結(jié)、直腸肛管疾病課件

1、 1 2l一、病理一、病理1.腫塊型結(jié)腸癌 2.浸潤(rùn)型結(jié)腸癌 3.潰瘍型結(jié)腸癌 3l1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，生長(zhǎng)較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸。l2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。l3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié)腸癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，好發(fā)于左半結(jié)

2、腸、直腸。 4 5l1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級(jí)，級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀。l2.粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見(jiàn)間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。l3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤(rùn)明顯。分化很低，予后最差。 6l期（dukes a期）：癌局限于腸壁內(nèi)l a0期：癌局限于粘膜l a1期：癌局限于粘膜下層l a2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜l 期（dukes b期）：癌侵潤(rùn)至

3、腸壁外l 期（dukes c期）：伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移l c1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）l c2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜）l 期（dukes d期）：已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移 7l1.大腸癌擴(kuò)散的特點(diǎn)一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤(rùn)，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，且累及腸段一般不超過(guò)10公分。癌侵及漿膜后，常與周?chē)M織、鄰近臟器及腹膜粘連。l2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。l（1）結(jié)腸淋巴結(jié)位腸壁脂肪垂內(nèi)。l（2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。l（3）系膜血管淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也 叫中間淋巴結(jié)組。l（4）系膜根部淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜根部。 8l 3.血行

4、轉(zhuǎn)移一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門(mén)靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。l4.侵潤(rùn)與種植癌腫可直接侵潤(rùn)周?chē)M織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。 9l（一）早期癥狀l最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。l（二）中毒癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸

5、收，常可導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。l（三）腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見(jiàn)腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。l（四）腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周?chē)M織侵潤(rùn)粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤(rùn)較甚，腫塊可固定。l（五）晚期表現(xiàn)有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 10l左半與右半結(jié)腸癌腫，由于二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點(diǎn)也表現(xiàn)不同。l右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在

6、此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。l左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。 11l（一）x線檢查 l（二）結(jié)腸鏡檢查l（三）b型超聲掃描、ct掃描檢查 l（四）血清癌胚抗原（cea） 12l（一）結(jié)腸良性腫物病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，x線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。l（二）結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲(chóng)病肉芽腫、潰瘍性

7、結(jié)腸炎、痢疾等）腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn)，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲(chóng)卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。x線檢查病變受累腸管較長(zhǎng)，而癌腫一般很少超過(guò)10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。l（三）其它結(jié)腸痙攣：x線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但x線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。 13l（一）手術(shù)治療l1.術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括：l清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食；術(shù)前12天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無(wú)排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。l腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致

8、 病菌，尤其是常見(jiàn)的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈），后者可用磺胺類(lèi)藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。l 14l2.手術(shù)方法l（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。l（2）左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后

9、結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。 15l（3）橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。l(4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。 16l（5）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。l（6）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則腫瘤局部侵潤(rùn)廣泛，或與周?chē)?/p>

10、組織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。 17失敗失敗成功成功結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻腫瘤居多經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓吸引減壓二期手術(shù)腸道準(zhǔn)備一期手術(shù)圖示：結(jié)腸梗阻行圖示：結(jié)腸梗阻行經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓吸引減壓治療方案治療方案急診手術(shù) 18經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管實(shí)圖經(jīng)肛門(mén)腸梗阻導(dǎo)管實(shí)圖 19 20l1.化學(xué)藥物治療手術(shù)后的病人化療一般一年一年半內(nèi)可使用23個(gè)療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-fu），也可聯(lián)合應(yīng)用

11、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等，5-fu每個(gè)療程總量可用710克?？煽诜蜢o脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。用藥期間必須注意支持治療，并用減少副作用的藥物。l2.免疫治療可以提高病人抗腫瘤的能力，近年來(lái)發(fā)展很快，諸如干擾素、白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等，已逐漸廣泛應(yīng)用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化療的進(jìn)行。l3.中藥治療 可改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，減少放療、化療的副作用，有的中藥有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。 21l結(jié)腸癌予后較好，根治術(shù)后總五年存活率可達(dá)50%以上，若為早期病人五年存活率可達(dá)到80%以上，而晚期只有3

