急性自性頸椎管硬膜外血腫的診治體會

1、急性自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫的診治體會【關(guān)鍵詞】 硬膜外血腫 顱內(nèi) 診治硬膜外血腫絕大多數(shù)發(fā)生于顱內(nèi)，發(fā)生于脊柱者少見，急性自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫臨床上更為少見，一旦發(fā)生，多引起患者脊髓功能的嚴(yán)重?fù)p害，短時間內(nèi)就可出現(xiàn)感覺運動功能的喪失，病情進(jìn)展迅速，極易誤診，如不及時確診并予處理，可導(dǎo)致終生殘疾或危及生命。本科2005年至2008年共收治5例，現(xiàn)分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者共5例，男3例，女2例，年齡1840歲，平均28歲，除1例發(fā)病前有頸椎按摩史，其他發(fā)病前均無明顯誘因，以頸部疼痛起病，繼而出現(xiàn)軀干及四肢疼痛，后逐漸發(fā)展至四肢感覺、運動障礙。發(fā)病至入院時間4 h7天。入院

2、查體：意識清楚，均存在頸部活動受限，患病節(jié)段平面以下感覺障礙，雙上肢肌力級1例，級3例，級1例，雙上肢生理反射減弱，病理反射未引出，雙下肢感覺、運動均消失，肌張力正?；驕p低，生理反射及病理反射均未引出，全組患者均行CT或MRI檢查，CT表現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段硬膜外高密度影，脊髓受壓移位，MRI在T1加權(quán)像上血腫表現(xiàn)為等信號強度，T2加權(quán)像上血腫表現(xiàn)為低信號或混雜信號，血腫呈梭形，累及15個椎體，脊髓受壓明顯。1.2 治療方法 本組所有病例經(jīng)確診后均行急診手術(shù)，采用后正中切口，顯露血腫節(jié)段頸椎椎板，行椎板單開門減壓，術(shù)中見血腫節(jié)段硬膜搏動消失，張力較高，術(shù)中均可見血凝塊，長度不等，小心清除血凝塊后大部分可

3、見脊髓搏動逐漸恢復(fù)，其中2例椎管前方仍有血凝塊，小心將硬膜輕輕拉向一側(cè)，用細(xì)頭吸引器吸取前方血腫，清除干凈后，用雙極電凝仔細(xì)止血，見硬膜搏動恢復(fù)。生理鹽水沖洗、止血至無活動性出血，放置引流管關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)給予脫水、止血、抗感染及神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療。2 結(jié)果術(shù)后隨訪315個月，平均9個月，恢復(fù)至Frankel B級1例，F(xiàn)rankel C級1例，F(xiàn)rankel D級3例，括約肌功能恢復(fù)2例，部分恢復(fù)2例，無恢復(fù)1例。3 討論脊髓硬膜外血腫(SEH)是臨床上一種少見的急癥，無明顯年齡、性別差異1。其病因可能為：硬膜外血管畸形破裂、血液病、抗凝治療后、高血壓等2，但多數(shù)無明顯病因可尋。有學(xué)者根

4、據(jù)出血多位于椎管的后方，呈階段性分布，與椎管內(nèi)靜脈叢的解剖特點相吻合，故推斷出血有可能來源于靜脈叢3。據(jù)Cooper4報道，硬膜外靜脈叢位于疏松網(wǎng)狀脂肪內(nèi)，這些血管沒有靜脈瓣，由于胸、腹壓增高，致血流向相反方向流動，使硬膜外靜脈壓增高，加上某種誘因，如活動、咳嗽、翻身、彎腰等，使靜脈壓急劇增加，若靜脈壁發(fā)育異?？蓪?dǎo)致靜脈壁破裂出血，形成血腫，并在一些不被覺察的輕微誘因下發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計硬膜外血管畸形占全部脊髓血管畸形的15%20%5。另外，少數(shù)病人凝血機制障礙如肝功能不良、血小板減少及長期抗凝血治療后，也可發(fā)生脊柱硬膜外血腫，也有個別報道推拿正骨引起頸椎硬膜外血腫的病例6。早期診斷是本病治療的關(guān)鍵

5、。本病多為急性起病，在發(fā)病前無任何特異癥狀，進(jìn)展迅速。首發(fā)癥狀為出血節(jié)段椎體后部的疼痛，并產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根放射痛，繼而迅速出現(xiàn)病變節(jié)段平面以下的運動、感覺障礙，最后出現(xiàn)尿潴留。很難與頸椎間盤突出、脊髓腫瘤等相鑒別。本病診斷的方法很多，X線平片對診斷無意義，CT掃描可顯示病變部位，形狀及范圍，MRI對本病的診斷有重要價值，被認(rèn)為是最佳的選擇。MRI檢查無創(chuàng)，能清楚顯示準(zhǔn)確判斷血腫發(fā)生的脊髓節(jié)段，血腫長度范圍，脊髓受壓情況及有無水腫等情況，同時可與椎間盤突出、腫瘤鑒別。另外，由于凝血功能障礙是發(fā)生椎管內(nèi)出血的重要因素，對于此類患者，還需要進(jìn)行凝血功能的檢查。本病一經(jīng)確診，手術(shù)是唯一有效的治療手段

6、，應(yīng)早期行椎管探查、減壓、血腫清除術(shù)，懷疑本病者除有凝血功能異常外，即使未能明確診斷，只要有明顯的脊髓受壓癥狀，也應(yīng)及早手術(shù)探查，以免延誤時間，造成脊髓不可逆損害。若不及時減壓，脊髓供血動脈受壓至血栓形成后，脊髓缺血軟化，則預(yù)后極差。急性自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者的預(yù)后主要與血腫大小、脊髓壓迫時間及程度、術(shù)前雙下肢癱瘓程度、壓迫力大小及手術(shù)減壓時期等因素有關(guān)1。因此我們認(rèn)為，為了提高療效，必須加強對本病的認(rèn)識，早期確診和及時手術(shù)。【參考文獻(xiàn)】 1 Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，et al.Surgical management of spinal epidu

7、ral hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome.J Neurosurg，1995，83(1):1-7.2 張瓦城.硬脊膜外血腫.中華外科雜志，1981，19(5):300-302.3 劉春祥，申長虹，楊樹源.自發(fā)性硬脊膜外血腫的診斷和治療.中華外科雜志，2001，39:611-613.4 Cooper DW.Spontaneous spinal epidural hematoma.Case report.J Neurosurg，1967，26(3):343-345.5 Pia HW.Diagnosis