慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)治療

1、慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)治療 民權(quán)縣中醫(yī)院 劉崢TELamil: 慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPDCOPD）是一種具有氣流受限特征的疾）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPDCOPD）是一種具有氣流受限特征的疾）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，展，與

2、肺部對有害氣體或有害顆粒的異與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 低體重（低體重（BMIBMI下降）下降）人體組成改變（人體組成改變（FFMFFM下降）下降）骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等 COPDCOPD的嚴(yán)峻形勢的嚴(yán)峻形勢 WHOWHOCOPDCOPD占總死亡的占總死亡的4%4%大約大約50%50%的吸煙者會患的吸煙者會患COPDCOPDCOPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān)的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān) 4545歲后患病率隨年齡迅速增長歲后患病率隨年齡迅速增長中國中國 農(nóng)村慢性

3、病死亡率的首位農(nóng)村慢性病死亡率的首位因此，因此，COPDCOPD因其患病率高，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉因其患病率高，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，已成為一個廣受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題重，已成為一個廣受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。 肺功能檢查是肺功能檢查是 COPD COPD 診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEVFEV1 1（第一秒用力呼氣容積）（第一秒用力呼氣容積）/FVC/FVC（用力肺活量）（用力肺活量） 70%70%，F(xiàn)EVFEV1 1 均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆。均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說明氣流受阻，并不完全可逆

4、。哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于哮喘、無氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于COPD COPD * *不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會發(fā)展為COPDCOPD * *已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如肺結(jié)核、囊性纖維化、如肺結(jié)核、囊性纖維化、DPBDPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPDCOPDFEVFEV1 1：反映氣流阻塞（：反映氣流阻塞（obstructionobstruction）的指標(biāo)，）的指標(biāo)，呼吸困難（呼吸困難（DyspneaDyspnea）分級：作為

5、癥狀的指標(biāo)，）分級：作為癥狀的指標(biāo)，BMIBMI（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，（體重指數(shù)）：作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，6 6分鐘步行距離：運(yùn)動耐力（分鐘步行距離：運(yùn)動耐力（exerciseexercise）的指標(biāo)，）的指標(biāo)，四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)（BODEBODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。 BMI BMI 體重體重 / /（身高）（身高）2 2 體重（體重（KgKg） 身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 21 21 肺臟生長與發(fā)育肺臟生長與

6、發(fā)育營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因COPDCOPD的危險因素的危險因素 支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類受體激動劑、受體激動劑、抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空。吸入治療吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。作用更小。 COPD管理/治療目的GOLD預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡

7、率減少治療引起的副反應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率 GOLD的治療建議 健康人群輕度勞力后氣促膨脹過度和紫紺喘息和咳嗽吸煙者咳嗽有或無氣促無不正常征兆勞力后氣促咳嗽和咳痰一些不正常征兆死亡癥狀肺功能惡化調(diào)查和治療不斷增加戒煙抗生素控制急性感染按需使用支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律、聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑激素逆轉(zhuǎn)試驗：陽性則吸入激素流感疫苗、肺康復(fù)長期氧療100806040200FEV1占預(yù)計值英國胸科協(xié)會（BTS）治療建議 世界慢性阻塞性肺疾病日是由全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議(GOLD) 在世界范圍內(nèi)首次發(fā)起。主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知

8、曉和診斷。這一行動將鼓勵公眾和衛(wèi)生工作者一起努力，減少慢性阻塞性肺疾病的負(fù)擔(dān)。http:/ COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD GOLDGOLD穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD的處理：的處理：關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)*支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的中心（證據(jù)A）。按需或規(guī)則給藥，以預(yù)防和減少癥狀。*基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有抗膽堿能藥物、 2受體激動劑、茶堿、或上述藥物的聯(lián)合（證據(jù)A）優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療 支氣管擴(kuò)張劑短效抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物異丙托溴胺異丙托溴胺長效抗膽堿能藥物長效抗膽堿能藥物噻托溴胺噻托溴胺（Tiotropium)

9、Tiotropium)短效短效 2 2受體激動劑受體激動劑間羥舒喘寧（特布他間羥舒喘寧（特布他林）林）沙丁胺醇沙丁胺醇長效長效 2 2受體激動劑受體激動劑福莫特羅福莫特羅沙美特羅沙美特羅茶堿類藥物茶堿類藥物聯(lián)合藥物聯(lián)合藥物抗膽堿能抗膽堿能+ + 2 2受體激動劑受體激動劑抗膽堿能抗膽堿能+ +茶堿茶堿 名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機(jī)制作用機(jī)制藥效持續(xù)時間藥效持續(xù)時間 如何使用如何使用 規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少少COPDCOPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果噻托溴銨噻托溴銨治療基

10、礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑2424小時以上小時以上18g18g，每天，每天1 1次次 康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療呼吸生理治療幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施肌肉訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車全身性運(yùn)動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持精神治療精神治療教教 育育體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個獨(dú)立死亡率的一個獨(dú)立

11、的危險因素的危險因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 COCO2 2 近年來有關(guān)中醫(yī)藥在慢阻肺方面的研究，近年來有關(guān)中醫(yī)藥在慢阻肺方面的研究，多側(cè)重于臨床藥效、藥理或發(fā)病機(jī)制方面研多側(cè)重于臨床藥效、藥理或發(fā)病機(jī)制方面研究。大多數(shù)中藥具有毒副作用小，適宜長期究。大多數(shù)中藥具有毒副作用小，適宜長期服用及藥效和緩而持久的特點(diǎn)，而補(bǔ)益藥多服用及藥效和緩而持久的特點(diǎn)，而補(bǔ)益藥多有提高免疫功能的作用。有提高免疫功能的作用。如何針對慢性病需如何針對慢性病需要長期調(diào)理的特點(diǎn)，發(fā)揮中藥優(yōu)勢，以更

12、科要長期調(diào)理的特點(diǎn)，發(fā)揮中藥優(yōu)勢，以更科學(xué)地指導(dǎo)臨床治療慢性病，是目前中醫(yī)藥研學(xué)地指導(dǎo)臨床治療慢性病，是目前中醫(yī)藥研究的方向。究的方向?？祻?fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容1 慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)研究概況慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)研究概況1.1 病名病名1.2 病因病因1.3 病機(jī)病機(jī)1.4 病理因素病理因素1.5 臨床表現(xiàn)、治法、方藥的類似記載臨床表現(xiàn)、治法、方藥的類似記載1.1 1.1 病名病名 在祖國醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中，沒有慢性阻塞性在祖國醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中，沒有慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q：慢阻肺）這個病名的記載，但肺疾病（簡稱：慢阻肺）這個病名的記載，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的根據(jù)本病的臨床表

