放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

1、放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制放射治療的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制v隨著腫瘤放射治療事業(yè)的發(fā)展，放射治療的隨著腫瘤放射治療事業(yè)的發(fā)展，放射治療的質(zhì)量保證（質(zhì)量保證（QA）和質(zhì)量保證（）和質(zhì)量保證（QC）問題，）問題，日益受到腫瘤放療學(xué)界的專家們的重視，相日益受到腫瘤放療學(xué)界的專家們的重視，相關(guān)國家和地區(qū)組織了關(guān)國家和地區(qū)組織了QA工作網(wǎng)，出版了相應(yīng)工作網(wǎng)，出版了相應(yīng)的文件，力圖使各部門的腫瘤放療水平達(dá)到的文件，力圖使各部門的腫瘤放療水平達(dá)到地區(qū)、國家或國際性水平。地區(qū)、國家或國際性水平。v放射治療的放射治療的QA是指經(jīng)過周密計(jì)劃而采取的一是指經(jīng)過周密計(jì)劃而采取的一系列必要的措施，保證放射治療的整個(gè)服務(wù)過

2、系列必要的措施，保證放射治療的整個(gè)服務(wù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)按國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確安全的執(zhí)行。程中的各個(gè)環(huán)節(jié)按國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確安全的執(zhí)行。v這個(gè)簡單的定義意味著質(zhì)量保證有兩個(gè)重要內(nèi)這個(gè)簡單的定義意味著質(zhì)量保證有兩個(gè)重要內(nèi)容：質(zhì)量評定，即按一定標(biāo)準(zhǔn)度量和評價(jià)整個(gè)容：質(zhì)量評定，即按一定標(biāo)準(zhǔn)度量和評價(jià)整個(gè)治療過程中的服務(wù)質(zhì)量和治療效果；質(zhì)量控制，治療過程中的服務(wù)質(zhì)量和治療效果；質(zhì)量控制，即采取必要的措施保證即采取必要的措施保證QA的執(zhí)行，并不斷修的執(zhí)行，并不斷修改服務(wù)過程中的某些環(huán)節(jié)，達(dá)到新的改服務(wù)過程中的某些環(huán)節(jié)，達(dá)到新的QA水平。水平。執(zhí)行執(zhí)行QA的必要性的必要性v實(shí)現(xiàn)放療的根本目標(biāo)的關(guān)鍵是對整個(gè)治療計(jì)實(shí)現(xiàn)放療的

3、根本目標(biāo)的關(guān)鍵是對整個(gè)治療計(jì)劃進(jìn)行劃進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)和準(zhǔn)確的執(zhí)行精心的設(shè)計(jì)和準(zhǔn)確的執(zhí)行。v治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)以較好的劑量分布和時(shí)間治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)以較好的劑量分布和時(shí)間-劑劑量量-分次模型為標(biāo)準(zhǔn)，劃分為分次模型為標(biāo)準(zhǔn)，劃分為“臨床計(jì)劃臨床計(jì)劃”和和“物理計(jì)劃物理計(jì)劃”兩個(gè)基本階段。兩個(gè)基本階段。v前者是計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本出發(fā)點(diǎn)和治療將要達(dá)前者是計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本出發(fā)點(diǎn)和治療將要達(dá)到的目標(biāo)，后者是實(shí)現(xiàn)前者的途徑。到的目標(biāo)，后者是實(shí)現(xiàn)前者的途徑。v兩者相互依存，缺一不可。兩者相互依存，缺一不可。執(zhí)行執(zhí)行QA的必要性的必要性v“臨床計(jì)劃臨床計(jì)劃”階段包括考慮使用綜合治療，時(shí)間劑階段包括考慮使用綜合治療，時(shí)間劑量分次

