醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào)

1、醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查工作匯報(bào) 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函"2011"871號(hào)）、2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu) 1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人（醫(yī)師）和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章

2、制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會(huì)議，定期和不定期下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。 2、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進(jìn) 行管理如。層流科室定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量、透析機(jī)器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌實(shí)行高科技自動(dòng)化處理等。同時(shí)醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測(cè)與不定期

3、抽查相結(jié)合方式對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化。 3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)室開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。 4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報(bào)表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5，傳染病漏報(bào)率為“o”。同時(shí)我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作。 5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，今年我科已對(duì)新上崗醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染

4、病知識(shí)培訓(xùn)及考核，成績達(dá)優(yōu)秀以上。 6、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：我院有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室每月自我監(jiān)測(cè)空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對(duì)空氣、物體表 面、消毒劑、工作人員手等實(shí)行重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室必檢查普通科室隨機(jī)抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。 7、醫(yī)療廢物管理方面。醫(yī)療垃圾包裝有標(biāo)簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機(jī)構(gòu)進(jìn)行無害化處理。 五、存在問題： 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。 2、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。 3、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真（有漏項(xiàng)現(xiàn)象）。 第二篇：醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查自查報(bào)告icu關(guān)于醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的自查報(bào)告 一、檢查

5、目的 為加強(qiáng)和促進(jìn)并進(jìn)行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對(duì)這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查進(jìn)行自我糾察。 二、檢查依據(jù) 參照醫(yī)院感染管理辦法、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。 三、檢查方法 此次專項(xiàng)檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護(hù)士長分成兩個(gè)小組不定期，不定時(shí)的進(jìn)行為期1個(gè)星期的檢查。 四、檢查內(nèi)容 1、醫(yī)院感染管理。規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制、消毒隔離、推行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。 2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)及

6、致病菌檢測(cè)。 五、檢查結(jié)果 1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)習(xí)記錄有，培訓(xùn)計(jì)劃無，培訓(xùn)考核記錄無 2、布局和流程。因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離病室，且隔離面積太小不能滿足需求。 3、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制工作，但對(duì)于多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)流程不規(guī)范； 4、消毒隔離。消毒隔離制度較完善，但未對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)）設(shè)立隔離標(biāo)志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標(biāo)識(shí)不規(guī)范。 5、手衛(wèi)生。工作人員手衛(wèi)生意識(shí)不夠，未能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行手消毒。 6、醫(yī)療廢物管理。清潔員未能嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃

7、圾。 7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染： （1）未每日評(píng)估撤呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的必要性； （2）對(duì)患者口腔護(hù)理頻率不夠； （3）對(duì)纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范 六、整改措施 針對(duì)此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查活動(dòng)及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進(jìn)行自我檢查、自我批評(píng)；經(jīng)我科科務(wù)會(huì)成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施： 1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護(hù)士長針對(duì)我科工作的特殊性，組織icu全體工作人員（包括清潔員）進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求icu全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工

8、作人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其無菌觀念；經(jīng)科室考察合格方能上崗。 2、對(duì)特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標(biāo)志，加強(qiáng)床旁隔離措施。強(qiáng)化工作人員手衛(wèi)生意識(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生對(duì)于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防及自身防護(hù)中的重要性要求工作人員嚴(yán)格按照消毒隔離措施進(jìn)行手消毒。要求清潔員嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴(yán)重性按照科室管理辦法進(jìn)行處罰。 3、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有效控制。從現(xiàn)在開始嚴(yán)格控制出入icu病室的人員，減少進(jìn)入病室的人數(shù)，嚴(yán)禁見習(xí)學(xué)生進(jìn)入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護(hù)理實(shí)習(xí)生我科概

9、不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。 4、定期進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)，不定時(shí)開窗通風(fēng)、定期進(jìn)行空氣消毒；定期用酸化水消毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進(jìn)行全病區(qū)的床單位徹底消毒。 5、經(jīng)科務(wù)會(huì)成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實(shí)施，我科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護(hù)理大組長管理限制進(jìn)入特殊耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對(duì)于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)，以保障隔離措施的有效實(shí)行。 2011年11月4日 第三篇：醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查匯報(bào)材料醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查匯報(bào)材料 各位領(lǐng)導(dǎo)專家： 大家好，歡迎來我院對(duì)醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 近年，我院緊緊圍繞衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)和全國衛(wèi) 生