13、現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肺脹肺脹”范疇，其證治也并見或散見于范疇，其證治也并見或散見于痰飲、痰飲、喘促、咳嗽、肺痿、肺癰喘促、咳嗽、肺痿、肺癰等門。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本等門。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生是在久病肺虛的基礎(chǔ)上損及五臟，氣病的發(fā)生是在久病肺虛的基礎(chǔ)上損及五臟，氣血津液敷布失常，痰濁潴留，再因反復(fù)感邪誘血津液敷布失常，痰濁潴留，再因反復(fù)感邪誘使病情發(fā)作加劇。使病情發(fā)作加劇。返回定義：定義： 肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致痰瘀阻結(jié)，延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致痰瘀阻結(jié)，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿，不能斂降，氣道不暢，肺氣壅

14、滯，胸膺脹滿，不能斂降，臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)的病證。的病證。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。危重證候。返回 病因病因 現(xiàn)代醫(yī)家歸納本病的病因為現(xiàn)代醫(yī)家歸納本病的病因為久病肺虛：系內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、久病肺虛：系內(nèi)傷久咳、支飲、喘哮、肺癆等多種肺系疾病遷延失治，痰濁潴留，肺癆等多種肺系疾病遷延失治，痰濁潴留，氣還于肺間，肺氣郁阻，日久則導(dǎo)致肺虛。氣還于肺間，肺氣郁阻，日久則導(dǎo)致肺虛。感受外邪：肺虛衛(wèi)外不固

15、，外邪六淫每感受外邪：肺虛衛(wèi)外不固，外邪六淫每易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。重。返回 病機(jī)病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為從仲景的論述看，肺脹的病機(jī)似屬素有水飲內(nèi)蓄，因外感而觸發(fā)，其證候類型有寒飲郁肺的射干麻黃湯證，痰濁壅塞的皂莢丸證，水飲內(nèi)結(jié)的澤漆湯證，水飲上迫的厚樸麻黃湯證，飲熱互結(jié)熱盛于飲的越婢加半夏湯證，飲熱互結(jié)飲盛于熱的小青龍加石膏湯證。 目前認(rèn)為疾病發(fā)展有：病初在肺，久及脾腎，后及于心三個階段。 返返 回回 肺脹之病位 首先在肺,繼則影響脾腎, 后期病及于心。 (1)病變在肺：病變在肺： 肺為嬌臟，不耐寒熱，主一身之氣屬衛(wèi)，外合肺為嬌臟，不耐寒熱，主

16、一身之氣屬衛(wèi)，外合皮毛，開竅于鼻，司呼吸，主宣發(fā)肅降；外邪由口皮毛，開竅于鼻，司呼吸，主宣發(fā)肅降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若飲食、情志或他臟傳變，反復(fù)損傷肺氣，致肺再若飲食、情志或他臟傳變，反復(fù)損傷肺氣，致肺氣日虛，宣發(fā)衛(wèi)氣失常及輸精于皮毛功能下降，招氣日虛，宣發(fā)衛(wèi)氣失常及輸精于皮毛功能下降，招致外邪侵襲。如此往復(fù)，肺氣日虛，而成虛脹。致外邪侵襲。如此往復(fù)，肺氣日虛，而成虛脹。 即是說明肺脹一病病位在肺，病理改變是肺氣即是說明肺脹一病病位在肺，病理改變是肺氣虛滿。虛滿。 返返 回回(2)日久累及脾腎： 子耗母氣，致脾

17、失轉(zhuǎn)輸，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留飲于中，上貯于肺；“肺為水之上源”肺氣久虛，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久則痰飲伏于肺，肺脾日虛?！胺螢闅庵鳎I為氣之根” 母病及子，肺虛及腎，則清氣之吸入者少降，濁氣之呼出者受阻，氣無所司，壅塞于肺葉，充張肺形，遂成肺脹。 返返 回回 (3)后期及心： 肺主治節(jié)，朝百脈，肺氣虛，宗氣生成不足，無以貫心脈，致血行郁滯成瘀。腎氣衰則傷陽，水無所主，水無所化，泛溢肌膚為腫；上凌于心為喘悸；心陽根于命門真火，命門真火不溫心陽，心腎陽微，喘脫之候可見。及肝，多見于痰熱郁而生風(fēng)或陰竭虛風(fēng)內(nèi)動。返 回危象危象：喘脫喘脫: :心腎陽虛心腎陽虛心悸、汗出

18、、肢冷，脈微細(xì)欲絕心悸、汗出、肢冷，脈微細(xì)欲絕 昏迷昏迷: :痰濁壅盛、痰熱內(nèi)擾痰濁壅盛、痰熱內(nèi)擾蒙塞神竅蒙塞神竅抽搐抽搐: :痰熱內(nèi)閉，熱灼營陰痰熱內(nèi)閉，熱灼營陰肝腎失養(yǎng)，陰虛火旺肝腎失養(yǎng)，陰虛火旺肝肝火挾痰上擾火挾痰上擾氣逆痰升，肝風(fēng)內(nèi)動氣逆痰升，肝風(fēng)內(nèi)動出出血血: :痰熱內(nèi)擾痰熱內(nèi)擾迫血妄行迫血妄行1.4 病理因素病理因素 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痰濁、水飲、瘀血這三種病理因素互相影響，可歸納為以下三種病理狀況：水停痰凝 ; 氣虛氣滯 ; 痰瘀互結(jié) 。返 回水停痰凝： 盡管古代大多數(shù)醫(yī)家都沒有明確述及肺脹的病理因素，但從張仲景設(shè)越婢加半夏湯，小青龍加石膏湯等療肺脹的方中可以看出本病具有水飲停痰的特征

19、。素問經(jīng)脈別論說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇钟小胺螢樗显?，主通調(diào)水道”之說。病初由多種肺系疾患致肺氣郁滯，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不歸正化；日久肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，水津停而成飲，飲聚為痰，痰隨氣逆，則咳喘不已。“腎為水臟，主津液”肺氣久虛，久病及腎，肺失宣降，通調(diào)失職，必及于腎，氣化關(guān)門失司，水泛為腫為喘，咳逆倚息不得平臥，即素問水熱穴論“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。醫(yī)貫：“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰，是無火者也”。返 回氣虛氣滯： 仁齋直指附遺方論：“肺主氣也，一呼一吸，

