機械通氣的氣道管理

1、人工氣道的管理人工氣道的管理經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管人工氣道是為了保證氣道通暢將導(dǎo)管直接放入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，是危重癥患者常用的搶救措施之一。作作 用用 糾正缺氧狀態(tài)，改善通氣功能 有利于痰液引流，保證有效通氣 導(dǎo)管氣囊可避免口咽部分泌物、嘔吐物進(jìn)入肺內(nèi) 導(dǎo)管氣囊可封閉氣道，減少漏氣，保證正壓通氣的有效實施建立人工氣道的指征建立人工氣道的指征 上呼吸道梗阻 氣道保護(hù)性機制受損 （咽、喉、聲帶、氣道、隆突） 氣道分泌物潴留 實施機械通氣 人工氣道的位置管理人工氣道的位置管理 氣囊的管理 氣道溫濕化 分泌物吸引 氣管插管型號和深度氣管插管型號和深度成年成年 男性男性 8.08.5

2、號號 門齒處：門齒處：2426cm 女性女性 7.58.0號號 2022cm 新生兒 氣管插管的型號即內(nèi)徑(mm)體重(kg)/22 經(jīng)口插入深度即唇-管端(cm)體重(kg)6 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)體重(kg)26 2-12歲 氣管插管的型號即內(nèi)徑(mm)年齡(Y)/44 經(jīng)口插入深度即唇-管端(cm)年齡(Y) /212 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)年齡(Y) /214 氣管插管位置管理氣管插管位置管理氣管插管位置管理氣管插管位置管理1、插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱，以防插管滑入支氣管內(nèi),造成單側(cè)肺氣腫或肺不張2 、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉

3、即隆突上23處3 3 、記錄插管外露長度并作醒目標(biāo)記，經(jīng)常檢查,嚴(yán)格交接班4 4、妥善固定氣管導(dǎo)管，雙固定，或用固定支架,防止患者自行拔管，清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，躁動患者及時應(yīng) 用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶約束帶 固定手腳5 5、需長時間人工氣道時，應(yīng)及時改為鼻腔插管或氣管切開氣管插管位置管理氣管插管位置管理6 6、體位:頭部位置稍后仰,以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫;經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流;呼吸機管道不要牽拉過緊，應(yīng)使管道隨病人而變動，或?qū)⒑粑鼨C管道暫時脫開后翻身，以免導(dǎo)管被呼吸機管道牽拉脫出7 7、氣管切開時固定寸帶松緊要適宜，每班檢查，及時予以調(diào)整.注意頸部血氣腫吸收和

4、全身水腫消失后寸帶變松，患者劇烈咳嗽、活動時，極易使導(dǎo)管脫出氣管氣管導(dǎo)管的脫管及處理 氣管導(dǎo)管自氣道內(nèi)脫出是人工氣道護(hù)理的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時會危及病人生命危及病人生命，特別是無自主呼吸而應(yīng)用機械通氣無自主呼吸而應(yīng)用機械通氣 或竇道未形成期或竇道未形成期間，更應(yīng)引起高度重視間，更應(yīng)引起高度重視。氣管導(dǎo)管的脫管及處理 導(dǎo)管自氣管內(nèi)脫出或滑出氣道后，病人會突然發(fā)出聲音，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、氧和下降呼吸困難、紫紺、氧和下降、心律失常、血壓下降、雙肺呼吸音減弱或消失。如導(dǎo)管滑至氣管切開處皮下組織，機械通氣時，頸面部迅速皮下氣腫，同時呼吸機氣頸面部迅速皮下氣腫，同時呼吸機氣 道峰壓道峰壓增高發(fā)出報警聲

5、增高發(fā)出報警聲。 氣管導(dǎo)管的脫管及處理導(dǎo)管脫出后應(yīng)立即做以下處理： (1)無自主呼吸者立即將導(dǎo)管拔除，給面罩加壓人工呼吸術(shù)。氣管切開口用 油紗封住, 有自主呼吸者給氧氣吸入，密切觀察病情和血氧飽和度。(2)給予緊急口腔氣管插管，插管深度應(yīng)超過氣管切開切口處。(3)氣管切開患者，如局部已形成竇道，重新置管較容易，若竇道未形成，可用彎血管鉗于切口處插入氣管并撐開氣管，將導(dǎo)管重新置入。 人工氣道的位置管理 氣囊的管理氣囊的管理 氣道溫濕化 分泌物吸引 人工氣道氣囊的管理 氣囊的作用？1.氣囊注氣量？氣囊注氣量？2.氣囊內(nèi)壓力？氣囊內(nèi)壓力？人工氣道氣囊的管理最小閉合技術(shù)（MOV）：即氣囊充氣后，吸氣時

6、恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時為止。然后抽出0.5ml氣體時,又可聽到少量漏氣聲,再注氣直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(shù)（MLT）：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲，向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲時為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到吸氣時能聽到少量漏氣聲為止。原則：既封閉氣道，又避免對氣管黏膜施以過高壓力。原則：既封閉氣道，又避免對氣管黏膜施以過高壓力。多采用：多采用：MOVMOV氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測 氣囊壓力過大：氣管粘膜水腫、氣管食管瘺、氣道狹窄、肉芽腫 氣囊

7、壓力過?。赫`吸、漏氣人工氣道氣囊的管理氣囊內(nèi)壓力：氣囊內(nèi)壓力：252530cmH30cmH2 2O O多長時間監(jiān)測一次氣囊壓力？多長時間監(jiān)測一次氣囊壓力？沒有研究證實此方法（沒有研究證實此方法（CPM）比）比MOV或或MLT更好，更好， CPM方法測量壓力受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位方法測量壓力受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺順應(yīng)性、氣道壓和胸腔內(nèi)壓力的影響置、咳嗽、肺順應(yīng)性、氣道壓和胸腔內(nèi)壓力的影響注意：注意：壓力壓力封閉性封閉性如何減少氣囊上滯留物？如何減少氣囊上滯留物？vVAP bundle（集束化治療方案）（集束化治療方案） IHIIHI方案方案 1.抬高床頭 2.每天喚醒計劃

