所有分類急性腎損傷PPT課件

1、目錄目錄 定義疾病分類 發(fā)病原因病理生理 臨床表現(xiàn)臨床經(jīng)過 輔助檢查疾病診斷 疾病治療疾病預(yù)防 疾病護(hù)理專家觀點(diǎn) 自身免疫性溶血性貧血第1頁/共56頁定義定義 急性腎損傷是一組臨床綜合征， 是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或無尿（100ml/24h）。第2頁/共56頁定義定義 西醫(yī)學(xué)名： 急性腎損傷 英文名稱： acute kidney injury 所屬科室： 內(nèi)科 - 腎內(nèi)科 發(fā)病部位： 腎臟 主要癥狀： 尿量減少

2、，氮質(zhì)血癥，液體平衡紊亂， 電解質(zhì)紊亂等第3頁/共56頁疾病分類疾病分類 根據(jù)病變部位和病因不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性和腎后性三大類，各有不用的病因和發(fā)病機(jī)制。第4頁/共56頁發(fā)病原因發(fā)病原因 腎前性因素導(dǎo)致的急性腎損傷 腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性急性腎損傷 尿道梗阻導(dǎo)致的急性腎損傷（腎后性）第5頁/共56頁腎前性因素導(dǎo)致的急性腎損傷腎前性因素導(dǎo)致的急性腎損傷 按發(fā)病原因，病理改變可表現(xiàn)為： 1.腎血管疾病：動脈內(nèi)膜增厚、血管壁增厚和巨噬細(xì)胞浸潤、纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖； 2.腎臟微血管：溶血性尿毒癥綜合征/血栓性血小板減少性紫癜，惡性高血壓，高黏血癥等； 3.腎小球疾病：伴有腎小

3、球大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎和嚴(yán)重塌陷性腎小球疾病； 4.急性間質(zhì)性腎炎：常由各種藥物過敏反應(yīng)所致 5.缺血和中毒性急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解，腎毒性藥物等第6頁/共56頁腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性急性腎損傷腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性急性腎損傷1. 腎血管性疾?。貉苎?，惡性高血壓，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，腎動脈機(jī)械閉塞（手術(shù)，栓子，血栓栓塞），腎靜脈血栓形成。2. 腎小球腎炎：感染后、膜增生性、急進(jìn)性腎炎（特發(fā)性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，PAN，韋格納氏綜合征，MPA，肺出血腎炎綜合征，過敏性紫癜，藥物）。3. 間質(zhì)性腎炎：藥物（青霉素，磺胺類，利福平，環(huán)丙沙星，苯茚二

4、酮，西咪替丁，質(zhì)子泵抑制劑【奧美拉唑，蘭索拉唑】，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪類，呋塞米，布美他尼，別嘌呤醇，非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑，5-氨基水楊酸），高鈣血癥。4. 感染：膿毒癥或全身抗炎反應(yīng)綜合征，特殊病因（軍團(tuán)菌，鉤端螺旋體，立克次體，漢坦病毒，念珠菌，瘧疾），特定器官受累（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，內(nèi)臟膿腫，腎盂腎炎）。第7頁/共56頁腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性急性腎損傷腎實質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性急性腎損傷 5. 浸潤：結(jié)節(jié)病，淋巴瘤，白血病。 6. 結(jié)締組織病 7. 腎小管壞死：腎缺血（長時間的腎前性），腎毒素（氨基糖甙類，造影劑，重金屬，有機(jī)溶劑，其他抗菌素），色素毒素（肌