12、0%左右。 22 23第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33第二節(jié)第二節(jié) 直腸肛管檢查方法直腸肛管檢查方法 34檢檢 查查 體體 位位 35 36 37 38第三節(jié)第三節(jié) 直腸肛管先天性疾病直腸肛管先天性疾病一、先天性直腸肛管畸形一、先天性直腸肛管畸形二、先天性巨結(jié)腸二、先天性巨結(jié)腸 39第四節(jié)第四節(jié) 肛肛 裂裂定義：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。定義：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。臨床表現(xiàn)：肛裂三聯(lián)征臨床表現(xiàn)：肛裂三聯(lián)征-疼痛、便秘、出血。疼痛、便秘、出血。治療：治療：1.1.非手術(shù)治

13、療。非手術(shù)治療。 2.2.手術(shù)治療。手術(shù)治療。 40第五節(jié)第五節(jié) 直腸肛管周?chē)撃[直腸肛管周?chē)撃[ 41第七節(jié)第七節(jié) 痔痔 42痔的分類(lèi)痔的分類(lèi) 43痔的臨床表現(xiàn)痔的臨床表現(xiàn)1.1.便血便血2.2.痔塊脫出痔塊脫出3.3.疼痛疼痛4.4.瘙癢瘙癢 44痔的診斷痔的診斷肛門(mén)直腸檢查肛門(mén)直腸檢查治療治療1.1.一般治療一般治療2.2.注射治療注射治療3.3.紅外線凝固療法紅外線凝固療法4.4.膠圈套扎療法膠圈套扎療法 45手手 術(shù)術(shù) 療療 法（一）法（一） 46手手 術(shù)術(shù) 療療 法（二）法（二） 47第十節(jié)第十節(jié) 直腸癌直腸癌 病病 因因1. 飲食與致癌物質(zhì)。飲食與致癌物質(zhì)。2. 直腸慢性炎癥。直

14、腸慢性炎癥。3. 癌前病變。癌前病變。4. 遺傳因素。遺傳因素。大體分型大體分型 1.1.潰瘍型潰瘍型 2.2.腫塊型腫塊型 3.3.狹窄型狹窄型 48組織學(xué)分類(lèi)組織學(xué)分類(lèi)1. 腺癌腺癌2. 粘液腺癌粘液腺癌3. 未分化癌未分化癌4. 其他：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤其他：鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤 49臨床病理分期臨床病理分期 50擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1.1.直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)2.2.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移3.3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移4.4.種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 51臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1.1.直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀2.2.腸腔狹窄癥狀腸腔狹窄癥狀3.3.癌腫破潰感染癥狀癌腫破潰感染癥狀4.4.其他癥狀其他

15、癥狀 52診診 斷斷病史病史體檢體檢影像學(xué)影像學(xué)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 53常用的檢查方法常用的檢查方法1.1.大便潛血檢查大便潛血檢查2.2.直腸指診直腸指診3.3.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查4.4.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查5.5.腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物6.6.其他檢查其他檢查 54治治 療療1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療局部切除術(shù)局部切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)手術(shù) 55 56 57 582.2.放射治療放射治療3.3.化療化療4.4.其他治療其他治療 59腹主動(dòng)脈瘤和肢體動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤和肢體動(dòng)脈瘤第四十八章第四十八章 60第一節(jié)第一節(jié) 概述概述病因病因先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常后天性動(dòng)脈病變或損傷后天性動(dòng)脈病變或損傷 61分分 類(lèi)類(lèi)真性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 62臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷搏動(dòng)性腫塊搏動(dòng)性腫塊壓迫癥狀壓迫癥狀遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血瘤體破裂瘤體破裂 63治治 療療手術(shù)是動(dòng)脈瘤唯一有效的治療方法。手術(shù)是動(dòng)脈瘤唯一有效的治療方法。 64第二節(jié)第二節(jié) 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤病因：病因：由動(dòng)脈粥樣硬化所引起，由動(dòng)脈粥樣硬化所引起，少數(shù)起因于創(chuàng)傷、感染。少數(shù)起因于創(chuàng)傷、感染。分類(lèi)分類(lèi)腎動(dòng)脈平面以下的腹主動(dòng)脈瘤。腎動(dòng)