《急性腦血管意外》演示PPT

1、12腦卒中腦卒中（Stroke）危、重、急）危、重、急 第一殺手，病中之第一殺手，病中之“最最”。 起病起病最最快快 （秒、分、時）腦中地震（秒、分、時）腦中地震 發(fā)病率發(fā)病率最最高（高（120180/10萬萬/年）年）150萬萬/年年 病死率病死率最最高（高（60120/10萬萬/年）年）130萬萬/年年 致殘率致殘率最最高（高（75%重殘重殘40） 患病率患病率最最高（高（600萬萬/現(xiàn)存）現(xiàn)存） 康復康復最最慢慢 （月、年、終生）（月、年、終生） 危害創(chuàng)傷危害創(chuàng)傷最最大大3定義定義: Stroke 又稱中風（又稱中風（apoplexy）,腦血管意外腦血管意外 （Cerebrovascul

2、ar accident）WTO定義：定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應癥狀和體征。應癥狀和體征。百科全書：百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎上發(fā)指在腦血管壁病變或血流障礙基礎上發(fā)生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。4l腦梗死：是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺腦梗死：是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺

3、血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動力學改變是引起腦梗病變、血流成分和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。死的主要原因。5l絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細胞是人體最嬌嫩的細胞，血流一起的，而腦細胞是人體最嬌嫩的細胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)旦完全阻斷，持續(xù)8-108-10分鐘分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。逆損害。l大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復血流供應。損害發(fā)生前的短短時間

4、內(nèi)恢復血流供應。6l1 1、缺血閾、缺血閾l腦血流量為腦血流量為50ml/100g/50ml/100g/分分 正常正常l30ml/100g/30ml/100g/分分臨床癥狀臨床癥狀l20ml/100g/20ml/100g/分分電衰竭電衰竭（神經(jīng)元電活動（神經(jīng)元電活動l竭，傳導功能喪失）竭，傳導功能喪失）l15ml/100g/15ml/100g/分分 膜衰竭膜衰竭（神經(jīng)細胞膜（神經(jīng)細胞膜l離子泵衰竭，進入不可逆損害）離子泵衰竭，進入不可逆損害）l10ml/100g/10ml/100g/分分 細胞進入細胞進入死亡死亡 7l急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗

5、死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶半暗帶。l如果血流馬上恢復，功能可恢復正常；若缺血如果血流馬上恢復，功能可恢復正常；若缺血加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴大部分。加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴大部分。8l缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性腦梗死帶來希望，腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半臨床治療的目的就是搶救半暗帶。暗帶。l目前認為迅速溶解血栓，恢復血流是最基本、目前認為迅速溶解血栓，恢復血流是最基本、最有希望的治療方法。最有希望的治療

6、方法。9l大量的研究證明：大量的研究證明：l血管閉塞血管閉塞3-63-6個小時個小時內(nèi)恢復血流，腦梗死還可內(nèi)恢復血流，腦梗死還可能挽救；能挽救；l超過這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細超過這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為腫，這段時間稱為復流治療時間窗（復流治療時間窗（Time Time windowwindow）。）。10l腦缺血、缺氧首先造成的腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙能量代謝障礙興奮興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應自由基反應 鈣過量內(nèi)流鈣過量內(nèi)流 細胞死亡細胞死亡。l這一

7、系列缺血性連鎖反應，是導致缺血性腦損這一系列缺血性連鎖反應，是導致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布缺血瀑布。 11l迅速溶栓復流是腦梗死急性期治療成功的前提迅速溶栓復流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎，腦保護治療打斷缺血瀑布反應連則是和基礎，腦保護治療打斷缺血瀑布反應連則是治療成功的基本保證，兩個治療環(huán)節(jié)相輔相成，治療成功的基本保證，兩個治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。缺一不可。12l沒有溶栓復流，即使用最有效的腦保護方法和沒有溶栓復流，即使用最有效的腦保護方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；l而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各

8、個不同時間、而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各個不同時間、不同機制的可靠腦保護，無法擴大復流治療時不同機制的可靠腦保護，無法擴大復流治療時間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。和再灌流損傷，真正挽救腦組織。13l1 1、再灌流損傷、再灌流損傷：超過治療時間窗后血管再通，：超過治療時間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應使白細胞黏附于血管壁，阻腦梗塞的炎癥反應使白細胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細胞甚至游出血管外，直接塞微循環(huán)；有的白細胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。損傷腦組織。l2 2、出血性梗死、出血性梗死：血管再通后，梗塞