5、紅蛋白尿，血紅蛋白尿），其它。 8. 腎小管內(nèi)：結(jié)晶沉積（尿酸，草酸），甲氨喋呤，無環(huán)鳥苷，氨苯喋啶，磺胺類，茚地那韋，泰諾福韋移植排斥反應(yīng)，蛋白沉積（輕鏈，肌紅蛋白，血紅蛋白）。第8頁/共56頁尿道梗阻導(dǎo)致的急性腎損傷（腎后性）尿道梗阻導(dǎo)致的急性腎損傷（腎后性） 1. 腎外：輸尿管/盆腔，內(nèi)在的阻塞（腫瘤，結(jié)石，血塊，膿，真菌球型，乳頭），外在阻塞（腹膜后和盆腔惡性腫瘤，肝纖維化，結(jié)扎術(shù)，腹主動脈瘤）。 2. 膀胱:前列腺增生/惡性腫瘤，結(jié)石，血塊，腫瘤，神經(jīng)性，藥物。 3. 尿道：狹窄，包莖。第9頁/共56頁病理生理病理生理 腎前性急性腎損傷 由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注

6、不足引起腎功能損害，腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。第10頁/共56頁病理生理病理生理 腎性急性腎損傷 按發(fā)病原因，病理改變可表現(xiàn)為： 1.腎血管疾?。簞用}內(nèi)膜增厚、血管壁增厚和巨噬細(xì)胞浸潤、纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖； 2.腎臟微血管：溶血性尿毒癥綜合征/血栓性血小板減少性紫癜，惡性高血壓，高黏血癥等； 3.腎小球疾病：伴有腎小球大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎和嚴(yán)重塌陷性腎小球疾??； 4.急性間質(zhì)性腎炎：常由各種藥物過敏反應(yīng)所致 5.缺血和中毒性急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解，腎毒性藥物等第11頁

7、/共56頁病理生理病理生理 腎后性急性腎損傷 見于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。因腎實質(zhì)受壓，使腎臟功能急驟下降，又稱為急性梗阻性腎病。第12頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 尿量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿（尿量400ml/d）或無尿（尿量8.93mmol/L（25mg/dl）者，稱為高分解代謝。少尿型急性腎損傷患者通常有高分解代謝。此外，BUN升高并非都是高分解代謝，胃腸道大出血、血腫等積血被吸收后，也會加重氮質(zhì)血癥。第13頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3. 液體平衡紊亂：由于鹽和水排出減少致水、鈉潴留，常常導(dǎo)致全身水腫、腦

8、水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥。大量輸液，特別是輸注低張液體，以及未限制水?dāng)z入，也是容量負(fù)荷過重、低鈉血癥的原因?；颊呖杀憩F(xiàn)為嗜睡，進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作（因腦水腫所致）。 4. 電解質(zhì)紊亂 （1）高鉀血癥：是急性腎損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是少尿期的首位死因。引起高鉀血癥的原因如下：.腎臟排鉀減少；.并發(fā)感染、溶血及大量組織破壞，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)釋放入細(xì)胞外液；.酸中毒致使氫鉀交換增加，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外；.攝入富含鉀的食物、使用保鉀利尿劑或輸注庫存血，均可加重高鉀血癥。第14頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （2）低鈉血癥：主要是由于水過多所致的稀釋性低鈉血癥。此外，惡

9、心、嘔吐等胃腸道失鈉，以及對大劑量呋塞米治療有反應(yīng)的非少尿型患者也可出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。 （3）高磷血癥：是急性腎損傷常見的并發(fā)癥。在高分解代謝或急性腎損傷伴大量細(xì)胞壞死者（如橫紋肌溶解、溶血或腫瘤溶解），高磷血癥可能更明顯3.236.46mmol/L（1020mg/dl）。第15頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （4）低鈣血癥：轉(zhuǎn)移性磷酸鈣鹽沉積，可導(dǎo)致低血鈣。由于GFR降低，導(dǎo)致磷潴留，骨組織對甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低，低鈣血癥極易發(fā)生。由于患者往往存在酸中毒，游離鈣水平并不降低，患者可出現(xiàn)無癥狀性低鈣血癥。但是，在橫紋肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒經(jīng)碳酸氫鈉糾正后，患者可出現(xiàn)低鈣

