CRRT抗感染藥物劑量選擇

1、CRRT抗感染藥物劑量選擇云南省第三人民醫(yī)院楊玉瓊我院CRRT治療現(xiàn)狀n2009年CRRT人數(shù)36人，次數(shù)184次，治療時(shí)間1632小時(shí)。n2010年1月至7月30人，次數(shù)152次，治療時(shí)間1330小時(shí)。n治療范圍：多器官功能衰竭（伴感染）、感染性休克、重癥胰腺炎、急性左心衰、中毒等。病例介紹n患者，女，74歲，因心悸、胸悶三天入院，后出現(xiàn)院內(nèi)獲得性肺炎，腎功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：陰溝腸桿菌，只對(duì)美羅培南敏感。Ccr:9ml/minn治療：CRRT 美羅培南抗感染 其他n院內(nèi)獲得性肺炎 通常劑量：1g q8h 藥典劑量：Ccr:9ml/min 0.5g,q24h CRRT時(shí)劑量？

2、內(nèi)容n臨床面臨的主要問題n影響抗菌藥物療效的因素n如何調(diào)整抗菌藥物的使用劑量臨床面臨的主要問題n許多伴有急性腎衰的重癥感染患者，往往需要1種以上的抗菌藥物治療。n抗菌治療中最主要的問題不僅有藥物過量導(dǎo)致的毒性反應(yīng)，還包括病原體治療無效和出現(xiàn)耐藥。臨床面臨的主要問題n嚴(yán)重感染、急性腎衰竭會(huì)影響抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，不同模式的CRRT濾器膜等因素也可能會(huì)對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)產(chǎn)生影響。臨床面臨的主要問題n臨床醫(yī)師必須了解CRRT時(shí)各種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)，必要時(shí)檢測(cè)藥物的血藥濃度，甚至組織濃度，調(diào)整藥物的劑量及給藥間隔，以達(dá)到滿意的治療效果。CRRT時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)

3、參數(shù)時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)參數(shù)藥物蛋白結(jié)合率（%）主要代謝途徑表觀分布容積（L/kg）半衰期（h）時(shí)間或濃度依賴性目標(biāo)濃度（mg/L)阿昔洛韋15腎0.62-4時(shí)間依賴不清楚氨芐西林28腎0.291.2時(shí)間依賴8氨曲南56腎0.21.7-2.9時(shí)間依賴8頭孢吡肟16腎0.252.1時(shí)間依賴8頭孢噻肟27-28腎0.15-0.251時(shí)間依賴8頭孢他定21腎0.231.6時(shí)間依賴8頭孢曲松90肝0.158時(shí)間依賴8環(huán)丙沙星40腎1.84.1濃度依賴1左氧氟沙星24-38腎1.097-8濃度依賴2CRRT時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)參數(shù)時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)參數(shù)藥物蛋白結(jié)合率（%）主要代

4、謝途徑表觀分布容積（L/kg）半衰期（h）時(shí)間或濃度依賴性目標(biāo)濃度（mg/L)西司他丁40腎0.201不清楚不清楚莫西沙星50肝1.7-2.712濃度依賴2克拉維酸鉀30肝0.31不清楚克林霉素60-95肝0.6-1.23時(shí)間依賴2多粘菌素E55腎0.342濃度依賴4達(dá)托霉素92腎0.138濃度依賴4氟康唑12腎0.6530時(shí)間依賴8-16伊曲康唑99肝1021時(shí)間依賴0.125-0.25伏立康唑58肝4.612時(shí)間依賴0.5CRRT時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)參數(shù)時(shí)部分抗菌藥物的藥代和藥效學(xué)參數(shù)藥物蛋白結(jié)合率（%）主要代謝途徑表觀分布容積（L/kg）半衰期（h）時(shí)間或濃度依賴性目標(biāo)濃度（mg

5、/L)亞胺培南20腎0.231時(shí)間依賴4美羅陪南2腎0.251時(shí)間依賴4哌拉西林16腎0.181時(shí)間依賴16他唑巴坦20-23腎0.18-0.331不清楚4替卡西林45-65腎0.171.2時(shí)間依賴16舒巴坦38腎0.25-0.51時(shí)間依賴1-4萬古霉素55腎0.76時(shí)間依賴10利奈唑胺31肝0.64.8-5.4時(shí)間依賴4內(nèi)容n臨床面臨的主要問題n影響抗菌藥物療效的因素n如何調(diào)整抗菌藥物的使用劑量影響抗菌藥物療效的因素nCRRT機(jī)械因素 濾器膜通透性、孔徑大小、表面積、吸附力與藥物清除率呈正相關(guān)。n藥物的代謝途徑n蛋白結(jié)合率 蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT清除。 影響抗菌藥物療效的因素n分子