20、上升下降，營衛(wèi)息數(shù)，往來流通，安有所喘，唯夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急，填塞肺脘，激動爭鳴，如鼎之沸而喘之形狀具矣?！笨却站茫?jīng)年不愈，肺氣必傷，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，必致“肺苦氣逆”。類證治裁喘證“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。肺腎之氣互相交通，肺氣宣降失常，久及于腎，攝納無權(quán)，故動則喘滿，如此往復(fù)，出現(xiàn)膨膨脹滿之候。返 回痰瘀互結(jié)： 痰濁瘀血既為病理產(chǎn)物，也是致病因素。丹溪心法咳嗽：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此病挾瘀血礙氣而病”進(jìn)一步指出痰瘀互結(jié)的病理改變。痰濁水飲留于氣道，氣道不暢，而“氣為血帥”，氣滯則血不行，血郁成瘀，痰

21、瘀相結(jié)，正如丹溪言：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脈瘀阻，前已有述。返 回 總之，肺脹一病，病及肺脾腎心肝，尤以肺脾腎為主，發(fā)總之，肺脹一病，病及肺脾腎心肝，尤以肺脾腎為主，發(fā)時則外邪誘發(fā)，多為寒邪，挾熱，挾濕，挾風(fēng)；水飲、痰時則外邪誘發(fā)，多為寒邪，挾熱，挾濕，挾風(fēng)；水飲、痰瘀為其夙根，標(biāo)實本虛，虛實夾雜，不同時期有偏虛偏實瘀為其夙根，標(biāo)實本虛，虛實夾雜，不同時期有偏虛偏實之分，正虛邪實互為因果，病情膠結(jié)難解而發(fā)為本病。之分，正虛邪實互為因果，病情膠結(jié)難解而發(fā)為本病。 返 回2 現(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究現(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究 2.1 分型分期分型分期 2.2 活血化瘀法活血化瘀法 2.3 霧化

22、療法霧化療法 2.4 中藥針劑與西藥結(jié)合法中藥針劑與西藥結(jié)合法 2.5 藥物作用機(jī)制研究藥物作用機(jī)制研究 2.6 動物病理模型研究動物病理模型研究 2.7 病因病機(jī)與證治研究病因病機(jī)與證治研究 2.1 分型分期分型分期（1）急性加重期 清肺化痰祛瘀法 ； 清補(bǔ)兼施法； 溫肺化飲法 ； 通陽宣痹法 ； （2）穩(wěn)定期 補(bǔ)脾益腎法 ； 補(bǔ)益肺腎法 ； 培土生金法 ； 肺脾腎并補(bǔ)法 ； 滋補(bǔ)腎陰法 ； 陰陽并補(bǔ)法 。返 回清肺化痰祛瘀法 大多數(shù)的慢阻肺急性期患者都表現(xiàn)為痰熱互結(jié)的病理特征，而又由于慢阻肺是長期慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，久病必瘀，故臨床上多采用清熱化痰祛瘀并進(jìn)的治法。朱莉英等認(rèn)為急性加重期以痰

23、瘀互結(jié)為基本病機(jī)，以癲狂夢醒湯加減，有松馳支氣管平滑肌，緩解氣流阻塞作用，治療126例中總有效率達(dá)96.8%1。張元兵等也從急性期痰瘀伏肺，氣道壅塞的病機(jī)立法，認(rèn)為應(yīng)“瀉肺氣，行脾胃氣，通腑氣”，根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，尤重通腑氣，方用葶藶子、青皮、廣陳皮、法夏、川紅花、炒枳實、川樸、生大黃加減，并認(rèn)為急性發(fā)作期只要有痰瘀壅塞的肺實證候，不必拘于單純實證，虛實夾雜證亦可用2。返 回清補(bǔ)兼施法 肺脹是虛實夾雜，標(biāo)實本虛的疾病，在不同的病理過程中只有虛實的偏重，并無純虛純實證。在本病的急性期亦然，李素云等針對機(jī)械通氣過程中患者存在痰瘀阻肺、正氣虧虛的特點(diǎn)，對COPD合并呼衰中常見的氣虛痰瘀閉阻

24、證患者在西醫(yī)綜合治療及合理的機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，以益氣活血化痰法，加用中藥呼衰1號（黃芪、西洋參、麥冬、五味子、浙貝、全瓜蔞、膽星、半夏、赤芍、丹參、石菖蒲）能縮短機(jī)械通氣時間，脫機(jī)時間及RICU住院時間4。返 回溫肺化飲法 COPD急性加重期也可出現(xiàn)素有飲邪內(nèi)伏，一遇外感風(fēng)寒，則引動伏痰，表現(xiàn)為外寒內(nèi)飲，或飲郁化熱。黃志余等經(jīng)驗認(rèn)為，急性加重期分為4型：寒飲型、寒飲化熱（痰熱）型、寒熱錯雜型、肺腎兩虛型。除痰熱型，余三型均可用小青龍湯加減，尤適于外寒內(nèi)飲者6。 返 回通陽宣痹法 慢阻肺發(fā)展過程中，可出現(xiàn)痰濁潴留，肺氣痹阻，肺失宣降，胸陽不振的病理轉(zhuǎn)變。 奚肇慶等以辛溫通陽，辛開苦泄為法從胸痹論

25、治，擬復(fù)方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、半夏、黃連等）治療急性期36例，總有效率917%，認(rèn)為通陽宣痹法可解痙平喘，延緩肺心病發(fā)生和發(fā)展7。 秦銀忠擬溫通降氣方（半夏、厚樸、蘇子、杏仁、蒼術(shù)、炒苡仁、炒萊菔子、全瓜蔞、旋覆花、肉桂、甘草）隨癥加減治療33例慢阻肺患者，總有效率100%8。返 回補(bǔ)脾益腎法 脾為后天之本，腎為先天之本，脾主水谷精微運(yùn)化，充養(yǎng)先天之精，若運(yùn)化失司，水谷不歸正化反變生痰濁，上潴于肺；先天腎氣乏源。腎主納氣，腎氣虛則納氣無權(quán)。脾腎二臟為人生之本，病久每及脾腎。因此王真等從脾腎著手，擬溫補(bǔ)脾腎方（炒黨參、炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、菟絲子、仙靈脾，地龍、竹瀝、半夏、淡干姜、丹參、炙甘草