10、血癥的癥狀，表現(xiàn)為口周感覺異常、肌肉抽搐、癲癇發(fā)作、出現(xiàn)幻覺和昏睡等，心電圖提示Q-T間期延長和非特異性T波改變。 （5）高鎂血癥：急性腎損傷時常常出現(xiàn)高鎂血癥，可引起心律失常，ECG示P-R間期延長。 （6）低鎂血癥：常見于順鉑、兩性霉素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷，可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關(guān)。低鎂血癥常無癥狀，但有時可表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉痙攣、抽搐和癲癇發(fā)作，或持續(xù)性低血鉀或低血鈣。第16頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5. 代謝性酸中毒：正常蛋白質(zhì)飲食可代謝產(chǎn)生非揮發(fā)性固定酸50100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通過腎臟排泄而保持酸堿平衡。急性腎損傷時，腎臟不能排出

11、固定酸，是引發(fā)代謝性酸中毒的主要原因。臨床表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合力降低，由于硫酸根和磷酸根潴留，常伴陰離子間隙升高。 6. 消化系統(tǒng)：常為急性腎損傷首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血，出血多由胃粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍引起。因為腎臟淀粉酶排出減少，血淀粉酶升高，一般不超過正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。第17頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 7. 呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等，與體液潴留、肺水腫和心力衰竭有關(guān)。急性腎損傷往往并發(fā)難治性肺部感染，偶見急性呼吸窘迫綜合征。 8.

12、循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血壓等。 9. 神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯亂、木僵、激動、精神病等精神癥狀，以及肌陣攣、反射亢進(jìn)、不安腿綜合征，癲癇發(fā)作等。第18頁/共56頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 10. 血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。 11. 營養(yǎng)和代謝異常：急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝加快，肌肉分解率增加，重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上。 12. 感染：是急性腎損傷患者常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷致高分解代謝型急性腎損傷，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能減少發(fā)生率。最常見的感染部位，依次為肺部、泌尿道、傷口和全身。第19頁/

13、共56頁臨床經(jīng)過臨床經(jīng)過 急性腎損傷早期癥狀隱匿，可被原發(fā)疾病所掩蓋，即使尿量開始減少，也容易被忽視。典型急性腎損傷一般經(jīng)過為少尿期、移行期、多尿期和恢復(fù)期。 1. 少尿期：每日尿量少于400ml，此期一般持續(xù)12周，少數(shù)患者僅持續(xù)數(shù)小時，延長者可達(dá)34周。少尿期長，則腎損害重，如超過1個月，提示有廣泛的腎皮質(zhì)壞死可能。 2. 移行期：患者度過少尿期后，尿量超過400ml/d即進(jìn)入移行期。這是腎功能開始好轉(zhuǎn)的信號。第20頁/共56頁臨床經(jīng)過臨床經(jīng)過 3. 多尿期：每日尿量達(dá)2500ml(甚至多達(dá)40006000ml/d)。此期的早期階段BUN尚可進(jìn)一步上升。此后，隨著尿量的繼續(xù)增加，水腫消退，

14、血壓、BUN和Scr逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消失。本期一般持續(xù)13周，可發(fā)生脫水、低血壓（低血容量性）、低鈉和低鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。 4. 恢復(fù)期：腎功能完全恢復(fù)需6個月至1年時間，少數(shù)患者腎功能不能完全恢復(fù)，遺留永久性腎損害。第21頁/共56頁輔助檢查輔助檢查 （一）血液 （二）尿液 （三）急性腎損傷早期的生物學(xué)標(biāo)記 （四）影像學(xué)檢查 （五）腎組織活檢：指征第22頁/共56頁輔助檢查：血液輔助檢查：血液 1. 急性腎損傷患者可出現(xiàn)輕、中度貧血，部分和體液潴留、血液稀釋有關(guān)；BUN和Scr可進(jìn)行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升較快；血鉀濃度可升高（5