9、血管通透：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時間窗后血管再通。特別容易發(fā)生在治療時間窗后血管再通。14l鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴格掌握治時間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴格掌握治療時間窗。療時間窗。15（一）按功能缺失持續(xù)時間分：（一）按功能缺失持續(xù)時間分： 短暫腦缺血發(fā)作（短暫腦缺血發(fā)作（TIA）：）：24H內(nèi)恢復內(nèi)恢復 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：）：3W內(nèi)完全恢復內(nèi)完全恢復 進行性

10、卒中：起病進行性卒中：起病6H2W，癥狀體征仍逐漸加重，癥狀體征仍逐漸加重 完全性卒中：起病完全性卒中：起病6H內(nèi)即達高峰內(nèi)即達高峰（二）按嚴重程度分：（二）按嚴重程度分： 小卒中（小卒中（minor stroke） 大卒中（大卒中（major stroke） 靜息性卒中（靜息性卒中（silent stroke）16（三）按病理性質(zhì)分：1.缺血性卒中（腦梗死）缺血性卒中（腦梗死）（Ischemic stroke）腦血栓（腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（腦栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stro

11、ke)腦出血（腦出血（Crerbral Hemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中17（四）按腦部病損部位：（四）按腦部病損部位： （定位、定量、定范圍）（定位、定量、定范圍）（五）按血管病損部位（五）按血管病損部位： （頸動脈、椎動脈、大小分支）（頸動脈、椎動脈、大小分支）18一、短暫腦缺血發(fā)作一、短暫腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動脈系統(tǒng)（二）椎基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 1.動脈瘤破裂引起 2.血管畸形 3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4.其他 5.原因

12、不明19（二）腦出血（二）腦出血（431431）1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動脈瘤出血3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明（三）腦梗死（三）腦梗死1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞（434，1） （1）心源性 （2）動脈源性 （3）脂肪性 （4）其他3.腔隙性腦梗死4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明20三、椎基底動脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦?。?437 ）六、顱內(nèi)動脈瘤（437，3）（一）囊性動脈瘤（二）動脈硬化性動脈瘤（三）感染性動脈瘤（

13、四）外傷性動脈瘤（五）其他21八、腦動脈炎（一）感染性動脈炎（二）大動脈炎（主動脈弓綜合癥）（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎（五）顳動脈炎（六）閉塞性血栓性脈管炎（七）其他九、其他動脈疾?。ㄒ唬┠X動脈盜血綜合癥（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 （三）動脈肌纖維發(fā)育不良（四）淀粉樣血管病（五）夾層動脈瘤（六）其他22十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成（一）海綿竇血栓形成（二）上矢狀竇血栓行成（三）側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成（四）直竇血栓形成十一、顱外段動、靜脈疾?。ㄒ唬╊i動脈、椎動脈狹窄或閉塞（二）頸動脈扭曲（三）頸動脈、椎動脈動脈瘤（四）其他中華神經(jīng)科學會中華神經(jīng)科學會 中華神經(jīng)外科學會中華神經(jīng)外科

14、學會23一、定因診斷：一、定因診斷：（一）外傷性腦出血 腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管病（老年）3.腦瘤卒中4.血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物2480在大腦半球，20在小腦、腦干。好發(fā)部位為：好發(fā)部位為：殼核 55丘腦 10尾狀核頭部 5腦葉 10中橋腦 10小腦 1025殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓尿便失禁眼斜看呼吸迫促脈搏慢顏面潮紅皮多汗腰穿血性可診斷CT即刻明確診斷殼核出血丘腦出血26 橋（中）腦出血病情險，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80）2728腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早

15、，腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好29（一）方法 1.Steina體積求和法 2.碘水、硅酮血腫模型測量 公式：0.5長寬層面 3.多田氏公式： T=/6 S L Slice Thickness（二）分級幕上：幕上：小量80ml小腦半球：小腦半球：直徑3cm（或15ml） 以上應手術橋腦：橋腦：直徑1.8cm（或5ml）以下預后尚好（層數(shù)）（層厚）30（一）臨床分期（一）臨床分期臨床分期臨床分期神志神志體征體征基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡輕癱、語澀輕癱、語澀朦朧、昏睡朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語、瞳孔等圓不同程度偏癱、失語、瞳孔等圓淺