6、量分子量越小藥物的清除率越高n表觀分布容積 表觀分布容積（Vd）與CRRT清除成反比 Vd（L/kg）=藥物劑量/藥物血漿濃度n抗感染藥物所帶電荷 負(fù)電荷容易清除 正電荷較難清除內(nèi)容n臨床面臨的主要問題n影響抗菌藥物療效的因素n如何調(diào)整抗菌藥物的使用劑量1、負(fù)荷劑量不調(diào)整n藥物負(fù)荷劑量主要取決于藥物的Vd。n建議重癥患者治療，有必要增大藥物的初始負(fù)荷劑量。因?yàn)樗幬颲d易受全身體液量、組織灌注、蛋白結(jié)合、脂溶性、PH值等因素影響。2、維持劑量的調(diào)整n根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）調(diào)整藥物劑量。 CRRT時(shí)藥物劑量調(diào)整的最終目的是達(dá)到有效的血液和組織濃度，盡可能減少藥物的毒副作用。

7、2、維持劑量的調(diào)整n時(shí)間依賴抗感染藥物應(yīng)增加給藥劑量、縮短給藥時(shí)間或延長(zhǎng)輸注時(shí)間保證每日藥物濃度超過最低抑菌濃度時(shí)間(TMIC)高于40%-60%。2、維持劑量的調(diào)整n濃度依賴性藥物應(yīng)增加單次給藥劑量，使得藥物有較高的峰濃度。如氨基糖甙類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑。2、維持劑量的調(diào)整nWallis研究 環(huán)丙沙星 CVVHDF不影響 MIC升高至1-4ng/L，為確保(AUC)/MIC125推薦400mg/d增加至600mg/d2、維持劑量的調(diào)整nWallis研究哌拉西林他唑巴坦 結(jié)論：MIC增加時(shí)，劑量也應(yīng)增加以確保TMIC49%-60% TMICCcr10ml/min Ccr50ml/m

8、inMIC 32 100% 100%MIC=64 100% 16.6%2、維持劑量的調(diào)整n主要通過腎外器官清除的藥物，基礎(chǔ)腎功能不影響藥物的清除，不需調(diào)整劑量喹諾酮類2、維持劑量的調(diào)整nArzuaga研究 ARF時(shí) ，CVVH，哌拉西林他唑巴坦Ccr10ml/min 不需減量 Ccr50ml/min 增加4.5g/4h2、維持劑量的調(diào)整nGary研究頭孢他啶 CVVH，超濾率3L/minCcr0-5ml/minCcr10-20ml/minTMIC90% TMIC40-60% 500mgq12h750mgq12h3、給藥方案n通過檢測(cè)血藥濃度，最好是組織濃度，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整，是最合理的給藥方案

9、。3、給藥方案nDeldot研究 CVVHDF 萬古霉素 劑量為750mg/12h，CVVHDF的清除率為76%，推薦500mg/12hCRRT時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量 藥物 劑量（由血液濾過方式?jīng)Q定）CVVHCVVHD或CVVHDF阿昔洛韋5-7.5mg/kg，q24h5-7.5mg/kg，q24h氨芐西林3g，q12h3g，q8h氨曲南1-2g，q12h2g，q12h頭孢唑啉1-2g，q12h2g，q12h頭孢吡肟1-2g，q12h2g，q12h頭孢噻肟1-2g，q12h2g，q12h頭孢他定1-2g，q12h2g，q12h頭孢曲松鈉2g，q12-24h2g，q

10、12-24h克林霉素600-900mg，q8h600-900mg，q8hCRRT時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量 藥物 劑量（由血液濾過方式?jīng)Q定）CVVHCVVHD或CVVHDF環(huán)丙沙星200mg，q12h200-400mg，q12h左氧氟沙星250mg，q24h250mg，q24h莫西沙星400mg，q24h400mg，q24h多粘菌素E2.5mg/kg，q48h2.5mg/kg，q48h達(dá)托霉素4或6mg/kg，q48h4或6mg/kg，q48h氟康唑200-400mg，q24h400-800mg，q24h伏立康唑4mg/kg，po，q12h4mg/kg，po，q12h亞胺培南西司他丁250mg，q6h或500mg，q8h250mg，q6h或500mg，q8h或q6hCRRT時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量時(shí)部分抗感染藥物的推薦劑量 藥物 劑量（由血液濾過方式?jīng)Q定）CVVHCVVHD或CVVHDF美羅培南1g，q12h1g，q12h苯唑西林2g，q4-6h2g，q4-6h哌拉西林他唑巴坦2.25g，q6h2.25-3.375g，