15、.5mmol/L），部分正常，少數(shù)偏低；血PH常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清鈉濃度可正?；蚱?；血鈣可降低，血磷升高。 2. 血清學(xué)異常：如自身抗體陽性（抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗GBM抗體等），補(bǔ)體水平降低，常提示可能為急性感染后腎小球腎炎和狼瘡性腎炎等腎實質(zhì)性疾病。 3. 如果患者有感染，應(yīng)行血培養(yǎng)，排除急性腎損傷伴發(fā)膿毒癥。第23頁/共56頁輔助檢查：尿液輔助檢查：尿液 1. 尿常規(guī)：尿液外觀多呈渾濁，尿色深。根據(jù)病情不同，尿蛋白定性可為陰性。 2. 尿沉渣檢查：可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆

16、粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和晶體存在，有助于急性腎損傷的鑒別診斷，對區(qū)分腎前性、腎性和腎后性具有重要價值。 3. 尿液生化檢查：包括尿鈉、鈉濾過分?jǐn)?shù)、腎衰指數(shù)、尿/血滲量、尿和血尿素氮或肌酐比值等（表1），有助于腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的鑒別。第24頁/共56頁表表1 腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的鑒別第25頁/共56頁輔助檢查：急性腎損傷早期的生物學(xué)標(biāo)記輔助檢查：急性腎損傷早期的生物學(xué)標(biāo)記 1尿酶：谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）、-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（-GT）、堿性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。 2 尿低分子蛋白：胱抑素C（C

17、ysC）、1-微球蛋白、2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 3 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） 4 腎損傷分子-1（KIM-1）第26頁/共56頁輔助檢查：急性腎損傷早期的生物學(xué)標(biāo)記輔助檢查：急性腎損傷早期的生物學(xué)標(biāo)記 5 Na+-H+交換子-3 6 白細(xì)胞介素（IL）：IL-6、IL-8、IL-18等 7 角質(zhì)細(xì)胞衍生趨化因子（KC）及其同構(gòu)體Gro- 8 核因子-B及其二聚體 9 其他：如Cyr 61、亞精胺/精胺-N-乙酰轉(zhuǎn)移酶（SSAT）、丙二醛、胎球蛋白A第27頁/共56頁輔助檢查：輔助檢查：影像學(xué)檢查 1 腎臟超聲檢查：鑒別有無尿路梗阻、判斷腎臟大小 2 腹部X

18、線平片：顯示腎、輸尿管和膀胱等部位的結(jié)石，以及超聲難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石 3 CT掃描：評估尿道梗阻，確定梗阻部位，明確腹膜后感染組織或腹膜后惡性腫瘤 4 腎血管造影：懷疑腎動脈梗阻（栓塞、血栓形成、動脈瘤）時第28頁/共56頁輔助檢查：腎組織活檢：指征輔助檢查：腎組織活檢：指征 1. 可能存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷。 2. 原有腎臟疾病的患者發(fā)生急性腎損傷。 3. 伴有系統(tǒng)性受累表現(xiàn)的患者，如伴有貧血、長期低熱、淋巴結(jié)腫大等。 4. 臨床表現(xiàn)不典型者，腎活檢鑒別是貧血/中毒性急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎。 5. 臨床診斷缺血或中毒性急性腎小管壞死，46周后腎功能不恢復(fù)。 6. 腎移

19、植后移植腎功能延遲恢復(fù)，已排除外科并發(fā)癥者。第29頁/共56頁疾病診斷疾病診斷 診斷 急性腎損傷的診斷需要詳細(xì)回顧患者的病史和入院前的病史、治療史和用藥史，合理地應(yīng)用實驗室及輔助檢查，必要時，行腎活檢明確診斷。根據(jù)患者的病情變化，繪制既往和近期Scr的變化曲線，及其與藥物和各項干預(yù)性措施之間的關(guān)系，對于明確診斷具有重要意義。第30頁/共56頁鑒別診斷鑒別診斷 1. 首先明確是急性腎損傷還是慢性腎功能不全 2. 鑒別是腎前性、腎后性急性腎損傷或腎血管疾病 3. 進(jìn)一步尋找導(dǎo)致急性腎損傷的原因和性質(zhì)第31頁/共56頁疾病治療疾病治療 包括去除病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥和血液凈化治療

