免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除25例體會

1、免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除25例體會摘要 目的 評價免氣腹單孔腹腔鏡在普外科相關(guān)疾病治療中的臨床應(yīng)用效果及價值。方法 回顧性分析2010-01/2012-01手術(shù)治療的50例。其中免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)25例,對照組傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)25例，觀察手術(shù)可行性、安全性、微創(chuàng)性及美容效果。結(jié)果 50例均獲成功。兩組再手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后切口疼痛情況有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 免氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)上可行且相對安全,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床效果相似。但是疼痛較輕，疤痕得到較好隱藏是其主要優(yōu)勢。適于對美容效果有較高要求的患者。闌尾炎是普外科常見病，

2、人群中患病率達6%。開腹行闌尾切除術(shù)被廣泛應(yīng)用。但開腹手術(shù)存在手術(shù)切口較大，切口容易感染及脂肪液化等較多等問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，推動了外科手術(shù)向更加微創(chuàng)和更加美容的方面發(fā)展。近年開展的利用人體的天然疤痕-臍作為入路的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，有利于隱藏手術(shù)瘢痕，結(jié)合免氣腹腹腔鏡技術(shù)，使更多不耐受氣腹患者能夠應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后腹壁不留手術(shù)瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)速度更快。自2010-01/2012-01開展免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)20例,現(xiàn)予以總結(jié)和報道如下。1 對象與方法1.1 臨床資料 選擇2010-01/2012-01自愿參與實驗的50例患者。選擇條件為：闌尾炎病史，病程<48

3、h，存在輕度至中度腹膜炎體征。無嚴重內(nèi)科合并癥，無下腹部手術(shù)病史。男19例，女21例。平均年齡21歲(1638歲)（患者性別、年齡、BMI等基線指標無統(tǒng)計學(xué)差異）。術(shù)前詳細向患者及家屬交代手術(shù)經(jīng)過以，手術(shù)的優(yōu)缺點及手術(shù)費用，取得患者及家屬的同意。將患者通過隨機數(shù)字表法隨機分成：免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)25例，常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)25例。術(shù)后病例病理均證實為急性化膿性闌尾炎。1.2 手術(shù)方法1.2.1 經(jīng)臍免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)方法 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)方法:全麻成功后取兩根直徑1 mm鋼針分別經(jīng)臍右下、右側(cè)肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機械臂。根據(jù)腹腔內(nèi)所需空間大小調(diào)節(jié)

4、高度。臍孔下緣做一1.5 cm弧形切口，將1.5 cm穿刺套管捆扎無菌手套的腕部置入腹腔，于大拇、中指指套頂端切開并置入穿刺套管。置患者于頭低腳高30°、左側(cè)斜臥位25°，先探察闌尾、末段回腸有無憩室，有無升結(jié)腸腫瘤及潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒等炎性疾病，確定闌尾炎后。超聲刀燒灼、切斷闌尾系膜，距闌尾根部0.3 cm、1.0 cm用聚合物夾鉗夾及鈦夾鉗夾闌尾，闌尾置入標本袋，于鈦夾下端剪斷闌尾并裝入袋內(nèi)，用超聲刀燒灼闌尾殘端黏膜。鹽水紗布擦式腹腔及盆腔滲出液，取出標本，皮下整形可吸收線縫合臍部切口恢復(fù)其形態(tài)。1.2.2 傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)切口

5、為麥氏切口或右下腹探查切口，長約57 cm，手術(shù)方式根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)典的闌尾切除術(shù)1。1.3 統(tǒng)計分析 兩組結(jié)果計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果 兩組患者術(shù)后恢復(fù)均較順利切口均無感染及脂肪液化，手術(shù)時間,術(shù)中出血量, 住院天數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用止痛藥物人數(shù)，術(shù)后下床活動時間明顯優(yōu)于對照組有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。3 討論自從1938年Ochsner發(fā)表闌尾炎診治著作后，開腹行闌尾切除術(shù)的術(shù)式一直沿用至今。開腹行闌尾切除術(shù)手術(shù)操作簡單，因術(shù)式造成嚴重并發(fā)癥很少見，但是開腹闌尾切除術(shù)，存在一定的缺陷，因闌尾無保護的從切口取出，容易出現(xiàn)切口感染、脂

6、肪液化，更嚴重者可能出現(xiàn)切口裂開。切口較長、美容效果差。術(shù)后恢復(fù)時間較長等，據(jù)文獻報道2，腸道粘連幾率為7090，切口感染率約7。部分患者術(shù)后出現(xiàn)右下腹隱痛不適，腸粘性連梗阻等。經(jīng)臍腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，很好地解決了切口感染、液化，腹部美容等問題。有很大的優(yōu)勢。Kurtserum在1983年首例完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，為闌尾切除術(shù)提供了一個新術(shù)式。較首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)早4年3，LA具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、粘連輕、住院期短、切口感染率低等優(yōu)點，LA術(shù)式最早為四孔法，現(xiàn)廣泛應(yīng)用的標準的LA術(shù)式為三孔法。1992年開始行腹腔鏡輔助下兩孔法闌尾切除術(shù)4,5。 我院現(xiàn)開展免氣腹單孔法闌尾切除術(shù)，單孔

7、法更加微創(chuàng)，腹部美容效果更佳。此25例免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對比結(jié)果切口均無感染及脂肪液化,手術(shù)時間,術(shù)中出血量, 住院天數(shù)均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。只要技術(shù)熟練，手術(shù)難度并不比開腹傳統(tǒng)手術(shù)困難，但是疼痛及下床活動時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。 經(jīng)臍免氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)，將腹腔鏡與操作器械集中于單一的臍部切口，改變了以往多切口模式，以達到減少創(chuàng)傷、隱藏創(chuàng)口瘢痕的作用。因為免氣腹手術(shù)，使用肋緣下腹壁懸吊線輔助操作，獲得付清空間，使得闌尾更好的顯露，保障了手術(shù)的安全性6-10。經(jīng)臍免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔內(nèi)操作與常規(guī)三孔法LA并無實質(zhì)性區(qū)別。但是單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)因器械通過單一孔道進入腹腔形成擁

8、擠，在體內(nèi)和體外都難免相互干擾；器械操作無法形成有利的三角關(guān)系，牽拉和顯露更困難。器械桿部阻擋自身尖端部，操作精度下降；腔鏡手術(shù)難度較開腹手術(shù)明顯增加。 術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：首先，確定腹腔鏡與手術(shù)操作器械之間適合位置后，盡可能避免頻繁變換手術(shù)野；其次，應(yīng)用可彎曲分離鉗進行闌尾解剖;再次，腹腔鏡Trocar置于臍切口正中低點。 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)最突出的優(yōu)勢是將手術(shù)疤痕隱藏于臍皺襞，從而達到更好的美容效果。25例患者都對手術(shù)的美容效果表示滿意。氣腹腹腔鏡手術(shù)對受術(shù)者幾點影響：C02氣腹對呼吸系統(tǒng)功能的影響。肺順應(yīng)性降低，潮氣量減少，同時易產(chǎn)生高碳酸血癥和C02潴留。C02氣腹對循環(huán)系統(tǒng)功能的影響。主要表現(xiàn)為心輸出、心率、動脈血壓等指標的變化，嚴重可引起心臟驟停。C02氣腹易發(fā)生皮下氣腫。CO2氣腹對肝臟代謝的影響。CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可以引起腸系膜血管收縮，使肝血流量減少。免氣的腹腔鏡可以充分避免以上弊端。但是免氣腹腹腔鏡技術(shù)，使