26、）治療慢阻肺穩(wěn)定期23例，15例在一年內(nèi)未發(fā)作，示該方能減少發(fā)作頻率，延長穩(wěn)定期，減輕穩(wěn)定期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量9。 返返 回回補(bǔ)益肺腎法 補(bǔ)肺腎法是根據(jù)金水相生理論，母病及子，通過補(bǔ)子以達(dá)“金能生水，水能潤金”。因肺為氣之主，腎為氣之根，二者在吐故納新方面相輔相成，若肺氣衰，肺氣上逆，必致腎氣無以攝納。肺脹一病，耗氣傷津，肺津亦需腎水滋潤，才能主氣司呼吸。 葉焰等以補(bǔ)腎氣為主，擬金匱腎氣丸加減，肺腎氣虛加肉桂、黃芪、紅參；肺腎陰虛加麥冬、五味子、西洋參；挾痰瘀，加陳皮、桃仁、歸尾，認(rèn)為能改善患者肺功能及癥狀10。 徐立然等用益肺康膠囊（紅參、制附子、水蛭、地龍、蛤蚧、澤瀉等）治療肺腎兩虛

27、、痰濁阻滯型316例，總有效率90.48%11。 返 回培土生金法 培土生金法也是運(yùn)用五行生克理論，子病補(bǔ)母，即健脾以補(bǔ)益肺氣，使已虛脹的肺氣得以充盛收斂。 現(xiàn)代研究12也表明：慢阻肺患者均有明顯的惡心、嘔吐、食后腹脹等胃腸功能異常表現(xiàn)和胃電圖的頻率異常、變異系數(shù)增大。 王勝等針對肺脾氣虛型穩(wěn)定期COPD患者，以補(bǔ)肺脾法為主，自擬方（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、半夏、陳皮、地龍、款冬花、甘草）隨證加減治療20例，能減輕患者氣道炎癥反應(yīng)，改善呼吸功能13。返 回肺脾腎并補(bǔ)法 該法是綜合以上三法，對肺脾腎三臟并治，佐以化瘀法，扶正為主，祛邪為標(biāo)。 劉小虹等采用補(bǔ)益肺脾腎方肺康號（人參、白術(shù)、炙甘

28、草、熟地黃、山茱萸、山藥、毛冬青、全瓜蔞、牡丹皮、澤瀉、茯苓、麥冬、葶藶子、五味子）治療慢阻肺緩解期患者，結(jié)果顯示在斂肺納腎、活血化痰的基礎(chǔ)上加用培土生金，肺脾腎并補(bǔ)法，比斂肺納腎、活血化痰組（肺康號）更好地改善肺功能和臨床癥狀14。返 回滋補(bǔ)腎陰法 該法是通過滋腎陰以潤肺金，譚大剛認(rèn)為，對老慢支久治不愈者，應(yīng)重視老年人腎陰虧損，精不化氣的生理狀況，以黑地黃丸（熟地黃、蒼術(shù)、茯苓、五味子、法半夏、干姜、橘紅）加減治療老慢支36例，療程1個月，總有效率91.6%15。 返 回陰陽并補(bǔ)法 肺脹后期往往出現(xiàn)陰陽兩虛的表現(xiàn)，韓樹人認(rèn)為，大凡患肺脹者，多為久病老年之人，久病多虛，況上壽之人，血?dú)庖阉?，?/p>

29、氣易耗難復(fù)，故自擬五紫培元煎（紫河車、紫衣核桃、紫石英、紫丹參、紫蘇子、黨參、熟地）以培補(bǔ)陰陽，療效頗佳16。 返 回2.2 活血化瘀法活血化瘀法 隨著近年來對活血化瘀法的不斷深入研究，現(xiàn)代醫(yī)家已明確認(rèn)為血瘀證是形成慢支肺氣腫，慢阻肺病因病機(jī)的主要環(huán)節(jié)，并貫穿于疾病的全過程。由于慢阻肺的病因病機(jī)復(fù)雜，瘀之形成有因寒、因熱、因痰、因虛、因氣、因血之別，故往往根據(jù)病情病程的不同，在活血化瘀基礎(chǔ)上與它法并進(jìn)，才能切中肺脹寒熱、虛實、痰瘀錯雜的病機(jī)。事實上，在以上的論述中不管是COPD急性期抑或穩(wěn)定期，均有佐治活血化瘀法，可見化瘀法已作為常規(guī)治法應(yīng)用于慢阻肺的治療中。 返 回2.3 2.3 霧化療法霧

30、化療法 馬俐等在使用抗生素治療的基礎(chǔ)上，加用炎喘平合劑（黃芩、法夏、桔梗等）霧化吸入治療慢阻肺急性期患者，結(jié)果提示該方改善肺換氣功能、糾正缺氧方面優(yōu)于對照組，且能降低纖維蛋白原，紅細(xì)胞壓積，達(dá)到宣肺平喘，化痰止咳，益氣活血之功20。 陳嘉馨等在常規(guī)抗感染、化痰、平喘的基礎(chǔ)治療上加用川芎嗪3ml及肝素4ml分別加入生理鹽水中霧化吸入，每天2次，10天為一療程，在肺功能改善、血?dú)夥治黾把赫扯鹊确矫孑^純基礎(chǔ)治療有顯著改善22。返 回2.5 2.5 藥物作用機(jī)制研究藥物作用機(jī)制研究 近五年來，中醫(yī)界對慢阻肺的臨床研究多集中于降低肺動脈壓，提高機(jī)體免疫功能，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血粘度等方面，并研制

31、不少成藥、針劑。中成藥方面：楊氏等以玉屏風(fēng)散加川芎、丹參等活血化瘀中藥組成清寧口服液，既降低肺動脈壓，對體循環(huán)血壓和動脈血?dú)庥譄o影響，肺動脈平均壓變化與血漿組織纖溶酶原激活物量呈負(fù)相關(guān)，與其抑制物呈正相關(guān)，由此認(rèn)為其降肺動脈高壓的機(jī)制在于減弱纖溶活性30。返 回毛氏等認(rèn)為玉屏風(fēng)散能顯著提高血清IgG、IgM、C3含量，對IgE有下降作用，能提高體液免疫功能，抑制變態(tài)反應(yīng)31。李氏用大黃ZHE蟲丸治療慢阻肺急性發(fā)作期，通過降低血小板最大聚集率（MAR）和血小板顆粒膜蛋白-140（GMP-140），提高血小板電泳率（EPM），實現(xiàn)降肺動脈壓的作用32。王氏等認(rèn)為COPD患者細(xì)胞免疫功能受損，主要是