20、等。第32頁/共56頁一般治療一般治療 1. 去除病因：停用可能具有腎毒性、導(dǎo)致過敏和影響腎臟血流動力學(xué)的藥物，控制感染，改善心功能等。 2. 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定： （1） 維持液體平衡： a)對于急性腎損傷患者或急性腎損傷風(fēng)險患者，建議使用等張晶體溶液而非膠體擴(kuò)容。 b)液體正平衡可降低危重患者生存率，延長機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。 c)容量超負(fù)荷可減少腎血流灌注壓力、增加腹內(nèi)壓，導(dǎo)致腎功能惡化第33頁/共56頁一般治療一般治療 （2） 血管活性藥物：血管源性休克或急性腎損傷風(fēng)險患者建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等藥物預(yù)防或治療急性腎損傷。

21、（3） 程序化血流動力學(xué)管理：建議必需達(dá)到血流動力學(xué)和氧合參數(shù)的基礎(chǔ)目標(biāo)，以防止圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊呒毙阅I損傷進(jìn)展或惡化 3. 保持電解質(zhì)和酸堿失衡：第34頁/共56頁一般治療一般治療 4. 保證足夠營養(yǎng)攝入：優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，攝取總熱量2030kcal/kg/d （1）不需要腎臟替代治療、非高分解代謝的患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.81.0g/kg/d （2）腎臟替代治療患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg/d。 （3）高分解、行連續(xù)性腎臟替代治療治療的患者，蛋白質(zhì)攝入最大量可達(dá)1.7g/kg/d。 5. 根據(jù)腎功能水平，調(diào)整藥物劑量第35頁/共56頁并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其

22、處理第36頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 1 治療原則 (1)根據(jù)病情可以選擇以下血液凈化方式： a）連續(xù)性腎臟替代治療（continunous renal replacement therapy, CRRT） b）血液透析(hemodialysis, HD) c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD) d）持續(xù)緩慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED) (2)治療處方：因人而異，根據(jù)具體情況選擇不同的治療模式、治療劑量和抗凝劑等第37頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 2 治療目的 (1) 維持水、電解平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

23、定 (2) 避免腎臟的進(jìn)一步損傷 (3) 促進(jìn)腎功能的恢復(fù) (4)為其他治療創(chuàng)造條件 3 絕對指征：見表3第38頁/共56頁表表3 腎臟替代治療的絕對指征腎臟替代治療的絕對指征第39頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 4 腎臟替代治療方式： （1）開始腎臟替代治療的時機(jī) a）在出現(xiàn)危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂時應(yīng)急診開始腎臟替代治療 b）開始腎臟替代治療的時機(jī)，不僅要參考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況第40頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 (2)停止腎臟替代治療的時機(jī) a）腎功能恢復(fù)可以滿足患者治療的需要，引起急性腎損傷的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為

24、：尿量增加（不適用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降； b）肌酐清除率12ml/min可以考慮停止腎臟替代，20ml/min可以停止腎臟替代； c）要有“撤機(jī)程序”：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式。 d）建議不要用利尿劑來促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或通過利尿減少RRT頻率第41頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 (3)腎臟替代治療劑量和方案 a）開始治療前必需有治療劑量的處方，并通過監(jiān)測各項指標(biāo)來指導(dǎo)后續(xù)的治療處方，電解質(zhì)、酸堿和液體平衡應(yīng)當(dāng)個體化； b）急性腎損傷時Kt/V 應(yīng)達(dá)到 3.9/周； c）CVVH置換量至少2025ml/kg.h，并強(qiáng)調(diào)個體化； d）特殊情況下要增加置換量，如膿

25、毒癥、高分解代謝等； e）為使患者治療充分，可改變或聯(lián)合使用不同的RRT方式。第42頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 (4) 緩沖堿： a）推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血癥者； b）無禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝7、8，并替代碳酸氫鹽堿基； c）透析液和置換液要求無菌，達(dá)到甚至超過 AAMI標(biāo)準(zhǔn)，以減少膿毒癥的發(fā)生。第43頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 (5) 血管通路 a）建議急性腎損傷患者采用無套囊、無隧道的透析導(dǎo)管，更甚于有隧道的導(dǎo)管； b）急性腎損傷患者采用靜脈通路建立血管通路時，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；次選股靜脈；第三選擇為左頸

