嗜鉻細(xì)胞瘤32例外科治療體會

1、嗜鉻細(xì)胞瘤32例外科治療體會 作者：梁慶祖，黃勇平，黃澤漢【摘要】 目的 探討嗜鉻細(xì)胞瘤的外科治療方法。方法 總結(jié)32例嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉管理、手術(shù)操作和術(shù)后處理等經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)前高血壓28例，無典型癥狀4例。全部手術(shù)切除。腫瘤直徑3.511cm，術(shù)后血壓正常27例，仍需降壓藥物治療5例。31例治愈，1例術(shù)中死亡。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)中麻醉和嚴(yán)格的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對無典型癥狀的嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前應(yīng)高度警惕。 【關(guān)鍵詞】 嗜鉻細(xì)胞瘤 麻醉 外科手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤是以高血壓和代謝改變?yōu)橹鞯膬?nèi)分泌疾病，手術(shù)切除腫瘤是主要治療方法。我們自19852008年共收治32例施行外

2、科手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料本組32例中，男14例，女18例，年齡2146歲，病程2周14年。臨床主要表現(xiàn)：高血壓28例，伴有不同程度的心悸、頭痛和多汗；因腹痛、腰脹而行B超發(fā)現(xiàn)3例，因腹部腫塊剖腹探查發(fā)現(xiàn)1例。影像學(xué)檢查：B超陽性90.00%（27/30），CT陽性100.00%（30/30），全部腫瘤均發(fā)生在腎上腺內(nèi)，單側(cè)。內(nèi)分泌檢查：尿香草扁桃酸（VMA）18例，陽性77.78%（14/18）；血兒茶酚胺（CA）15例，陽性83.33%（15/18）。1.2 治療方法術(shù)前使用受體阻滯劑26周，將血壓控制在接近正常范圍，藥物主要為酚芐明或特拉唑嗪，部分降壓不

3、明顯者加用鈣離子通道阻滯劑如：心痛定、心動過速者加用心得安。術(shù)前35天擴(kuò)容，根據(jù)情況每天給予靜脈滴注晶體液、低分子右旋糖酐或代血漿，24例術(shù)前輸血200400ml。術(shù)中至少使用3條靜脈通道，其中1條頸靜脈插管輸液，兼做監(jiān)測中心靜脈壓用，橈動脈穿刺置管測定平均動脈壓。31例選擇氣管插管全麻，1例采用硬膜外麻。22例用腰部第11肋間切口，10例用腹部切口。29例完整切除，3例行包膜下腫瘤剜除術(shù)。2 結(jié)果 32例腫瘤直徑為3.511cm，病理報(bào)告良性30例，惡性2例。術(shù)中出血400800ml 8例，其余出血量均在200ml以下。術(shù)中輸血23例，輸血量200800ml。術(shù)中分離腫瘤時(shí)血壓均有明顯升高，

4、最高者收縮壓達(dá)27kPa，術(shù)中主要用硝普鈉或酚芐明降壓，術(shù)中腫瘤切除時(shí)收縮壓降至12kPa 11例，經(jīng)及時(shí)輸血、輸液或同時(shí)滴注去甲腎上腺素6例血壓恢復(fù)正常，5例回病房后血壓仍偏低。3例術(shù)中出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)靜脈注射利多卡因后得以控制。住院期間血壓降至正常27例，5例仍需使用降壓藥，隨訪3個(gè)月已全部恢復(fù)正常。1例術(shù)前未診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，以腹部腫塊剖腹探查，術(shù)中切除腫瘤時(shí)出現(xiàn)高血壓危象、心律紊亂、心功能衰竭，搶救無效死亡。3 討論3.1 術(shù)前準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤的外科治療，術(shù)前準(zhǔn)備非常重要。準(zhǔn)備充分可使手術(shù)死亡率下降至1%5%1，2，而未做術(shù)前準(zhǔn)備者手術(shù)死亡率高達(dá)50%3。術(shù)前準(zhǔn)備主要包括受體阻滯劑的應(yīng)用

5、、心動過速配合使用受體阻滯劑、補(bǔ)充血容量及改善心臟功能等。本組5例術(shù)中血壓明顯波動都是與前期準(zhǔn)備不足有關(guān)，后期病例降壓、擴(kuò)容充分后手術(shù)多能平穩(wěn)進(jìn)行。通過本組治療，我們體會到：受體阻滯劑至少應(yīng)用2周以上，劑量應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整。心率應(yīng)控制在90次/mim以下。術(shù)前擴(kuò)容35天，病史長者應(yīng)增加擴(kuò)容量，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充膠體液，必要時(shí)適當(dāng)輸血，使術(shù)前紅細(xì)胞壓積控制在45%左右4。因?yàn)檫@類患者長期血管收縮，血管床容積減少，血容量絕對不足。由于長期血管收縮、血壓升高，心血管功能受損不同程度存在，應(yīng)配合心內(nèi)科治療，改善心臟功能。3.2 麻醉監(jiān)測和手術(shù)操作麻醉首選插管全麻，理由是全麻在降低患者主觀不

