建設項目安全驗收審查申請書

1、危險化學品建設項目安全設施竣工驗收 申請書項目名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人申請單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建 設 項 目 所 在 單 位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產(chǎn)負責人建設單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設項 目安全 評價單 位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號法定代表人項目負責人建設項 目施工 單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號承擔主要任務法定代表人項目負責人建設項 目監(jiān)理 單位單位名稱

2、聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號承擔主要任務法定代表人項目負責人項目類型建設地址總投資萬元安全投資萬元危險化學 品建設項 目安全條 件審查意 見書文號危險化學 品建設項 目安全設 施設計審 查意見書 文號建設項目 試生產(chǎn) （使用）備案告知 書文號申請文件、材料清單（在“”中用“/勾選：建設項目安全設施竣工驗收申請書及文件；建設項目安全設施施工、監(jiān)理情況報告；建設項目安全驗收評價報告；試生產(chǎn)（使用）期間是否發(fā)生事故、米取的防范措施以及整改情況報 告；為從業(yè)人員繳納工傷保險費的證明材料（復制件）；危險化學品事故應急預案備案登記表（復制件）；構成危險化學品重大危險源的建設項目， 危險化學

3、品重大危險源備案 證明文件（復制件）。安全設施設計審查時提出的對策、措施、建議的落實情況：設計、施工變更情況:安全設施設計審查通過后，建設項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況變化情況:建設項目試生產(chǎn)（使用）及安全設施投用情況:危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也 可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用 鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學品建設項目安全監(jiān)督管 理辦法（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定的建設單位，“建設項 目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。三、本申請書封面中，“項目

4、名稱”欄，填寫需要政府或者投資主 管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱；“申請單位”欄，填寫申 請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知 書”上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄目中的“名稱” 和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí) 照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè) 住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經(jīng)濟類 型”，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字201186號），填寫企業(yè)

5、登記注冊類型。六、本申請書“建設項目安全評價單位”欄、“建設項目施工單位” 欄、“建設項目監(jiān)理單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址分別填寫承擔 該建設項目安全評價、施工、監(jiān)理的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企 業(yè)名稱和住所；“資質等級”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建 設項目安全評價、施工、監(jiān)理的單位取得的“資質證書”上的級別和編號。七、本申請書建設項目施工、監(jiān)理單位“承擔主要任務”欄，填寫 相應單位在建設項目中承擔的工作內(nèi)容。八、本申請書“項目類型”欄按照下列分類進行多項選擇性填寫：（一）新建危險化學品生產(chǎn)項目；（二）新建危險化學品儲存項目；（三）改建危險化學品生產(chǎn)項目；（四）改建危險化學品儲存項目；（五）擴建危險化學品生產(chǎn)項目；（六）擴建危險化學品儲存項目；（七）新建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（八）改建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（九）擴建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（十）危險化學品長輸管道新建項目；（十一）危險化學品長輸管道改建項目；（十二）危險化學品長輸管道擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區(qū)劃中的 詳細地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目竣工 后決算的總投資金額和安全設施投資金額。十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；