意識及瞳孔的觀察

1、神經(jīng)病變患者如何觀察瞳孔及意識瞳孔的觀察方法臨床上多采用聚光的手電筒，先對準(zhǔn)雙眼中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形 狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對光反 射是否靈敏。反復(fù)觀察瞳孔是否有變化，對危重患者應(yīng)每1530分鐘觀察1次， 并做好詳細(xì)紀(jì)錄。觀察瞳孔應(yīng)注意的問題：正常人瞳孔直徑為25 mm,圓形,邊緣 整齊,位于眼 球中央,雙側(cè)對稱若直徑>5 mm為擴(kuò)大,>6 mm為散大,<2 mm為縮小。觀察 瞳孔應(yīng)注意患者機(jī)體條件和外界因素的影響。相對來說，成人瞳孔較大，兒童和老 年人瞳孔較小，女性的大于男性；近視者瞳孔較大，遠(yuǎn)視者較小；興奮時(shí)瞳孔

2、較大，嗜 睡時(shí)瞳孔較?。晃鼩鈺r(shí)較大，呼氣時(shí)較?。话滋旃饬?xí)r較小，黑暗時(shí)則較大。瞳孔接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)受到刺激或副交感神經(jīng)受到 破壞者瞳孔則擴(kuò)大，反之則縮小，上述兩種神經(jīng)均受到大腦皮層的控制，額葉和枕 葉有調(diào)節(jié)瞳孔大小的中樞。雙側(cè)瞳孔散大，直接和間接對光反射消失，伴視力完全喪失，而神志清楚，表示雙 側(cè)視神經(jīng)受損,可見于雙側(cè)視神經(jīng)炎，多發(fā)性硬化癥等。雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失，伴有昏迷者，表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。見于癲癇 大發(fā)作時(shí)、腦干腦炎的晚期、腦血管病、各種腦炎、腦膜炎等多種疾病引起的顱 內(nèi)壓增高癥及臨終前的表現(xiàn)。一側(cè)瞳孔散大,直接和間接對光反射遲鈍或

3、消失，表示原發(fā)性動眼神經(jīng)損害或 原發(fā)性中腦損害。若神志清楚多表示動眼神經(jīng)損害，伴有昏迷及對側(cè)肢體癱瘓者,表示中腦損害。若伴會聚調(diào)節(jié)反應(yīng)遲緩，表示中腦頂蓋病變，見于動眼神經(jīng)麻痹、腦干的炎癥血管病變引起的中腦被蓋綜合征、 腦動脈瘤及占位性疾病引起的中腦 頂蓋綜合征。一側(cè)瞳孔散大，直接對光反射消失或間接對光反射存在，常伴 有視力障礙,表示 原發(fā)性視神經(jīng)損害，見于原發(fā)性視神經(jīng)炎，多顱神經(jīng)炎。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 對光反射遲鈍或消失，伴有意識障礙者，表示顳葉溝回疝。腦干移位使大腦后動脈 壓迫動眼神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔散大，見于各種特異性腦炎、腦膜炎和腦血管病及占 位性病變引起的顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果。 雙側(cè)瞳孔縮

4、小，表示大腦皮層和腦干（以橋腦損害為主）的損害。見于藥物中毒 （如冬眠靈、巴比妥類、抗精神病、抗癲癇藥物）、流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室 或橋腦出血（伴有對光反射消失和意識障礙及去大腦僵直）。 一側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍，表示動眼神經(jīng)受到刺激，應(yīng)注意區(qū)別是單側(cè)瞳孔 縮小還是對側(cè)瞳孔擴(kuò)大，見于外傷性顱內(nèi)出血，各種疾病引起的顳葉溝回疝的早期 因持續(xù)時(shí)間短而易被忽略。 一側(cè)瞳孔縮小,對光反射靈敏,表示顱底損害并波及頸動脈周圍交感神經(jīng)叢，見 于腦干和上頸髓的腫瘤、炎癥、血管病、外傷等單側(cè)病變引起的霍納氏綜合征的 海綿竇炎，眶上裂病變的早期亦可見瞳孔縮小。 雙側(cè)瞳孔不等大，時(shí)大時(shí)小，左右交替，形狀不規(guī)則，

5、表示腦干病變，尤其中腦受損 明顯,見于腦干出血、多發(fā)性硬化、神經(jīng)梅毒及嗜睡性腦炎、病毒性水腫刺激中 腦所致。若雙側(cè)瞳孔不等大，邊界不整齊呈鋸齒狀，對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在 應(yīng)視為阿羅氏瞳孔，見于神經(jīng)梅毒，偶見于結(jié)核性腦膜炎。意識障礙分類 神經(jīng)病學(xué)上分為：以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R 障礙神志包括兩個方面內(nèi)容1. 覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2. 意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1 嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒， 醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停

6、止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2 昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒， 對言語的反應(yīng)能力尚 未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3 昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使 其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：1 ）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2 ）中昏迷

7、：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動。眼球 固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下 降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙， 錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有 沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。 引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他 系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平