4、模型的選擇，受照射部位的外輪廓，腫瘤的量分次模型的選擇，受照射部位的外輪廓，腫瘤的位置和范圍、周圍重要器官的位置和組織密度，并位置和范圍、周圍重要器官的位置和組織密度，并規(guī)定腫瘤致死劑量和鄰近重要器官的允許劑量等。規(guī)定腫瘤致死劑量和鄰近重要器官的允許劑量等。v對具體部位和某一期別的腫瘤，臨床醫(yī)師要制定一對具體部位和某一期別的腫瘤，臨床醫(yī)師要制定一個(gè)個(gè)“最好的治療方案最好的治療方案”，這個(gè)方案不僅要反映主管，這個(gè)方案不僅要反映主管醫(yī)師、所在部門以及其他國家和地區(qū)以往的治療經(jīng)醫(yī)師、所在部門以及其他國家和地區(qū)以往的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)該根據(jù)本部門的當(dāng)前條件，隨時(shí)調(diào)整到驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)該根據(jù)本部門的當(dāng)前條件，隨

5、時(shí)調(diào)整到相應(yīng)的相應(yīng)的QA工作水平。工作水平。執(zhí)行執(zhí)行QA的必要性的必要性v因此，因此，最佳的臨床設(shè)計(jì)最佳的臨床設(shè)計(jì)，要求設(shè)計(jì)者對各類腫瘤和正常，要求設(shè)計(jì)者對各類腫瘤和正常組織的放射生物學(xué)行為和臨床特性有比較詳細(xì)的透徹的組織的放射生物學(xué)行為和臨床特性有比較詳細(xì)的透徹的了解。了解。v臨床資料統(tǒng)計(jì)和分析表明，腫瘤的類型、期別相同的患臨床資料統(tǒng)計(jì)和分析表明，腫瘤的類型、期別相同的患者，者，不同的治療中心的不同的治療中心的5年存活率有著顯著的差別年存活率有著顯著的差別。v例如：例如：FIGO出版的出版的17號(hào)報(bào)告中：號(hào)報(bào)告中：期子宮頸癌，不同期子宮頸癌，不同治療中心的治療中心的5年存活率的范圍為年存活率

6、的范圍為63.8%94.7%；期子期子宮頸癌的范圍為宮頸癌的范圍為41.03%78.8%，差別更大。，差別更大。執(zhí)行執(zhí)行QA的必要性的必要性v造成生存率如此懸殊的原因有很多，包括放療造成生存率如此懸殊的原因有很多，包括放療（或手術(shù)）本身的質(zhì)量，治療方式的選擇與配（或手術(shù)）本身的質(zhì)量，治療方式的選擇與配合，腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)不一致等。合，腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)不一致等。v但有一點(diǎn)是清楚的，在沒有但有一點(diǎn)是清楚的，在沒有QA控制的地區(qū)和控制的地區(qū)和部門，腫瘤類型和期別相同的患者的治療結(jié)果部門，腫瘤類型和期別相同的患者的治療結(jié)果最終決定于最終決定于主管醫(yī)師采取的治療方針和措施主管醫(yī)師采取的治療方針和措施。執(zhí)行執(zhí)

7、行QA的必要性的必要性v因此有充分的理由，需要部門間、地區(qū)間甚因此有充分的理由，需要部門間、地區(qū)間甚至國家間的放療工作者聯(lián)合起來，在總結(jié)以至國家間的放療工作者聯(lián)合起來，在總結(jié)以往臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一的往臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一的“較好的較好的治療方案治療方案”的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不因地區(qū)、部，此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不因地區(qū)、部門間的設(shè)備條件的差別而有所變化。門間的設(shè)備條件的差別而有所變化。v顯然執(zhí)行顯然執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”，可以減少甚至克服上述，可以減少甚至克服上述因素的影響，從而達(dá)到較高一級的治療水平。因素的影響，從而達(dá)到較高一級的治療水平。執(zhí)行執(zhí)行QA的必要性的必要性vWHO十多年的調(diào)查結(jié)果表明，