32、細(xì)胞T亞群低下或失調(diào)，扶正沖劑（紅參須、茯苓、白術(shù)、刺五加、山茱萸）使T細(xì)胞亞群恢復(fù)優(yōu)于非扶正中藥組33。史氏等觀察血清LPO、SOD、EF-1、NO、IL-8，肺功能及免疫球蛋白的變化，認(rèn)為清源化痰顆粒治療痰熱蘊(yùn)肺，肺脾氣虛發(fā)作期的作用機(jī)理是提高免疫功能，調(diào)整氧化-抗氧化系統(tǒng)平衡，舒張平滑肌，抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放等34。返 回2.6 2.6 動物病理模型研究動物病理模型研究 刑氏擬活血清熱化痰劑（雙花、連翹、公英、魚腥草、黃芩、陳皮、四物湯、丹參、大貝母、桔梗、茅根、麥冬、甘草），觀察對肺氣腫急性感染模型的作用，結(jié)果顯示：活血清熱化痰中藥能增強(qiáng)中性白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬功能，延緩胸腺萎

33、縮，提高淋巴細(xì)胞的活性，從而提高機(jī)體免疫力35。要氏等行益氣補(bǔ)腎法防治慢阻肺低氧血癥和右心肥厚的實驗，以彈性蛋白酶和稀硝酸造模，研究表明益氣溫腎法（黃芪、黨參、菟絲子、紫石英）可通過提高動脈血氧分壓預(yù)防低氧性肺動脈高壓36。返 回近年來國內(nèi)外研究得較多的是彈性蛋白酶在慢阻肺形成中近年來國內(nèi)外研究得較多的是彈性蛋白酶在慢阻肺形成中的病因病理機(jī)制，如前述研究，已證實彈性蛋白酶失衡是的病因病理機(jī)制，如前述研究，已證實彈性蛋白酶失衡是慢阻肺形成的重要因素，慢阻肺形成的重要因素，如何抑制彈性蛋白酶損傷肺組織，如何抑制彈性蛋白酶損傷肺組織，阻止慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展，是目前國內(nèi)外關(guān)注的課題之一。阻止慢阻肺的發(fā)

34、生和發(fā)展，是目前國內(nèi)外關(guān)注的課題之一。張氏等探討復(fù)方肺舒靈對體內(nèi)外彈性蛋白酶活性的抑制作張氏等探討復(fù)方肺舒靈對體內(nèi)外彈性蛋白酶活性的抑制作用，實驗表明：肺舒靈對體外培養(yǎng)的肺泡巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生用，實驗表明：肺舒靈對體外培養(yǎng)的肺泡巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的彈性蛋白酶及肺氣腫、肺動脈高壓地鼠血清和肺泡灌洗的彈性蛋白酶及肺氣腫、肺動脈高壓地鼠血清和肺泡灌洗液中彈性蛋白酶活性均有明顯抑制作用，證明肺舒靈在體液中彈性蛋白酶活性均有明顯抑制作用，證明肺舒靈在體內(nèi)、外都可抑制彈性蛋白酶內(nèi)、外都可抑制彈性蛋白酶3737。奚氏等用瓜蔞薤白半夏。奚氏等用瓜蔞薤白半夏湯為主研制的復(fù)方薤白膠囊治療慢阻肺和肺動脈高壓湯為主研制的復(fù)方

35、薤白膠囊治療慢阻肺和肺動脈高壓3636例，例，總有效率總有效率91.67%91.67%，而且降低實驗性大鼠常壓缺氧引起的肺，而且降低實驗性大鼠常壓缺氧引起的肺動脈高壓，提高血漿動脈高壓，提高血漿PGIPGI2 2，抑制抑制TXATXA2 2，減緩肺動脈血管肥減緩肺動脈血管肥厚、炎癥發(fā)生，減輕右心肥厚方面優(yōu)于心痛定組厚、炎癥發(fā)生，減輕右心肥厚方面優(yōu)于心痛定組77。返 回2.7 2.7 病因病機(jī)與證治研究病因病機(jī)與證治研究 朱氏等認(rèn)為慢阻肺急性加重期的發(fā)生是久病正虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感于邪，引動宿疾伏痰，痰熱或痰濕壅阻，氣郁血瘀，痰瘀交織，上蒙清竅，下迫大腸。對急性加重期呼吸衰竭需用機(jī)械通氣者，提出通

36、泄、分消、扶正三法，提高搶救成功率。通腑泄熱法適于上呼吸機(jī)機(jī)械通氣前后57天；分消法（分消痰濁瘀血）用于撤機(jī)前后5天左右；扶正（健脾養(yǎng)陰）法用于拔除氣管套前后7天38。 返 回 史氏根據(jù)“四季脾旺不受邪”理論提出慢阻肺是“形之于肺，病本在脾”因此提出：“治脾之法，主要在于益氣固衛(wèi)，健脾化痰，扶土生金，補(bǔ)脾固本”。確立“急性發(fā)作期以化痰祛邪為主”，方如六君子湯配滾痰丸；“慢性遷延期當(dāng)健脾化痰并進(jìn)”：脾氣虛挾痰用異功散合杏蘇二陳湯 脾陰不足，痰阻肺器用參苓白術(shù)散合千金葦莖湯 脾陽不足，痰飲內(nèi)生者用理中湯合枳實薤白桂枝湯等 脾虛肺金有熱，二術(shù)二陳湯加瀉白散；“恢復(fù)期重在補(bǔ)脾固本”：肺脾氣虛，自擬健脾

37、固衛(wèi)湯 肺脾氣陰兩傷，自擬健脾養(yǎng)肺湯 脾陽虛、腎陰虧，方用金水六君湯、王旭高的黑地丸、繆促醇的雙補(bǔ)丸 脾腎陽虛者，方用理中參蛤散合金匱腎氣丸39。 痰是造成咳喘的致病因素又是主要的病理產(chǎn)物，他還總結(jié)“祛痰八法”進(jìn)行辨病辨證治療：清熱化痰法：適用于慢阻肺急性發(fā)作期，方如自制“清養(yǎng)肅肺化痰方”燥濕化痰法：適用于形體虛浮的慢阻肺反復(fù)發(fā)作者，方如平胃二陳湯和三子養(yǎng)親湯等隨證加減 開泄化痰法：適用于慢阻肺反復(fù)發(fā)作，痰濁痹阻，肺氣郁閉證，方用李氏“薤白開降湯” 活血化痰法：適用于慢阻肺久延，痰瘀膠結(jié)，方如“加減木防己湯” 通腑化痰法：適于慢阻肺急性發(fā)作，表現(xiàn)為痰熱阻肺或兼腸痹腑實證，方如宣白承氣湯，自擬“

