危重病識別及處理.崗前培訓

1、危重癥病情危重癥病情判斷判斷 及急診工作方法及急診工作方法達州市第二達州市第二人民醫(yī)院人民醫(yī)院達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 曾祥金曾祥金急診科急診科意意 義義 病情判斷是一項重要臨床工作病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視早重視 早搶救早搶救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 減少糾紛減少糾紛臨床工作四條線臨床工作四條線 四條線：立即四條線：立即/非立即非立即 致命致命/非致命非致命 器質器質/功能功能 傳染傳染/非傳染非傳染即刻致命指征瀕死指征 氣道氣道呼吸呼吸血壓血壓心率心率瞳孔瞳孔sao2喉阻喉阻不規(guī)則不規(guī)則雙吸氣雙吸

2、氣長吸氣長吸氣點頭樣點頭樣0/060/0180擴大擴大固定固定對光對光-40次次/分；說話不能分；說話不能 血壓：低血壓（動態(tài)?。┭獕海旱脱獕海▌討B(tài)?。?體溫：不升（體溫：不升（40.5） 意識：昏迷、譫妄、抽搐意識：昏迷、譫妄、抽搐 心率：心率：140 尿量：尿量：0.5ml/kg/h sato2: 90%, fio235%時時 功能性與器質性功能性與器質性容易混淆的五容易混淆的五個問題個問題 昏迷昏迷 與癔病與癔病 感冒感冒 與非感冒與非感冒 胃痛胃痛 與非胃痛與非胃痛 白粘白粘 與泡沫痰與泡沫痰 瘀斑瘀斑 與紫癜、過敏與紫癜、過敏 氧飽和度監(jiān)測氧飽和度監(jiān)測極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 7

3、0% 70%） 瀕死瀕死pao2 正常值正常值 ：100 0.33年齡年齡5低氧血癥：低氧血癥： 血氧分壓血氧分壓 血氧飽和度血氧飽和度 接近接近 60 90% 50 80% 40rr40次次/ /分或分或55次次/ /分；分；saosao2 285%35%35%）。）。 危重表現(xiàn)危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，話不能；有奇脈，頸靜脈怒張頸靜脈怒張，四凹征。，四凹征。 極危疾病極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重

4、肺水腫。瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。 重要檢查重要檢查 胸片；超聲心動圖；胸片；超聲心動圖；ctct掃描掃描體會要點體會要點 最敏感最敏感全身性炎癥反應綜合癥全身性炎癥反應綜合癥(sirs) 最緊急最緊急窒息、張力性氣胸窒息、張力性氣胸 最常見最常見端坐呼吸端坐呼吸 最復雜最復雜ards 最隱蔽最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經肌肉病肺栓塞、心包積液、神經肌肉病 其他其他最常見最常見端坐呼吸端坐呼吸 常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸； 最常見是心肺疾病約占最常見是心肺疾病約占90%； 先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。最復雜最復雜ards易并發(fā)

5、急性肺損傷及易并發(fā)急性肺損傷及ards的幾種疾病的幾種疾病l 肺炎肺炎l 急性嚴重胰腺炎急性嚴重胰腺炎l 嚴重腹腔感染嚴重腹腔感染 l 嚴重的創(chuàng)傷嚴重的創(chuàng)傷l 再灌注損傷再灌注損傷腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 嚴重腹腔感染嚴重腹腔感染 腸壞死腸壞死 意識障礙意識障礙意識概念意識概念意識意識=覺醒覺醒意識意識內容內容下降下降 ？嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷亢進亢進？comfusion, 譫妄譫妄 病因病因 大腦大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高：如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高 wernickes腦病腦病 頸部頸部：甲狀腺：甲狀腺 胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心

6、衰肺感、心衰 腹部腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦 全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質 藥物或戒斷、酒精或戒斷。藥物或戒斷、酒精或戒斷。 任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。（昏迷）或意識模糊提示病情危重。 據報告老年人出現(xiàn)譫妄其預后較差。據報告老年人出現(xiàn)譫妄其預后較差。煩躁不安煩躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 顱內壓增高顱內壓增高 瀕死前征兆瀕死前征兆 全面檢查全面檢查 生命征、血氣生命征、血氣 可用適量鎮(zhèn)靜劑可用適量鎮(zhèn)靜劑 窒息

7、窒息 5內內 spo2 20內內 急性急性腹痛腹痛急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。 軀干疾患軀干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。上腹痛包括胸腔疾病。 老人腹痛屬高危問題。老人腹痛屬高危問題。 妊娠是特殊人群。妊娠是特殊人群。 腹膜刺激征是診斷腹痛的核心腹膜刺激征是診斷腹痛的核心 即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。管炎。 對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止對診斷不明的腹痛，推薦及早使用麻醉止痛劑。痛劑。非特異性腹痛非特異性腹痛老人腹痛屬

8、高危老人腹痛屬高危 感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。 急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、 無白細胞增高。無白細胞增高。 易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。 易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結腸息室。及乙狀結腸息室。. 基礎病多，如呼吸、心血管及神經系統(tǒng)疾基礎病多，如呼吸、心血管及神經系統(tǒng)疾患?；?。 診斷胃腸炎應采取排除法。診斷胃腸炎應采取排除法。推薦推薦及早及早使用麻醉止痛劑使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。傳統(tǒng)：診斷不明禁

9、用麻醉止痛劑。 zachary （1921）；不人道的；）；不人道的；理由：理由：診斷技術進步，靠客觀，不憑主觀；診斷技術進步，靠客觀，不憑主觀；治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術。治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術。 如何掌握如何掌握 腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患 外科病，煩躁不安外科病，煩躁不安 由有經驗的醫(yī)師使用由有經驗的醫(yī)師使用 止痛是對癥；應全面檢查病因止痛是對癥；應全面檢查病因主動脈夾層疼痛特點：主動脈夾層疼痛特點： 突然痛、前后痛、轉移痛、起病時最痛；突然痛、前后痛、轉移痛、起病時最痛； 撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。休克休克 危重指征危重指

10、征 休克是常見休克是常見危重急癥危重急癥 發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好 對休克應強調病因診斷和治療，絕不應局對休克應強調病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓限于提高血壓 盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結結局。局。 心率心率 是反映循環(huán)容量狀態(tài)的敏感指標是反映循環(huán)容量狀態(tài)的敏感指標 常見的引起心率增快的原因：常見的引起心率增快的原因： 低血容量低血容量 低血壓（高血壓患者，低血壓（高血壓患者，sbp下降超過下降超過40mmhg） 心力衰竭心力衰竭 低氧血癥低氧血癥 低鉀血癥低鉀血癥 高高 熱熱 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 高腎上腺素高腎上腺素能狀態(tài)

11、能狀態(tài) 惡性刺激惡性刺激休克的處理失血性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 感染性休克感染性休克 過敏性休克過敏性休克神經源性休克神經源性休克 心源性休克心源性休克 充分擴容充分擴容應用血管活性藥應用血管活性藥物物急診病人處于急發(fā)、進展階段 發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。病情處于初發(fā)階段。 如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再意識障礙，再15小時后小時后呼之不應、雙側瞳孔不等大。呼之不應、雙側瞳孔不等大。病人與家屬的心理狀態(tài)變化病人與家屬的心理狀態(tài)變化 發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平發(fā)生急癥后，病人及家屬往往焦慮不安，失去平靜的心態(tài)，他們求治、求愈