8、除必須制訂上十多年的調(diào)查結(jié)果表明，除必須制訂上述治療述治療“標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)”外，還應(yīng)規(guī)定保證治療外，還應(yīng)規(guī)定保證治療“標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”得以嚴(yán)格執(zhí)行的措施（得以嚴(yán)格執(zhí)行的措施（QC），以減少或），以減少或消除部門間、地區(qū)間甚至國家間在腫瘤定位、消除部門間、地區(qū)間甚至國家間在腫瘤定位、靶區(qū)確定計(jì)劃設(shè)計(jì)及計(jì)劃執(zhí)行等方面的差錯(cuò)靶區(qū)確定計(jì)劃設(shè)計(jì)及計(jì)劃執(zhí)行等方面的差錯(cuò)和不確定性，使其達(dá)到和不確定性，使其達(dá)到QA規(guī)定的允許限度內(nèi)。規(guī)定的允許限度內(nèi)。v因此，必須有臨床、物理和技術(shù)方面的因此，必須有臨床、物理和技術(shù)方面的QC，確保臨床確保臨床QA的順利進(jìn)行。的順利進(jìn)行。靶區(qū)劑量的確定和對劑量準(zhǔn)確性的要求靶區(qū)劑量的確定和對劑

9、量準(zhǔn)確性的要求v首要問題是確定臨床靶區(qū)范圍和靶區(qū)劑量的首要問題是確定臨床靶區(qū)范圍和靶區(qū)劑量的大小。大小。v最佳的靶區(qū)劑量對預(yù)后是非常重要的。最佳的靶區(qū)劑量對預(yù)后是非常重要的。放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影響響v治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)v治療計(jì)劃的執(zhí)行治療計(jì)劃的執(zhí)行放射治療所允許的劑量不確定度及其放射治療所允許的劑量不確定度及其誤差分配（誤差分配（95%可信度）可信度）靶區(qū)劑量的總靶區(qū)劑量的總不確定度不確定度5%模體中處方劑量模體中處方劑量不確定度不確定度2.5%計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，靶區(qū)劑量計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，靶區(qū)劑量計(jì)算的不確定度計(jì)算的不確定度4.2%放射治療所允許的劑量

10、不確定度及其放射治療所允許的劑量不確定度及其誤差分配（誤差分配（95%可信度）可信度）計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，靶計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，靶區(qū)劑量計(jì)算的不區(qū)劑量計(jì)算的不確定度確定度4.2%腫瘤位置和形狀的腫瘤位置和形狀的確定對劑量的影響確定對劑量的影響2%不計(jì)組織不均勻性不計(jì)組織不均勻性的影響時(shí)，劑量分布的影響時(shí)，劑量分布計(jì)算的精度應(yīng)為計(jì)算的精度應(yīng)為3%楔形板，射野擋塊和楔形板，射野擋塊和組織補(bǔ)償塊的射野組織補(bǔ)償塊的射野中心軸上的相應(yīng)中心軸上的相應(yīng)系數(shù)的精度為系數(shù)的精度為2%放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影放射治療過程及其對劑量準(zhǔn)確性的影響響v這一階段的這一階段的QA一方面要加強(qiáng)對醫(yī)院劑量儀的一方面要加強(qiáng)對醫(yī)院劑量儀的

11、保管和校對、機(jī)器常規(guī)劑量的監(jiān)測、射野有保管和校對、機(jī)器常規(guī)劑量的監(jiān)測、射野有關(guān)參數(shù)的定期測量、模擬定位機(jī)和關(guān)參數(shù)的定期測量、模擬定位機(jī)和TPS的性的性能的保證等，同時(shí)要采取積極措施確保靶區(qū)能的保證等，同時(shí)要采取積極措施確保靶區(qū)范圍確定時(shí)的精度。范圍確定時(shí)的精度。v在治療擺位過程中，可能產(chǎn)生兩類誤差：隨在治療擺位過程中，可能產(chǎn)生兩類誤差：隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。v患者體位和射野在擺位和照射中的偏移?；颊唧w位和射野在擺位和照射中的偏移。聲門上鱗癌照射聲門上鱗癌照射射野大小射野大小cmcm腫瘤局部控制率（腫瘤局部控制率（%）66Gy靶區(qū)劑量靶區(qū)劑量74Gy靶區(qū)劑量靶區(qū)劑量標(biāo)準(zhǔn)射野標(biāo)準(zhǔn)射

