎體以提高整體的穩(wěn)定性能是目前臨床上最常用的方法。研究表明，其可以增加頸椎術后融合率和降低內固定松脫等失敗率2，但是對于單節(jié)段CSM使用CSLP也存在許多不可避免的缺點，手術切口及創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術大，手術時間長，文獻統(tǒng)計術后早期有2-67的患者存在吞咽困難3，慢性吞咽困難的發(fā)生率約高達3

24、-214，部分患者還可能因鋼板型號選擇及放置不佳導致螺絲松脫移位而引起了周圍軟組織損傷5。因此有椎間融合作用又有CSLP作用的頸椎前路椎間融合內固定系統(tǒng)成為近年研究的熱點，國內外文獻也相應報道了自鎖式頸椎椎間融合器6，其自鎖固定片直接經(jīng)融合器固定在下位椎體中，手術操作簡單，近期效果及力學穩(wěn)定滿意，但中遠期效果仍需進一步隨訪觀察。ACIFC是一種全新理念的鎖定式頸椎前路椎間融合器的，其生物力學測試7表明：單獨使用ACIFC即可達到普通融合器和鋼板相結合應用相似的力學穩(wěn)定性。本研究采用ACIFC單獨植入治療中老年單節(jié)段CSM患者43例，從手術特點分析，本組均采用橫行小切口便可達到完成手術操作需要，

25、但手術節(jié)段定位需在術前C臂X光機透視下完成，以免因定位誤差增加手術切口長度及暴露范圍。手術過程中只需要顯露病變椎間隙的上下椎體一半，滿足Caspar撐開器置入即可，減少了手術分離、牽拉損傷和術中、術后出血的發(fā)生率。統(tǒng)計分析手術時間短，術中出血量少，符合脊柱微創(chuàng)化手術發(fā)展方向。手術減壓過程是直視下進行，與傳統(tǒng)的植骨塊或Cage置入ACDF操作一樣，但要求盡量刮除椎間隙內特別是側方的髓核組織以保證ACIFC植入時有足夠的寬度。另外椎體前后邊緣骨贅要徹底清除，一方面可利用這些骨贅作為椎間植骨使用，另一方面可松解間隙后緣的緊張度，保證椎間隙高度盡可能恢復。由于術中過多去除終板與術后植入物的沉陷導致的頸

26、椎后凸畸形、植入物的松脫、假關節(jié)形成等一系列并發(fā)癥有關，術中必須盡可能保證椎間隙周圍受力終板的完整，并盡量增加ACIFC與終板的接觸面積。術中選擇適當型號的ACIFC及螺釘長度是本手術的關鍵步驟，ACIFC置入后應使其前部不超過椎體前緣切線，后部距離椎體后緣3-5mm之間，這樣即提高脊柱中柱支撐力度，又可增加ACIFC的與終板的接觸面積。同時通過C臂X光機透視選擇足夠長度的螺釘可增加抗后伸穩(wěn)定性。ACIFC的中空區(qū)為植骨區(qū)，要保證植入融合率，術中必須仔細刮除上下終板的中央部分，即要充分刮除軟骨終板，又要保護好骨性終板，并盡可能使其長度、寬度與ACIFC中央孔長度、寬度接近，保證中央植骨塊或植骨

27、粒與終板皮質骨有更多的接觸，有利于骨組織長入，作者認為，由于植骨區(qū)需要的骨量小，且自體骨植骨是植骨的“金標準”，因此從髂骨取少量的自體骨植骨可以提高植骨融合率，且其不需要取三面皮質骨，只需要取用環(huán)鋸取少量髂骨內層骨質，手術創(chuàng)傷小。將取出的骨塊一體式植入ACIFC的植骨區(qū)內，使骨塊突出面略高于ACIFC上下緣，能增加植骨接觸面積及緊密程度，也可減少使用骨粒松脫掉入椎管前方的可能性。本組患者術后吞咽困難發(fā)生率為2.3%。無取髂骨區(qū)并發(fā)癥，術后平均隨訪1.5年，無傷口并發(fā)癥出現(xiàn)，說明本術式手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥低，是區(qū)別于使用CSLP的主要優(yōu)點之一，術后住院時間短，手術創(chuàng)傷恢復快，達到單節(jié)段CSM前

28、路手術微創(chuàng)要求。通過VAS及JOA評分分析手術療效確切，手術后融合節(jié)段椎間隙高度和Cobbs角明顯恢復，與文獻報道的采用CSLP輔助固定的臨床療效一致3,8。X線隨訪分析未發(fā)現(xiàn)ACIFC移位及內固定螺釘松動，末次隨訪無明顯的椎間隙高度及Cobbs角變化，說明新型ACIFC單獨應用于單節(jié)段CSM前路椎間融合術，其近期能有效維持椎間穩(wěn)定性，臨床效果滿意。但末次隨訪X線可判斷椎間融合率僅有65.1%（28/43）。這可能與植骨區(qū)部分采用骨贅植骨、植骨質量低及量少或隨訪時間不夠長有關，因此建議手術中盡量采用自體骨植骨以提高術后早期融合率。因此新型ACIFC單獨應用于單節(jié)段CSM前路椎間融合術，手術創(chuàng)傷

29、小、操作簡單，術后可明顯減少采用CSLP輔助固定引起的慢性吞咽不適等并發(fā)癥，住院時間短，達到微創(chuàng)手術的要求，并可有效改善和維持頸椎的病變節(jié)段生理曲度和間隙高度，有著良好的力學穩(wěn)定性能，且臨床療效滿意，值得推廣應用，但其中遠期療效需進一步隨訪評估。參考文獻:1 M. Scholz, K.J.Schnake, A.Pingel, et al. A New Zero-prole Implant for Stand- alone Anterior Cervical Interbody Fusion. Clin Orthop Relat Res 2011,469:666-673.2 Song KJ, Taghavi CE, Lee KB, et al.The efcacy ofplate construct augm entation versus cage alone in anterior cervical fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2009,34:28862892.3 Tortolani PJ,Cunningham BW,Vigna F,et al. McAfee PC. A comparis