16、昏迷淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等度不等中度昏迷中度昏迷患側(cè)瞳孔大、對側(cè)全癱，單或雙患側(cè)瞳孔大、對側(cè)全癱，單或雙側(cè)病理征陽性側(cè)病理征陽性深昏迷深昏迷雙瞳散大，去腦強直，雙測病理雙瞳散大，去腦強直，雙測病理征陽性征陽性臨床癥狀臨床癥狀31分期分期出血后時間出血后時間血腫成分血腫成分T1T2超極期24hHbo2等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期2w含鐵血黃色素環(huán)高高低環(huán)32CT分分型型涉及內(nèi)囊或中涉及內(nèi)囊或中央?yún)^(qū)央?yún)^(qū)破入腦室破入腦室累犯中線累犯中線（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

17、（）（）有或無環(huán)池部分消失）有或無環(huán)池部分消失（）（）（）（）（）環(huán)池全部消失（）環(huán)池全部消失（）（）（+）雙測腦室）雙測腦室擴大擴大（）四疊體、環(huán)池全部（）四疊體、環(huán)池全部消失消失部位及部位及 征象征象33腦出血診斷要點腦出血診斷要點 好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點如下：診斷要點如下： 1.常于體力活動或情緒激動時

18、發(fā)病。常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。 2.發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高。發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高。 3.病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系 統(tǒng)局灶癥狀。統(tǒng)局灶癥狀。 4.多有高血壓病史。多有高血壓病史。 5.CT應作為首選檢查。應作為首選檢查。 6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80）。）。34高血壓高血壓+ 動脈硬化動脈硬化突然血壓驟升突然血壓驟升情緒情緒激動激動劇烈劇烈運動運動發(fā)病發(fā)病白天白天常見常見腦實質(zhì)血管破裂腦實質(zhì)血管破裂急劇發(fā)病急劇發(fā)病腦出血腦出血血液滲擠入腦實質(zhì)血液滲擠入腦實質(zhì)

19、昏迷昏迷破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔腦血循障礙腦血循障礙腦組織破壞受壓腦組織破壞受壓失語失語局限性神經(jīng)體征癱瘓局限性神經(jīng)體征癱瘓局部血腫局部血腫腦水腫腦水腫腦組織缺氧腦組織缺氧顱高壓顱高壓頭痛嘔吐頭痛嘔吐刺激下丘腦刺激下丘腦發(fā)燒、血糖升高、發(fā)燒、血糖升高、白細胞增高、白細胞增高、BUN升高升高壓迫腦干壓迫腦干 腦疝腦疝腦機能障礙腦機能障礙眼球浮動眼球浮動瞳孔變化、去腦強直瞳孔變化、去腦強直繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征腦膜刺激征35高血壓高血壓+動脈硬化動脈硬化腦血管破裂腦血管破裂腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)破壞腦實質(zhì)破壞周圍腦組織水腫周圍腦組織水腫高顱壓高顱

20、壓腦疝腦疝昏迷昏迷抽搐抽搐缺氧缺氧并并發(fā)發(fā)癥癥肺、尿道感染肺、尿道感染水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭壓迫腦干壓迫腦干下丘腦刺激下丘腦刺激高燒高燒嘔血嘔血中樞性肺水腫中樞性肺水腫中樞呼吸循環(huán)衰竭中樞呼吸循環(huán)衰竭致殘致殘死亡死亡36年齡大有高血壓年齡大有高血壓白天二動病急發(fā)白天二動病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)腰穿血性為繼發(fā)突然發(fā)病突然發(fā)病急劇轉(zhuǎn)變急劇轉(zhuǎn)變血壓升高血壓升高昏迷偏癱昏迷偏癱語言失利語言失利口角歪斜口角歪斜371.腦出血后繼續(xù)出血：腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一段時間內(nèi)指腦出血不斷發(fā)展，在一段時間內(nèi)（24h內(nèi)活動）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲

21、漏的過程。血腫體內(nèi)活動）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積超過積超過33即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，嗜酒者。嗜酒者。2.腦出血再出血：腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.血腫吸收速度：血腫吸收速度：幕上血腫吸收幕上血腫吸收 0.81.2ml/d 腦室出血：腦室出血：10d 左右（非梗阻性）左右（非梗阻性） SAH（繼發(fā)性）：（繼發(fā)性）：69h 可見血性腦脊液，可見血性腦脊液， 半月可黃變。半月可黃變。38 主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。主要是動脈瘤、腦血管