38、清源化痰方” 養(yǎng)陰化痰法：適于痰熱傷陰和素體陰虛夾痰飲者，方如麥門冬湯、醫(yī)述滋陰化痰方等 健脾化痰法：適于脾胃失運(yùn)，痰涎內(nèi)生之慢阻肺遷延期，方如六君子湯、問齋醫(yī)案桃花丸等 益腎化痰法：適于慢阻肺遷延期或緩解期腎虛痰留證，方如冷哮丸、陽和湯等40。 孫氏等認(rèn)為痰濕熱瘀為本病之標(biāo)實，肺脾腎虛乃本之虛，本虛標(biāo)實，并將慢阻肺發(fā)作期及遷延期分為7個證型：痰熱蘊(yùn)肺兼肺腎兩虧；痰飲伏肺兼肺腎氣虛；正虛邪戀，氣陰不足；肺熱痰瘀兼氣滯肺痹；肺熱痰瘀兼脾腎陽虛；肺熱痰瘀兼痰蒙心竅；肺熱痰瘀兼心陽欲脫。其中，急性期常見前兩型，緩解遷延期則多為第3型，這3型為COPD早、中期，一般無并發(fā)癥，中藥治療有效率100%；

39、其余4型為COPD后期，多兼有并發(fā)癥，中藥療效差，宜配合西藥對癥治療41。 曹氏認(rèn)為除正虛邪戀，氣陰不足外，以上6型為急性加重期分型，COPD遷延期分為：正虛邪戀，氣陰不足；肺脾兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。而穩(wěn)定期分肺脾腎氣虛和肺腎陰虛，前者常以補(bǔ)肺湯合二陳湯合腎氣丸化裁成湯劑連服數(shù)月，后者常以百合固金湯合六味地黃丸化裁治療。在用藥方面，主張宣降同施，注重治痰；標(biāo)本兼顧，重視治脾；活血化瘀，貫穿始終42。劉青等將COPD并肺動脈高壓辨證分為肺腎氣虛、痰濁阻肺、痰熱壅肺、陽虛水泛4型，并采用協(xié)定處方治療43。返 回3 3小小 結(jié)結(jié) 以上綜述可以看出，近五年來，中醫(yī)藥界已經(jīng)在慢阻肺的研究方面開展了許多工作，從

40、臨床到分子生物學(xué)水平，從一方治療、分型分期辨證施治、中成藥、中藥針劑到霧化療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、動物病理實驗、藥物機(jī)制研究等。也有不少中藥研究從分子生物學(xué)水平研究有關(guān)炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子對炎癥的作用和調(diào)控機(jī)制，氧化-抗氧化、蛋白酶-抗蛋白酶平衡機(jī)制，為中醫(yī)藥在該方面的藥理研發(fā)奠定基礎(chǔ)。但是，隨著疾病譜的改變和社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的健康評價指標(biāo)及健康觀念也逐漸發(fā)生了改變。1948年世界衛(wèi)生組織提出：“健康不僅是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象，而且是一種軀體上、心理上和社會適應(yīng)方面的完好狀態(tài)?！币虼?，近年來有關(guān)慢性疾病生存質(zhì)量的研究越來越引起醫(yī)學(xué)界重視。慢阻肺作為長期慢性病，其反復(fù)發(fā)作與緩解交替的病情除影響

41、患者的軀體功能外，也給病人的心理和社會功能帶來很大影響。【證候特征】【證候特征】有慢性肺系病患史。主證以喘息氣促、咳嗽、咳痰、有慢性肺系病患史。主證以喘息氣促、咳嗽、咳痰、胸部膨滿、憋悶如塞；重癥見唇甲紫紺、心悸、浮腫胸部膨滿、憋悶如塞；重癥見唇甲紫紺、心悸、浮腫等癥；變證見昏迷、抽搐、喘脫等。等癥；變證見昏迷、抽搐、喘脫等。 返 回診斷依據(jù)診斷依據(jù)1. 1. 主證主證 胸部膨滿，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及胸部膨滿，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、脹為特征。2. 2. 病程多長，反復(fù)發(fā)作，晚期可見面色晦暗，唇甲病程多長，反復(fù)發(fā)作，晚期

42、可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫。紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫。3. 3. 有慢性肺系疾病史，多為老年人，常因感邪發(fā)病。有慢性肺系疾病史，多為老年人，常因感邪發(fā)病。4. 4. 檢查見桶狀胸，叩診過清音，聽診聞及干、濕性檢查見桶狀胸，叩診過清音，聽診聞及干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。羅音，心音遙遠(yuǎn)。5. X5. X線檢查、線檢查、EKGEKG、肺功能、心功能、血?dú)夥治龅瓤?、肺功能、心功能、血?dú)夥治龅瓤蓞f(xié)診。協(xié)診。 返 回（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1. 1. 哮病是由喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平哮病是由喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。臥為主要臨床表現(xiàn)。2

43、. 2. 喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥喘證是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。為主要臨床表現(xiàn)的病證。（三）辨證要點(diǎn)（三）辨證要點(diǎn)1. 1. 辨標(biāo)本虛實辨標(biāo)本虛實 肺脹屬標(biāo)實本虛：標(biāo)實有感邪痰濁、痰血等；肺脹屬標(biāo)實本虛：標(biāo)實有感邪痰濁、痰血等；本虛有平時體虛、正氣虛衰、臟腑虛損等。本虛有平時體虛、正氣虛衰、臟腑虛損等。2. 2. 辨臟腑陰陽辨臟腑陰陽 肺脹早期具有氣虛、氣陰兩虛表現(xiàn)，病位肺、肺脹早期具有氣虛、氣陰兩虛表現(xiàn)，病位肺、脾、腎。脾、腎。3. 3. 肺脹后期多見氣虛及陽虛表現(xiàn)，病位肺、腎、心為主。肺脹后期多見氣虛及陽虛表現(xiàn)，病位肺、腎

44、、心為主。返 回（四）治療要點(diǎn)（四）治療要點(diǎn)1. 1. 治療原則治療原則 扶正祛邪，隨證施治。扶正祛邪，隨證施治。2. 2. 善后調(diào)攝善后調(diào)攝（1 1）及時治療肺部疾病，阻斷病程發(fā)展。）及時治療肺部疾病，阻斷病程發(fā)展。（2 2）適寒溫、節(jié)飲食、戒煙酒、遠(yuǎn)房事，加強(qiáng)鍛煉。）適寒溫、節(jié)飲食、戒煙酒、遠(yuǎn)房事，加強(qiáng)鍛煉。 返 回【分證論治】（一）外寒內(nèi)飲【分證論治】（一）外寒內(nèi)飲1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咳痰白稀，呈泡沫狀，胸）咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咳痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，面色青黯；（部膨滿，面色青黯；（2 2）惡寒，周身酸楚，口干不飲；（）惡寒，周身酸