26、內(nèi)靜脈；最后選擇：鎖骨下靜脈； c）推薦超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管； d）推薦在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管后、導(dǎo)管使用之前立即行胸部平片檢查； e）建議急性腎損傷患者腎臟替代治療時置入無隧道的透析導(dǎo)管后，不要在皮膚局部使用抗生素； f）建議不要使用抗生素鎖預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。第44頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 5抗凝劑：根據(jù)患者使用抗凝劑潛在的風(fēng)險和收益決定抗凝治療方案 （1）無出血風(fēng)險和凝血異常，也未全身抗凝者：可使用抗凝劑 a) 間歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝 b) 無禁忌征的患者連續(xù)性腎臟替代治療：推薦局部枸櫞酸抗凝，不推薦普通肝素 c) 連續(xù)性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征：普

27、通肝素或低分子量肝素抗凝第45頁/共56頁腎臟替代治療腎臟替代治療 （2）有出血傾向不能用抗凝劑者： a) 無禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝 b) 不要用局部肝素抗凝 （3）肝素誘導(dǎo)的血小板減少的患者(HIT)：推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素)，不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑。 6 透析膜：建議急性腎損傷患者采用生物相容性透析膜。6-8第46頁/共56頁疾病預(yù)后疾病預(yù)后 既使是輕微的急性腎損傷也可能影響患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷仍有較高的病死率，可高達(dá)50%。 急性腎損傷后存活的患者多數(shù)腎功能可以恢復(fù)正常，但5

28、%的患者腎功能不能恢復(fù)，需要維持性腎臟替代治療，在老年患者中比例可高達(dá)16%。另有約5%的患者腎功能雖然恢復(fù)，但將逐漸發(fā)生慢性腎功能損害，表現(xiàn)為Scr雖恢復(fù)至正常水平，但可出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，伴或不伴有蛋白尿，可能與腎小球代償性肥大和繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化有關(guān)。 影響疾病預(yù)后的因素包括：原發(fā)病、基礎(chǔ)健康狀況、急性腎損傷的嚴(yán)重程度、治療時機(jī)以及并發(fā)癥等。老年患者、并發(fā)膿毒癥、多器官功能障礙綜合征以及心臟手術(shù)后發(fā)生的急性腎損傷死亡率高。第47頁/共56頁疾病預(yù)防疾病預(yù)防 院內(nèi)：對于各種原因進(jìn)入醫(yī)院救治的患者，不論是接受藥物保守治療、手術(shù)治療，還是需要進(jìn)行造影等檢查，都要警惕到可能導(dǎo)致急性腎損傷的

29、誘因并采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測，這是預(yù)防急性腎損傷發(fā)生的最有效的方法。 院外：應(yīng)避免隨意用藥，尤其是解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、不明成分中藥等。當(dāng)出現(xiàn)少尿、浮腫等癥狀時，應(yīng)及時至醫(yī)院就診。第48頁/共56頁疾病護(hù)理疾病護(hù)理 對急性腎損傷患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解釋各種疑問，恰當(dāng)解釋病情,用成功的病例鼓勵患者,為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境；保證充足的睡眠,每天應(yīng)在8小時以上。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚完整，以減少感染因素。囑患者常洗澡勤換內(nèi)衣，修剪指(趾)甲；幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護(hù)用品。在疾病不同階段，實施不同的護(hù)理對策。第49頁/共56頁疾病護(hù)理：少尿期疾病護(hù)理：少尿期 （1）臥床休息：絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜以降低新陳代謝，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。 （2）飲食：盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，可進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,如牛奶、魚。少食動物內(nèi)臟和易過敏的食物等；并酌情限制水分、鈉鹽和含鉀食物攝入。 （3）維護(hù)體液平衡：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日測體重，以了解水分潴留情況；嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度。第50頁/共56頁疾病護(hù)理：