22、畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點：診斷要點： 1. 1.發(fā)病急驟。發(fā)病急驟。 2. 2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。常伴劇烈頭痛、嘔吐。 3. 3.一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。 4. 4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體體 征。征。 5. 5.腰穿腦脊液呈血性。腰穿腦脊液呈血性。 6.CT 6.CT應作為首選檢查。應作為首選檢查。 7. 7.全腦血管造影可幫助明確病因。全腦血管造影可幫助明確病因。39蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH）蛛膜下腔出血癥蛛膜下腔出血癥中年驟發(fā)

23、頭痛重中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項強腦膜刺激頸項強腰穿壓高均血性腰穿壓高均血性40腦梗死腦梗死（Cerebral Infarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應缺乏或中斷，使其供應的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占應缺乏或中斷，使其供應的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的腦卒中的75）臨床常見的有：臨床常見的有： 腦血栓形成（腦血栓形成（Thrombosis） 腦栓塞腦栓塞 （Embolism） 分水嶺梗死（分水嶺梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性腦梗死（腔隙性腦梗死（Lacunal Inf

24、arction） 出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 無癥狀腦梗死無癥狀腦梗死41心臟病附壁血栓動脈粥樣斑塊心臟病附壁血栓動脈粥樣斑塊血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形+誘因誘因血流慢血流慢血壓低血壓低心率慢心率慢粘度大粘度大凝血塊凝血塊休息休息 夜晚夜晚血管閉塞血管閉塞腦栓塞腦栓塞腦血栓形成腦血栓形成或或栓子脫落栓子脫落立即立即數(shù)小時數(shù)小時腦梗死腦梗死，水腫，水腫（溶解破裂）（沿管腔逆/順發(fā)展）腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧變性、壞死變性、壞死代謝下降代謝下降腦軟化腦軟化腦機能障礙腦機能障礙定位體征定位體征421.動脈粥樣硬化

25、性血栓性腦梗死動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后）一般發(fā)病后12d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。征。（6）應作）應作CT或或MRI檢查。檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應含血。）腰穿

26、腦脊液一般不應含血。43（1）多為急驟發(fā)病。）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。（4）有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)的癥）有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。血性腦梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。44（1）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急

27、性起）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。病。（2）多無意識障礙。）多無意識障礙。（3）應進行）應進行CT或或MRI檢查，以明確診斷。檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運）臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構音不全手笨拙綜合動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構音不全手笨拙綜合癥或感覺運動性卒中等。癥或感覺運動性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細胞。）腰穿腦脊液無紅細胞。 為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。實，可視具

28、體情況決定是否作為臨床診斷。45 必要性：必要性：為溶栓復流治療：血栓栓塞為溶栓復流治療：血栓栓塞血管閉塞血管閉塞36h（時間窗）（時間窗）內(nèi)復流，梗塞灶的半暗帶（內(nèi)復流，梗塞灶的半暗帶（Penunnbra）可挽救。窗外復流致可挽救。窗外復流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護是治療成功的基本保證。再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評價，必須分出亞型。為了藥物臨床評價，必須分出亞型。461.發(fā)病機制：發(fā)病機制： 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 血流動力學血流動力學2.2.病因病理：病因病理： 動脈血栓性動脈血栓性 心源性心源性 腔隙性腔隙性3.3.臨床綜合癥臨床綜

29、合癥（由閉塞血管位置決定）（由閉塞血管位置決定） 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈 MCA MCA 大腦前動脈大腦前動脈 椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈、基底動脈、大腦后動脈椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈、基底動脈、大腦后動脈47英國英國Bamford1991年提出：年提出：最大優(yōu)點是不依賴輔助最大優(yōu)點是不依賴輔助檢查（無檢查（無CT基層或基層或CT、MRI無表現(xiàn)），只根據(jù)臨床無表現(xiàn)），只根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。1.全前循環(huán)梗死（全前循環(huán)梗死（TACI）：）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦中動脈綜合中動脈綜合 癥表現(xiàn)）：癥表現(xiàn)）：大腦較高級神經(jīng)

