處方點評小組職責

1、無錫市第三人民醫(yī)院關于下發(fā)無錫市第三人民醫(yī)院處方點評制度的通知各科室：為持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和臨床用藥管理，切實提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根 據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、處方管理辦法、醫(yī) 院處方點評管理規(guī) 范（試行）等有關法律、法規(guī)、規(guī)章，特制定醫(yī)院處方點評制度，現(xiàn)在予以下發(fā)，望認真貫徹實施。無錫市第三人民醫(yī)院處方點評制度處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。為提高我院處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法、醫(yī)療機構管理條例、處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等 有

2、關法律、法 規(guī)、規(guī)章，特制定我院處方點評制度。一、組織管理醫(yī)院處方點評工作在藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導下，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同組織實施。成立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評 工作提供專業(yè)技術咨詢。組長：張征宇、儲興副組長：華玉蓉、陸偉國、趙懿清成員：譚雪芳、呂國忠、顧元龍、祝黎潔、金偉東、陳寶華、徐瑞生、呂國強、黃建萍、黃偉、吳小龍、 潘宇紅、周路遙成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。處方點評工作小組組長：趙懿清、周路遙成員：高秋芳、孫傳菊、呂衛(wèi)群、李霞、賀春暉、尤英芬二、工作機制和主要職

3、責處方點評管理是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥 物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，及時以書 面形式向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會及相關職能部門通報，制定并實施干預和改進 措施，促進臨床藥物合理應用。建立專項處方點評制度。由處方點評專家組根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題， 確定專項點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、屮藥注射 劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥

4、等）使用情況進行處方點評。處方點評堅持科學、公正、務實的原則，須有完整、準確的書面記錄，對處方和醫(yī)囑通過信息技術進一步確 認。三、實施辦法和持續(xù)改進措施處方和醫(yī)囑單抽取醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)務處和門診部，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1%。，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張;病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%,且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。內(nèi)、夕卜、婦、兒及急診科（重癥醫(yī)學科）每月各抽取處方數(shù)30 張、出院病歷醫(yī)囑單6份。抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項點評，重點對感染科、

5、外科、呼吸科、重癥醫(yī) 學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方，實際處方、醫(yī)囑低于50份的，應全部點評。點評1處方（醫(yī)囑）將分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超 常處方（具體標準見附件1） O2處方點評工作小組按照處方點評工作表（見附件2）對門急診處方進行點評，以患者住院病歷為依 據(jù)，按照病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單點評表（見附件3）對病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單實施綜合點評。3處方、醫(yī)囑點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄。處方點評工作小組在點

6、 評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方、醫(yī)囑，應當及時報告醫(yī)療質(zhì)量管理部門，并每月形成點評結(jié)果報告。門診 處方點評結(jié)果報告報門診部，病區(qū)醫(yī)囑點評結(jié)果報告報醫(yī)務處。4醫(yī)務處、門診部按各自職責對提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù) 處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，對涉 及到的個人及科室根據(jù)相關規(guī)定進行考核及懲罰。并提出質(zhì)量改進建議，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措 施，防止損害發(fā)生。5醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)藥學部門會同醫(yī)療質(zhì)量

7、管理部門提交的質(zhì)量 改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。四、考核與獎罰辦法對處方點評結(jié)果將在醫(yī)院辦公平臺上進行通報。對開具不合理處方（醫(yī)囑）的個人和科室將以處方管理辦法、衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號醫(yī)院處方點評管理規(guī)范和醫(yī)院目標責任制管理考核細則為依據(jù)進行相關考核。3. 對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。4. 一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓； 對患者造成嚴重損害的，應當按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。5. 抗菌藥物處方