45、楚，口干不飲；（3 3）舌體胖大，質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。具備（舌體胖大，質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。具備（1 1）（）（2 2）或）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 溫肺散寒，降逆滌痰。溫肺散寒，降逆滌痰。3. 3. 方藥方藥 小青龍湯小青龍湯麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛：溫肺散寒化飲；半夏、甘草：祛痰麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛：溫肺散寒化飲；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太過之功效。降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太過之功效。4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1 1）表寒不顯者用射干麻黃湯；）表寒不顯者用射干麻黃湯；（2 2）飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮用小

46、青龍湯；）飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮用小青龍湯； 返 回（二）痰熱郁肺（二）痰熱郁肺1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，痰黃粘稠難咳；）咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，痰黃粘稠難咳；（2 2）發(fā)熱不惡寒，尿黃，便干，口不渴；）發(fā)熱不惡寒，尿黃，便干，口不渴；（3 3）舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。）舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。具備（具備（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 清肺化痰，降逆平喘。清肺化痰，降逆平喘。3. 3. 方藥方藥 越婢加半夏湯。越婢加半夏湯。4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1 1）痰熱內(nèi)盛，痰粘稠難咳出者加魚腥草

47、、黃芪、瓜蔞、桑）痰熱內(nèi)盛，痰粘稠難咳出者加魚腥草、黃芪、瓜蔞、桑白皮、貝母以清熱化痰利肺；白皮、貝母以清熱化痰利肺；（2 2）痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘；）痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘；（3 3）便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。）便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。 返 回（三）痰瘀阻肺（三）痰瘀阻肺 1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞；（胸部膨滿，憋悶如塞；（2 2）面色灰白而暗，唇甲紫紺；）面色灰白而暗，

48、唇甲紫紺；（3 3）舌質(zhì)紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。）舌質(zhì)紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。具備（具備（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 滌痰除壅，瀉肺平喘滌痰除壅，瀉肺平喘3. 3. 方藥方藥 葶藶大棗瀉肺湯桂枝茯苓丸。葶藶大棗瀉肺湯桂枝茯苓丸。葶藶大棗瀉肺湯：滌痰除壅，開瀉肺氣；桂枝、丹皮、桃仁、葶藶大棗瀉肺湯：滌痰除壅，開瀉肺氣；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脈，化瘀血。赤芍：通血脈，化瘀血。4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1 1）痰多者加三子養(yǎng)親湯、（）痰多者加三子養(yǎng)親湯、（2 2）便秘者加大黃、厚樸通腑

49、除）便秘者加大黃、厚樸通腑除壅。壅。 返 回（四）痰蒙神竅（四）痰蒙神竅1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）意識蒙朧，譫妄，胸悶脹，煩躁不安，撮空理線；（）意識蒙朧，譫妄，胸悶脹，煩躁不安，撮空理線；（2 2）肢體抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴；（肢體抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴；（3 3）舌質(zhì)暗，或紫暗，苔）舌質(zhì)暗，或紫暗，苔白膩或濁膩，脈細(xì)滑數(shù)。具備（白膩或濁膩，脈細(xì)滑數(shù)。具備（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均）均可?？?。2. 2. 治法治法 滌痰、開竅、熄風(fēng)。滌痰、開竅、熄風(fēng)。3. 3. 方藥方藥 滌痰湯加安宮牛黃丸、滌痰湯加安宮牛黃丸、至寶丹。至寶丹。4. 4. 臨床應(yīng)

50、用臨床應(yīng)用（1 1）若身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑）若身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰；白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰；（2 2）便秘腹脹者用加鉤藤、全蝎、羚羊角；）便秘腹脹者用加鉤藤、全蝎、羚羊角；（3 3）肝風(fēng)內(nèi)動者加鉤藤、全蝎、羚羊角；）肝風(fēng)內(nèi)動者加鉤藤、全蝎、羚羊角；（4 4）熱傷血絡(luò)者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黃、）熱傷血絡(luò)者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黃、白茅根。白茅根。 返 回（五）肺腎氣虛（五）肺腎氣虛 1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）胸滿氣短，咳聲低怯，動則喘甚，甚則張口抬肩，倚息）

51、胸滿氣短，咳聲低怯，動則喘甚，甚則張口抬肩，倚息不能平臥；（不能平臥；（2 2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3 3）舌淡或紫暗，苔白潤，脈沉細(xì)或代結(jié)。具備（舌淡或紫暗，苔白潤，脈沉細(xì)或代結(jié)。具備（1 1）（）（2 2）或）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2. 2. 治法治法 補(bǔ)肺益氣，降氣平喘。補(bǔ)肺益氣，降氣平喘。3. 3. 方藥方藥 補(bǔ)肺湯合參蛤散。補(bǔ)肺湯合參蛤散。4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1 1）伴怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝，細(xì)辛，溫陽散寒；）伴怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝，細(xì)辛，溫陽散寒；（2 2）兼低熱，舌紅苔少，加麥冬，玉竹，知母養(yǎng)陰清

52、熱；）兼低熱，舌紅苔少，加麥冬，玉竹，知母養(yǎng)陰清熱；（3 3）若見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，加黑）若見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，加黑錫丹或蛤蚧散補(bǔ)腎納氣，回陽固脫。錫丹或蛤蚧散補(bǔ)腎納氣，回陽固脫。 返 回 返 回（六）陽虛水泛（六）陽虛水泛1. 1. 辨證依據(jù)辨證依據(jù)（1 1）面浮肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，心悸，喘咳不）面浮肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咳痰清稀；能平臥，咳痰清?。唬? 2）怕冷，面唇青紫；）怕冷，面唇青紫；（3 3）舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。）舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。2. 2. 治法治法

53、 溫陽化飲利水。溫陽化飲利水。3. 3. 方藥方藥 真武湯加五苓散。真武湯加五苓散。附子、桂枝：溫腎通陽。附子、桂枝：溫腎通陽。茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜：健脾利水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜：健脾利水；白芍：斂陰和陽白芍：斂陰和陽加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、五加皮：行瘀利水。加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、五加皮：行瘀利水。4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1 1）因心悸喘滿，倚息不得平臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子；）因心悸喘滿，倚息不得平臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子；（2 2）四肢浮腫甚者，加大腹皮、車前草。）四肢浮腫甚者，加大腹皮、車前草。 返 回病例分析病例分析王某某，男，王某