30、活動障礙大腦較高級神經(jīng)活動障礙 同向偏盲同向偏盲 偏身運動和偏身運動和/或感覺障礙。多為或感覺障礙。多為MCA主主干，少為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。干，少為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死（部分前循環(huán)梗死（PACI）：）：TACI中中2個或只有高級神個或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動比較局限。（經(jīng)活動障礙，或感覺運動比較局限。（MCA遠段主遠段主干、各分支，大腦前動脈及分支梗塞致中小梗死）干、各分支，大腦前動脈及分支梗塞致中小梗死）483.后循環(huán)梗死（后循環(huán)梗死（POCI）：）：表現(xiàn)各種程度的表現(xiàn)各種程度的椎基底動脈綜合癥?？捎凶祷讋用}椎基底動脈綜合癥?？捎凶祷讋?/p>

31、脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。腦梗死。4.腔隙性腦梗死（腔隙性腦梗死（LACI）：）：表現(xiàn)為腔隙綜表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。變引起的小腔隙灶。49a 正常正常50b PACI皮層梗死（部分前循環(huán)梗死）皮層梗死（部分前循環(huán)梗死）51C TACI 大腦中動脈供血區(qū)完全梗死大腦中動脈供血區(qū)完全梗死52d LACI 腔隙腦梗死腔隙腦梗死53e PACI 基底節(jié)梗死基底節(jié)梗死54大腦梗死大腦梗死小腦梗死小腦梗死腦干梗死腦干梗死大梗死：超過一個腦葉，大梗死：超過一個腦葉，5cm以上以上中

32、梗死：中梗死：3.15cm小梗死：小梗死：1.63.0cm腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.5cm以下以下多發(fā)性梗死：多個中小及腔隙性梗死多發(fā)性梗死：多個中小及腔隙性梗死55 典型的腦梗死主要是大、中梗死（典型的腦梗死主要是大、中梗死（TACI、部分、部分POCI、PAVI）分）分為三期：為三期：1.急性期：急性期： 6 Months56續(xù)下表續(xù)下表5758腦出血腦出血年齡大，血壓高白天二動病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓面紅多汗四增加主側(cè)出血成啞巴腰穿血性為繼發(fā) 腦梗死腦梗死腦梗死，起病緩發(fā)病經(jīng)常在夜晚神志清楚伴偏癱舌歪口斜唇溝淺腰穿無血CT暗老年A硬化最常見59蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血癥中

33、年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項硬腰穿壓高均血性腦栓塞腦栓塞腦栓塞，病最急風心房顫為前提癱瘓抽搐伴昏迷發(fā)病多件青年人60顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫均有局灶性腦損害，病程慢，有感染、外傷史，有助鑒別，而CT、MRI、腦脊液可明確鑒別。意識障礙昏迷的鑒別：意識障礙昏迷的鑒別：內(nèi)科系統(tǒng)疾病、糖尿病酮癥、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、藥物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。發(fā)現(xiàn)定位體征（共同凝視、瞳孔不等、一側(cè)面部船帆征、揚鞭征、肯尼迪征等）應考慮腦出血。6162 6364656667確定為腦卒中病人確定為腦卒中病人確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間生命體征評估生命體征評估OCSP分型分型維持生

34、命體征穩(wěn)定維持生命體征穩(wěn)定確定分型與時間窗確定分型與時間窗緊急頭顱緊急頭顱CT TCDTACI，POCI補液，血化驗補液，血化驗腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血PACI，LACI溶栓治療溶栓治療擴容升壓擴容升壓對癥治療對癥治療脫水降顱壓脫水降顱壓手術治療手術治療SCU（卒中監(jiān)護病房）（卒中監(jiān)護病房）神外神外腦卒中臨床分型分期評估實施方案腦卒中臨床分型分期評估實施方案 一、時間窗期（前循環(huán)小時，后循環(huán)一、時間窗期（前循環(huán)小時，后循環(huán)12小時）小時）信息（評估項目）信息（評估項目） 呼吸呼吸 心臟心臟 1生命體征生命體征 血壓血壓 意識意識 意識障礙意識障礙 清醒清醒 TACI 2OCSP

35、分型分型 PACI LACI POCI 評估：有意識障礙或分型者，為急重型卒中。評估：有意識障礙或分型者，為急重型卒中。緊急處理：緊急處理： 1 補液，查血常規(guī)（補液，查血常規(guī)（HCT）、血糖、血生化、凝血三項。）、血糖、血生化、凝血三項。 . 維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定。維持通氣和循環(huán)指標穩(wěn)定。 3 .急查急查CT: 1) 腦梗塞腦梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：者：MCA無血流或微小血流或無血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。血流正常。(2) 意識和全身狀況好，腦梗塞分型為意識和全身狀況好，腦梗塞分型為A或或B，無禁忌癥者，溶栓或擴