8、和 評估是否脫機拔管 3.預(yù)防消化道潰瘍 4.預(yù)防深靜脈血栓 5.口腔護(hù)理 北美加拿大方案北美加拿大方案 （20042004） 1.抬高床頭3040 2.每天喚醒計劃和 評估是否脫機拔管 3.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻） 氣管插管或者留置胃管 4.選用可沖洗套管以利于 持續(xù)聲門下吸引 5.口腔護(hù)理 歐洲方案歐洲方案 1.半坐臥位（抬高床 頭3045） 2.口腔以洗必泰護(hù)理 3.聲門下吸引 4.每日喚醒 5.脫機拔管評估 6.管道護(hù)理VAP bundle（集束化治療方案）總結(jié)（集束化治療方案）總結(jié)（結(jié)合國內(nèi)報道）（結(jié)合國內(nèi)報道） 床頭抬高3045 口咽部護(hù)理2次/d（洗必泰） 聲門下密閉式吸痰 選用可沖洗

9、套管以利于持續(xù)聲門下吸引 手衛(wèi)生 定時更換呼吸機管路 及時傾倒管路冷凝水 避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑 每日喚醒及評估脫機、拔管 選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管 留置胃管 環(huán)境管理體位與誤吸 將機械通氣的病人置于半臥位，可以減少誤吸、減少胃食管返流 對病人體位的建議：若無禁忌癥，機械通氣和腸機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)的病人均應(yīng)保持半臥位，床頭抬高 30453032%68% 人工氣道的位置管理 氣囊的管理 氣道溫濕化氣道溫濕化 分泌物吸引 氣道溫濕化 氣道濕化的重要性如果吸入氣體濕化氣道濕化的重要性如果吸入氣體濕化不足不足,粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi)粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi),嚴(yán)嚴(yán)重妨礙通氣功能重妨礙通氣

10、功能,使氧療效減低使氧療效減低,同時可導(dǎo)同時可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均,通氣通氣/血流血流比例失調(diào)比例失調(diào),加重缺氧。有實驗證明加重缺氧。有實驗證明,肺部感肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的一項重要措施。防肺部感染的一項重要措施。氣道濕化氣道濕化濕化目標(biāo)濕化目標(biāo): :分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留。度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，需用力才

11、能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。度（重度粘稠）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，不易咳出，吸痰時吸痰管因負(fù)壓過大而 塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上留滯有大量 痰液且不易用水沖凈。 人工氣道常用的濕化方法1.蒸汽加濕和霧化加濕（呼吸機）2.超聲霧化和氧氣霧化3.吸濕性冷凝濕化器、溫濕交換器（人工鼻）4.氣管內(nèi)直接滴注加熱濕化器加熱濕化器濕化霧化形態(tài)水分子水分子水珠，水顆粒大小0.0001微米1微米外觀看不見水霧病毒和細(xì)菌不能攜帶可以攜帶藥物顆粒不能攜帶可以攜帶作用氣道濕化，滿足生理需求攜帶藥物，進(jìn)行治療作用部位全呼吸道5微米，上呼吸道2-5微米，下呼吸道2微米，大多懸浮于空氣中濕

12、化與霧化比較濕化與霧化比較 人工氣道的位置管理 氣囊的管理 氣道溫濕化 分泌物吸引分泌物吸引 人工氣道吸引技術(shù)人工氣道吸引技術(shù) 2010 2010氣道吸引指南最新推薦氣道吸引指南最新推薦1010項操作標(biāo)準(zhǔn)項操作標(biāo)準(zhǔn) 推薦發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時按需吸引，而不是按時吸引。(1C) 吸引過程影響氧合狀況時，建議預(yù)給氧。(2B) 建議機械通氣患者避免斷開呼吸機連接進(jìn)行吸引操作。(2B) 建議淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時。(2B) 建議吸引操作前不要進(jìn)行氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C) 建議在高吸氧濃度或高PEEP，有肺泡萎陷風(fēng)險，嬰兒患者采用密閉吸 引方式。 (2C) 嬰兒采用密閉式吸

13、引。 (2B) 急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議避免斷開呼吸機，使 用肺復(fù)張手法。（2B) 兒童和成人患者使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管，而嬰兒患者 應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑70%的吸引管。 (2C) 建議氣道內(nèi)吸引時間小于15s。 (2C) 人工氣道吸引技術(shù)人工氣道吸引技術(shù) 定時聽診,按需吸痰 密閉吸痰 無菌吸痰氣管內(nèi)吸引的管理1 評估吸痰時機：(1) 床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音(2)患者咳嗽或有呼吸窘迫(3)呼吸機氣道壓力監(jiān)測持續(xù)報警(4)氧分壓或氧飽和度突然降低(5)清醒病人自訴有痰2、安全吸痰 (1)預(yù)充氧 吸痰前后給予吸純氧23 min,或加大氧 流量或簡易呼吸器膨肺(2)開放式和密閉式吸痰(3)控制吸引負(fù)壓(4)吸痰管的選擇(5)插管深度,勿過深(6) 吸痰時間和方法氣管內(nèi)吸引的管理氣管內(nèi)吸引的管理 嚴(yán)格無菌操作. “待氣管如血管”, 吸痰戴無菌手套，吸痰管一次性應(yīng)用 先氣道后口腔，