6、適引起的應(yīng)激反應(yīng)、松弛肌肉、保持呼吸道通暢、及時(shí)處理和搶救術(shù)中胸膜損傷、探查多發(fā)腫瘤、處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種危象等方面優(yōu)于硬膜外麻醉5。本組除1例術(shù)前未確診按腹部腫物探查選用硬膜外阻滯外，全部采用全麻，術(shù)中患者出現(xiàn)各種應(yīng)激情況均能有效處置。麻醉中氣管插管、各種穿刺置管、腫物探查等操作均易刺激兒茶酚胺釋放，因此手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔。我們體會到術(shù)中至少開放3條靜脈通道，使血容量補(bǔ)充和做升、降壓處理及時(shí)迅速。輸液量和速度根據(jù)中心靜脈壓和平均動脈壓調(diào)整。實(shí)踐中我們觀察到，術(shù)前受體阻滯劑降壓充分，血容量補(bǔ)充充足、術(shù)中阻斷腫瘤血運(yùn)和切除腫瘤時(shí)血壓即使急劇下降，也能在血容量快速補(bǔ)充后很快恢復(fù)，少數(shù)需加用去甲腎

7、上腺素和氫化可的松。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備是術(shù)中搶救成功的關(guān)鍵所在。3.3 手術(shù)操作需要掌握的要點(diǎn)手術(shù)操作要求有良好的術(shù)野暴露、切除腫瘤而不損傷下腔靜脈和周圍器官，同時(shí)確保生命體征正常。我們的體會是：腫瘤不大可選擇腰部切口,腫瘤較大、粘連嚴(yán)重或疑惡性者選擇腹部切口；分離腫瘤時(shí)動作要輕柔，避免過度擠壓刺激而致血壓急劇上升；阻斷腫瘤血運(yùn)前應(yīng)加快輸液速度，停用降壓藥，直至切除腫瘤；術(shù)中應(yīng)用氫化可的松100mg有利于維持血壓穩(wěn)定；如果腫瘤較大、粘連嚴(yán)重應(yīng)行腫瘤囊內(nèi)剜除術(shù)15；術(shù)中每個(gè)操作步驟應(yīng)與麻醉師密切配合。3.4 術(shù)后處理術(shù)后主要危險(xiǎn)是心功能衰竭和低血壓，應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測及時(shí)調(diào)整輸液速度，必要時(shí)用升壓藥

8、5。本組5例術(shù)后低血壓經(jīng)上述處理后加用氫化可的松100mg，血壓逐漸升至正常，其機(jī)制是氫化可的松增加機(jī)體對升壓藥的敏感性4。本組8例術(shù)后血壓仍偏高，其中5例用降壓藥3個(gè)月才降至正常，說明部分病例血管長期收縮，在術(shù)后仍繼續(xù)存在。3.5 關(guān)于無癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤本組4例中1例發(fā)現(xiàn)腹部腫塊剖腹探查，在分離切除腫瘤時(shí)出現(xiàn)高血壓危象、心律紊亂和心功能衰竭而死亡。而另外3例術(shù)前雖無典型癥狀，但術(shù)前、術(shù)中按嗜鉻細(xì)胞瘤處理，雖在術(shù)中探查、阻斷血運(yùn)和切除腫瘤時(shí)也出現(xiàn)明顯血壓波動，但都能及時(shí)予以糾正。因此我們認(rèn)為：對于腹膜后腫瘤，尤其來自腎上腺者都應(yīng)高度警惕為嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)進(jìn)一步做內(nèi)分泌檢查確診。術(shù)前無條件做定性檢查者，術(shù)前、術(shù)中按嗜鉻細(xì)胞瘤對待，避免盲目探查而致意外?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1吳階平，馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:471-480.2劉新福,陳春延,李化平,等.嗜鉻細(xì)胞瘤15例報(bào)告J.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(6):820-822.3Honda M, Uesugi K, Yamazaki H, et al. Malignant pheoch romocytoma:lacking features of catecholamine excess until the late stage J. Intern Med,200