12、野975995擴(kuò)大射野擴(kuò)大射野1084490射野邊緣劑量射野邊緣劑量低低18%時(shí)時(shí)974785低低50%時(shí)時(shí)971931靶區(qū)邊緣不準(zhǔn)確導(dǎo)致野內(nèi)復(fù)發(fā)：霍奇靶區(qū)邊緣不準(zhǔn)確導(dǎo)致野內(nèi)復(fù)發(fā)：霍奇金淋巴瘤（金淋巴瘤（1973-1974）病例數(shù)病例數(shù)復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)率（%）邊緣準(zhǔn)確邊緣準(zhǔn)確1158邊緣不準(zhǔn)確邊緣不準(zhǔn)確6632物理技術(shù)方面物理技術(shù)方面QAv體外照射治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何參數(shù)體外照射治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何參數(shù)的檢測與調(diào)整的檢測與調(diào)整v加速器劑量監(jiān)測系統(tǒng)和鈷加速器劑量監(jiān)測系統(tǒng)和鈷-60計(jì)時(shí)系統(tǒng)的檢測計(jì)時(shí)系統(tǒng)的檢測與校對與校對vTPSv腔內(nèi)組織間治療和治療安全腔內(nèi)組織間治療和治療安全治療機(jī)、模擬

13、機(jī)的機(jī)械和幾何性能的治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)要求及檢查頻數(shù)項(xiàng)目項(xiàng)目允許精度允許精度檢查頻數(shù)檢查頻數(shù)備注備注機(jī)架（等中心型）機(jī)架（等中心型）0.5每年每年檢查垂直、水平檢查垂直、水平四個(gè)位置四個(gè)位置治療機(jī)頭（鈷治療機(jī)頭（鈷-60機(jī)）機(jī)）0.2每月每月機(jī)頭零度時(shí)機(jī)頭零度時(shí)0.5每年每年機(jī)頭零度時(shí)機(jī)頭零度時(shí)機(jī)架等中心機(jī)架等中心2mm每年每年機(jī)頭零度時(shí)機(jī)頭零度時(shí)源距離指示源距離指示2mm每周每周對不同對不同SSD檢查檢查束流中心軸束流中心軸2mm每月每月十字線符合性十字線符合性治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)要求及檢查頻數(shù)項(xiàng)目項(xiàng)目允許

14、精度允許精度檢查頻數(shù)檢查頻數(shù)備注備注射野大小數(shù)字指示射野大小數(shù)字指示2mm每月每月標(biāo)準(zhǔn)治療距離處標(biāo)準(zhǔn)治療距離處燈光野指示燈光野指示2mm每周每周標(biāo)準(zhǔn)治療距離處標(biāo)準(zhǔn)治療距離處治療床治療床橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)尺尺2mm每年每年旋轉(zhuǎn)中心旋轉(zhuǎn)中心2mm每年每年與機(jī)械等中心與機(jī)械等中心垂直標(biāo)尺垂直標(biāo)尺2mm每月每月相對等中心高度相對等中心高度垂直下垂（患者坐上時(shí)）垂直下垂（患者坐上時(shí)）5mm每年每年治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的治療機(jī)、模擬機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)要求及檢查頻數(shù)項(xiàng)目項(xiàng)目允許精度允許精度檢查頻數(shù)檢查頻數(shù)備注備注準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)0.5每年每年激光定位燈激光定位燈2mm每周每周治療擺位驗(yàn)治療擺位驗(yàn)證系統(tǒng)證系統(tǒng)與規(guī)定指標(biāo)與規(guī)定指標(biāo)符合符合每月每月對所控的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行對所控的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行檢查檢查輔助擺位