《餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)》電子版新

1、餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人：申請(qǐng)日期：2011國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求 簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén) 核定名稱(chēng)填寫(xiě)。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)， 有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、 澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶(hù)，農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng) 所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫(xiě)“申請(qǐng)?jiān)S

2、可項(xiàng)目”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)， 如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選"其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書(shū)一式兩份。申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體固定資產(chǎn)（萬(wàn)兀）萬(wàn)電話(huà)傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)丄業(yè)i-. t- 機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)人應(yīng)體檢人數(shù)人就餐座位數(shù)座加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積平方米申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:類(lèi)型：特人型餐館；大型餐館；匚1中型餐館；匡小型餐館；快餐店；匚1小吃店； 匚1飲品店；匚1食堂；匚集體用餐配送單位；匚1其他：備注:單純火鍋；單純燒烤；口全部使用半成品加工；冋中餐類(lèi)制售；西餐類(lèi)

3、制售；n h餐類(lèi)制售；韓餐類(lèi)制售；口工地食堂；口學(xué)校食堂；口幼兒園食堂；口企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；匚1含涼菜；匚1含裱花蛋糕；匚1含生食海產(chǎn)品；匚1冷熱飲品制售；1其他：附中報(bào)資料頁(yè)數(shù)編號(hào)資料名稱(chēng)0 冋1.名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；017 2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；0 冋3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；0 回4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；017 5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；017 6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明;0 冋7.保證食品安全的規(guī)章制度

4、；0 疋8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明；0 回9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；0匚110.設(shè)置專(zhuān)職食品安全管理崗位及人員的證明資料；0o 11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；0匚12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；0匚113.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張；0匚14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；015.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；0ei 16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)；0 匚門(mén)7.其他資料：食品安全設(shè)施:序號(hào)名稱(chēng)數(shù)量位置備注1冰柜1臺(tái)廚房2冰箱1臺(tái)大廳3消毒柜1臺(tái)大廳保證申明中請(qǐng)人保證：本中請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相 應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。中請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：2011年 月 日從業(yè)人員花名冊(cè)填報(bào)單位:序號(hào)姓乞性別年齡（歲）崗位健康狀況備注1廚師健康2健康3健康4健康56789101112131415161717