醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報

1、醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報 為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函"2011"871號）、2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進行了認真細致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報如下： 一、醫(yī)院感染管理機構(gòu) 1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負責(zé)人（醫(yī)師）和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章

2、制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負責(zé)，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好。 2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進 行管理如。層流科室定期監(jiān)測空氣質(zhì)量、透析機器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期

3、抽查相結(jié)合方式對重點部門、重點科室進行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標準化。 3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護室開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。 4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5，傳染病漏報率為“o”。同時我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。 5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染

4、病知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。 6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：我院有完善的監(jiān)測制度，各科室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表 面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。 7、醫(yī)療廢物管理方面。醫(yī)療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機構(gòu)進行無害化處理。 五、存在問題： 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。 2、消毒、滅菌觀念有待加強。 3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真（有漏項現(xiàn)象）。 第二篇：醫(yī)院感染管理專項檢查自查報告icu關(guān)于醫(yī)院感染管理專項檢查的自查報告 一、檢查

5、目的 為加強和促進并進行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢查進行自我糾察。 二、檢查依據(jù) 參照醫(yī)院感染管理辦法、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。 三、檢查方法 此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期1個星期的檢查。 四、檢查內(nèi)容 1、醫(yī)院感染管理。規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制、消毒隔離、推行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。 2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進行細菌總數(shù)檢測及

6、致病菌檢測。 五、檢查結(jié)果 1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計劃無，培訓(xùn)考核記錄無 2、布局和流程。因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離病室，且隔離面積太小不能滿足需求。 3、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進行醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作，但對于多重耐藥菌的監(jiān)測流程不規(guī)范； 4、消毒隔離。消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)）設(shè)立隔離標志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標識不規(guī)范。 5、手衛(wèi)生。工作人員手衛(wèi)生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。 6、醫(yī)療廢物管理。清潔員未能嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃

7、圾。 7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染： （1）未每日評估撤呼吸機、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性； （2）對患者口腔護理頻率不夠； （3）對纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范 六、整改措施 針對此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進行自我檢查、自我批評；經(jīng)我科科務(wù)會成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施： 1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護士長針對我科工作的特殊性，組織icu全體工作人員（包括清潔員）進行有關(guān)醫(yī)院感染內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求icu全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工

8、作人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無菌觀念；經(jīng)科室考察合格方能上崗。 2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標志，加強床旁隔離措施。強化工作人員手衛(wèi)生意識，強調(diào)手衛(wèi)生對于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要求清潔員嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴重性按照科室管理辦法進行處罰。 3、經(jīng)科務(wù)會成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有效控制。從現(xiàn)在開始嚴格控制出入icu病室的人員，減少進入病室的人數(shù)，嚴禁見習(xí)學(xué)生進入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護理實習(xí)生我科概

9、不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。 4、定期進行空氣監(jiān)測，不定時開窗通風(fēng)、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進行全病區(qū)的床單位徹底消毒。 5、經(jīng)科務(wù)會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)，以保障隔離措施的有效實行。 2011年11月4日 第三篇：醫(yī)院感染專項檢查匯報材料醫(yī)院感染專項檢查匯報材料 各位領(lǐng)導(dǎo)專家： 大家好，歡迎來我院對醫(yī)院感染控制工作進行督導(dǎo)檢查。 近年，我院緊緊圍繞衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動和全國衛(wèi) 生

10、系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，根據(jù)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活 動方案，認真落實醫(yī)院感染方面的各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，現(xiàn)將 我院醫(yī)院感染控制工作的開展情況作如下匯報： 一、建章立制，完善醫(yī)院感染管理組組織體系。我院于2006年成立 了獨立的醫(yī)院感染管理科，配備了專職醫(yī)院感染人員，專職人員經(jīng)過 培訓(xùn)后持證上崗，現(xiàn)有2名醫(yī)生2名護士，人員配置符合醫(yī)院感染管 理工作的要求。成立了醫(yī)院感染管理委員會和臨床醫(yī)院感染管理小 組，完善了醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)，同時根據(jù)醫(yī)院感染控制的各項 法律法規(guī)制定完善了我院各項醫(yī)院感染控制的制度。醫(yī)院將醫(yī)院感染 管理納入全院的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了詳細的醫(yī)院感染質(zhì)控標 準，