54、某，男，7070歲，反復(fù)咳喘歲，反復(fù)咳喘2020余年，近余年，近1 1周呼吸淺短難續(xù)，周呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，張口，抬肩，不能平臥，咳嗽痰多，色白如沫，咯聲低氣怯，張口，抬肩，不能平臥，咳嗽痰多，色白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，舌淡苔白，脈細(xì)無力。吐不利，胸悶心慌，舌淡苔白，脈細(xì)無力。根據(jù)病案資料，寫出該病的診斷、證型、證候分析、治法、方根據(jù)病案資料，寫出該病的診斷、證型、證候分析、治法、方藥（含方藥的劑量、用法）。藥（含方藥的劑量、用法）。診斷：肺脹。證型：肺腎氣虛。診斷：肺脹。證型：肺腎氣虛。（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)1、辨標(biāo)本虛實、辨標(biāo)本虛實 為本虛標(biāo)實，有偏實偏虛不同。感邪發(fā)作時偏于

55、標(biāo)實，平時偏于本虛。早期以標(biāo)實為本虛標(biāo)實，有偏實偏虛不同。感邪發(fā)作時偏于標(biāo)實，平時偏于本虛。早期以標(biāo)實為主，后期本虛與標(biāo)實并重。為主，后期本虛與標(biāo)實并重。標(biāo)實為痰濁、水飲、瘀血；本虛為肺虛、脾虛、腎虛、標(biāo)實為痰濁、水飲、瘀血；本虛為肺虛、脾虛、腎虛、心虛。心虛。2、辨臟腑陰陽、辨臟腑陰陽 以肺、脾、腎虛為本，早期以氣虛或氣陰兩虛為主，后期氣虛及陽或陰陽兩虛。以肺、脾、腎虛為本，早期以氣虛或氣陰兩虛為主，后期氣虛及陽或陰陽兩虛。 返 回【辨證注意點(diǎn)】【辨證注意點(diǎn)】一、首先應(yīng)明確肺脹的診斷，應(yīng)與哮證、喘證相鑒別。一、首先應(yīng)明確肺脹的診斷，應(yīng)與哮證、喘證相鑒別。二、其次詳細(xì)詢問患者既往是否有肺癆、咳

56、嗽、喘證、哮證等二、其次詳細(xì)詢問患者既往是否有肺癆、咳嗽、喘證、哮證等慢性肺病史，有無吸煙史，了解形成肺脹的原發(fā)病史，有助于慢性肺病史，有無吸煙史，了解形成肺脹的原發(fā)病史，有助于指導(dǎo)治療。指導(dǎo)治療。三、詳細(xì)望、聞、切診，注意患者面色，口唇紫紺程度，頸頸三、詳細(xì)望、聞、切診，注意患者面色，口唇紫紺程度，頸頸脈是否有暴露，胸廓是否膨滿如桶，虛里搏動的部位，脘腹是脈是否有暴露，胸廓是否膨滿如桶，虛里搏動的部位，脘腹是否隆起，有無捫及痞塊，四肢是否浮腫，聞聽患者氣息的聲音，否隆起，有無捫及痞塊，四肢是否浮腫，聞聽患者氣息的聲音，脈象有無異常，有助于了解肺脹病情的輕重及虛實的辨證。脈象有無異常，有助于了

57、解肺脹病情的輕重及虛實的辨證。四、了解近來是否有外感，證情有無加劇，辨清虛實夾雜情況。四、了解近來是否有外感，證情有無加劇，辨清虛實夾雜情況。（二）治療原則（二）治療原則 根據(jù)根據(jù)“感邪時偏于標(biāo)實，平時偏于本虛感邪時偏于標(biāo)實，平時偏于本虛”的不同，有側(cè)重地的不同，有側(cè)重地選用選用扶正扶正與與祛邪祛邪的不同治則。的不同治則?！静±季S程序示范】【病例思維程序示范】劉某，女，劉某，女，6666歲，歲，20132013年年1212月月7 7日初診。慢性咳日初診。慢性咳嗽連續(xù)嗽連續(xù)1010余年，近余年，近2 2年來，咳嗽咯痰加重，白色年來，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，艱于平臥伴以食稀

58、痰不易咯出，咳則心跳氣促，艱于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)，檢口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率查心率110110次次/ /分，下肢凹陷性浮腫（），分，下肢凹陷性浮腫（），有肺氣腫及肺心病體征，有肺氣腫及肺心病體征，X X線胸透為肺氣腫、肺線胸透為肺氣腫、肺心病征象。心病征象。辨證思維程序：辨證思維程序：第一步：首先應(yīng)明確患者的診斷。第一步：首先應(yīng)明確患者的診斷。根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長達(dá)根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長達(dá)1010余年，有咳余年，有咳嗽咯痰，心跳氣促，食欲不振，

59、大便溏薄等癥狀，嗽咯痰，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄等癥狀，診斷為肺脹。診斷為肺脹。第二步：分清患者屬肺脹的急性發(fā)作期還是緩解第二步：分清患者屬肺脹的急性發(fā)作期還是緩解期。期。根據(jù)患者近來咳嗽咯痰加重，咳則心跳氣促，艱根據(jù)患者近來咳嗽咯痰加重，咳則心跳氣促，艱于平臥，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減于平臥，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫等癥狀，并呈進(jìn)行性加少，下肢浮腫，口唇青紫等癥狀，并呈進(jìn)行性加重，當(dāng)屬肺脹急性發(fā)作期。重，當(dāng)屬肺脹急性發(fā)作期。第三步：辨明患者發(fā)作期有無出現(xiàn)變證。第三步：辨明患者發(fā)作期有無出現(xiàn)變證。根據(jù)患者出現(xiàn)食欲不振、心悸、下肢浮腫、根據(jù)患者出現(xiàn)食

60、欲不振、心悸、下肢浮腫、口唇紫紺，考慮病情危重，當(dāng)屬肺脹之變口唇紫紺，考慮病情危重，當(dāng)屬肺脹之變證。證。第四步：辨明患者病位及病性。第四步：辨明患者病位及病性。根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽腫，舌潤苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，腎三臟陽氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，當(dāng)屬水飲凌心之肺脹。當(dāng)屬水飲凌心之肺脹。第五步：可做的相關(guān)檢查。第五步：