10、系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)要求，根據(jù)2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活 動(dòng)方案，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染方面的各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，現(xiàn)將 我院醫(yī)院感染控制工作的開展情況作如下匯報(bào)： 一、建章立制，完善醫(yī)院感染管理組組織體系。我院于2006年成立 了獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備了專職醫(yī)院感染人員，專職人員經(jīng)過 培訓(xùn)后持證上崗，現(xiàn)有2名醫(yī)生2名護(hù)士，人員配置符合醫(yī)院感染管 理工作的要求。成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和臨床醫(yī)院感染管理小 組，完善了醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院感染控制的各項(xiàng) 法律法規(guī)制定完善了我院各項(xiàng)醫(yī)院感染控制的制度。醫(yī)院將醫(yī)院感染 管理納入全院的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了詳細(xì)的醫(yī)院感染質(zhì)控標(biāo) 準(zhǔn)，

11、成立了全院醫(yī)院感染質(zhì)控小組，每月檢查，促進(jìn)了醫(yī)院感染控制 工作的提高。 二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院把手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、 新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心作為重點(diǎn)管理科室。 對(duì)我院新生兒監(jiān)護(hù)室、icu、血透室進(jìn)行了改擴(kuò)建，使其布局符合醫(yī)院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設(shè)置了合理的胃鏡 室。在重點(diǎn)環(huán)節(jié)方面我院積極監(jiān)測(cè)控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，管導(dǎo)管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強(qiáng)我院切口感染的控制。 三、加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范。我院按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)各方面的要求，多次進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和依從性大大提高。 四、加強(qiáng)耐藥菌

12、監(jiān)測(cè)。積極落實(shí)衛(wèi)生部各項(xiàng)有關(guān)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)方面的法律法規(guī)，建立了我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制，開展了細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內(nèi)傳播。 五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，按要求對(duì)醫(yī)療廢物分類處理。今年按照州衛(wèi)生監(jiān)督所的督導(dǎo)要求重新行建設(shè)了新的垃圾暫存處。 六、加強(qiáng)污水處理。醫(yī)院重新修建了新的污水處理站。 七、加強(qiáng)醫(yī)院消毒隔離的各項(xiàng)工作。按消毒管理辦法和醫(yī)院感染管理辦法的要求，醫(yī)院感染管理科定期對(duì)臨床各科室進(jìn)行消毒隔離方面的檢查督導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 存在問題 一、供應(yīng)室管理。由于目前醫(yī)院條件有限，目前未開展集中供應(yīng)，仍為分散管理，醫(yī)療器械清洗目前由臨床清洗，

13、清洗質(zhì)量存在一定隱患。供應(yīng)室的軟硬件建設(shè)離供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求有一定差距，目前供應(yīng)室改造已納入醫(yī)院“十二五”總體計(jì)劃，醫(yī)院將新建消毒供應(yīng)中心改變供應(yīng)管理。 二、手衛(wèi)生依從性較差。部分醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)淡漠，手衛(wèi)生的依從性不高。今后要加大力度進(jìn)一步提高手衛(wèi)生依從性。 三、抗生素管理。通過抗生素專項(xiàng)整頓，我院抗生素使用有明顯好轉(zhuǎn)，抗生素使用強(qiáng)度有所下降，但清潔傷口的抗生素預(yù)防性用率及時(shí)使用方法離規(guī)范還有一定距離，今后將加強(qiáng)抗生素的管理，逐步規(guī)范抗生素使用。 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，我院始終把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院

14、感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)院感染管理科 2011年10月 第四篇：醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié)醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查工作總結(jié) 我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范和傳染病防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)

15、和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。 2.11月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面 我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測(cè)控制監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 1、病歷監(jiān)測(cè) 對(duì)院感病例回顧性調(diào)查模式（在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報(bào)），真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時(shí)采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對(duì)重點(diǎn)病人整個(gè)治療過程的隨訪，密切觀

16、察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病人的過程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項(xiàng)工作收到預(yù)期效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 感染率監(jiān)測(cè)。發(fā)生醫(yī)院感染242人，感染例次數(shù)250例，感染率為1.3%，達(dá)到衛(wèi)生廳規(guī)定的8%要求。 漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)。從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理開始，我院的漏報(bào)率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。 對(duì)全院1751例無菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的0.5%的要求 2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查 7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負(fù)責(zé)，調(diào)查時(shí)間為3天，共調(diào)查399個(gè)在

17、院病人，實(shí)查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。 3、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面 對(duì)全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高?？剖也蓸?43份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。 縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對(duì)層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測(cè)采樣9份，合格8份，合格率為88%。透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。對(duì)10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、icu的空氣采樣方法，首次采用中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)