11、成立了全院醫(yī)院感染質(zhì)控小組，每月檢查，促進了醫(yī)院感染控制 工作的提高。 二、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院把手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、 新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心作為重點管理科室。 對我院新生兒監(jiān)護室、icu、血透室進行了改擴建，使其布局符合醫(yī)院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設(shè)置了合理的胃鏡 室。在重點環(huán)節(jié)方面我院積極監(jiān)測控制呼吸機相關(guān)肺炎，管導(dǎo)管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強我院切口感染的控制。 三、加強手衛(wèi)生規(guī)范。我院按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范落實各方面的要求，多次進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和依從性大大提高。 四、加強耐藥菌

12、監(jiān)測。積極落實衛(wèi)生部各項有關(guān)細菌耐藥監(jiān)測方面的法律法規(guī)，建立了我院細菌耐藥監(jiān)測機制，開展了細菌耐藥監(jiān)測，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內(nèi)傳播。 五、加強醫(yī)療廢物管理。認真落實醫(yī)療廢物管理條例，按要求對醫(yī)療廢物分類處理。今年按照州衛(wèi)生監(jiān)督所的督導(dǎo)要求重新行建設(shè)了新的垃圾暫存處。 六、加強污水處理。醫(yī)院重新修建了新的污水處理站。 七、加強醫(yī)院消毒隔離的各項工作。按消毒管理辦法和醫(yī)院感染管理辦法的要求，醫(yī)院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 存在問題 一、供應(yīng)室管理。由于目前醫(yī)院條件有限，目前未開展集中供應(yīng)，仍為分散管理，醫(yī)療器械清洗目前由臨床清洗，

13、清洗質(zhì)量存在一定隱患。供應(yīng)室的軟硬件建設(shè)離供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求有一定差距，目前供應(yīng)室改造已納入醫(yī)院“十二五”總體計劃，醫(yī)院將新建消毒供應(yīng)中心改變供應(yīng)管理。 二、手衛(wèi)生依從性較差。部分醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識淡漠，手衛(wèi)生的依從性不高。今后要加大力度進一步提高手衛(wèi)生依從性。 三、抗生素管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉(zhuǎn)，抗生素使用強度有所下降，但清潔傷口的抗生素預(yù)防性用率及時使用方法離規(guī)范還有一定距離，今后將加強抗生素的管理，逐步規(guī)范抗生素使用。 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，我院始終把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院

14、感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)院感染管理科 2011年10月 第四篇：醫(yī)院感染專項檢查工作總結(jié)醫(yī)院感染專項檢查工作總結(jié) 我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范和傳染病防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)

15、和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。 2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面 我科負責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測控制監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。 1、病歷監(jiān)測 對院感病例回顧性調(diào)查模式（在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報），真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀

16、察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項工作收到預(yù)期效果，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 感染率監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染242人，感染例次數(shù)250例，感染率為1.3%，達到衛(wèi)生廳規(guī)定的8%要求。 漏報率的監(jiān)測。從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護理質(zhì)量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。 對全院1751例無菌切口進行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛(wèi)生部規(guī)定的0.5%的要求 2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查 7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負責(zé)，調(diào)查時間為3天，共調(diào)查399個在

17、院病人，實查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股厥褂寐蕿?4.4%，送檢率為3.8%。 3、環(huán)境監(jiān)測方面 對全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。 縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測采樣9份，合格8份，合格率為88%。透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。對10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、icu的空氣采樣方法，首次采用中華人民共和國國家標準醫(yī)院潔凈手術(shù)