36、容治療。，無禁忌癥者，溶栓或擴容治療。 2)腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血處理見另表。 信息（評估項目）信息（評估項目） 呼吸呼吸 心率心率 全身情況全身情況 血壓血壓 體溫體溫 意識意識 意識障礙意識障礙 清醒清醒 2 . OCSP分型分型 治療決策治療決策 分型為者：分型為者： 小時后；小時后； 維持血壓穩(wěn)定；維持血壓穩(wěn)定； 不用特異治療。不用特異治療。分型為，者：補液，查血常規(guī)（分型為，者：補液，查血常規(guī)（HCT） 、血糖、血生化、凝血三項。、血糖、血生化、凝血三項。急查急查 重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。重癥監(jiān)護和脫水降顱壓治療。 維持生命體征穩(wěn)定。維持生命體征穩(wěn)定。

37、7374757677：7879 80818283848586l（一）控制危險因素l（二）藥物治療 1、抗血小板聚集藥物 已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。對TIA尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物。 （1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。 87l（2）雙嘧達莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應用小劑量ASA可加強其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復合制劑作為首先推薦應用的藥物。l（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達莫不同

38、，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴重并發(fā)癥，應引起注意。 88l（4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導血小板聚集的抑制劑，但不良反應較前者為少，常用劑量為75mg/d。l（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證實。 89l（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50300mg/d。l（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。l（3）有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。 9

39、0l（4）如果使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)。l（5）頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。91l2、抗凝藥物 抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。 92l建 議： （1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。 （2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。 （3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。 93l3、降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁

40、發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。 94l腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。l在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。95l通常按病程可分為急性期（1個月），恢復期（26個月）和后遺癥期（6個月以后）。l重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。l在1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。l 血小板計數(shù)100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。

41、l 妊娠。 不合作。 100l（3）溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬IU 150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。 rtPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。 101l（4）溶栓治療時的注意事項 將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測。 定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。 102l 血壓的監(jiān)測：溶栓

42、的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。l如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。l如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。103l 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。l 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d。l 不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內(nèi)測壓導管。 104l1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極

43、采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。l2）發(fā)病36h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。l3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。 105l4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。l5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。 106l2、降纖治療 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并

44、高纖維蛋白原血癥患者。 107l（1）巴曲酶 國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。 108l（2）降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。 109l（1）腦梗死早期（特別是12

45、小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。l（2）應嚴格掌握適應證、禁忌證。 110l3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議。 111l（1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH） 雖然UFH在國外常用于腦梗死的治療，但全量的UFH作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告。低或中等劑量UFH皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。 112l（2）低分子肝素l 國外

46、一些研究對低分子肝素治療缺血性卒中療效的評價不一，香港對兩種劑量LMWH進行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48小時內(nèi)的缺血性卒中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個月時死亡率明顯降低。但是歐洲3個臨床試驗沒有顯示同樣的結(jié)果。113l（4）抗凝作為輔助治療 靜脈溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并發(fā)癥也增加。對防止血管再閉塞的作用尚需進行更多的臨床試驗。國外多數(shù)研究認為溶栓后24小時內(nèi)不主張使用抗凝治療。使用抗凝治療時，應該密切監(jiān)測，使用抗凝劑量要因人而異。 114l（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。l（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24

47、小時內(nèi)使用抗凝劑。l（3）如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 115l 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中。l 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。l 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 116l4、抗血小板制劑 已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 （1）阿司匹林 兩個大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿

48、司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險。 117l（2）其他抗血小板制劑 已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。 118l（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。l（2）溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑（詳見第二章）。l（3）推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改為預防劑量。 119l5、擴容 對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，

49、但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 120l6、中藥治療 動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。 121l目前常用的有胞二磷膽堿、腦復康、鈣通道阻滯劑等。l亞低溫可能是有前途的治療方法，有關研究正在進行，高壓氧亦可使用。l總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦代謝。 122l（五）外科治療：（五

50、）外科治療：l（六）血管內(nèi)介入治療：（六）血管內(nèi)介入治療：l（七）康復治療：（七）康復治療：l 123l（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 1、一般治療 （1）臥床休息：一般應臥床休息24周，避免情緒激動及血壓升高。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 124l（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO250mmHg）的患者應給予吸氧。l（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應鼻飼。l（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 125l（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。l（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。 126l2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一