手術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血45例臨床觀察

1、手術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血45例臨床觀察【摘 要】目的：應用改良b-lynch縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血屮 的應用價值。方法：本院在2006-2011年期間45例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力 性出血病例采用改良b-lynch縫合術(shù)治療，觀察手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、 產(chǎn)褥病率以及治療效果等方面臨床療效。結(jié)果：臨床療效顯著，無一例因 血液循環(huán)不良或再出血而再次手術(shù)或子宮切除，無相關并發(fā)癥發(fā)生，子宮 復i口、月經(jīng)復潮時間無異常。結(jié)論：子宮改良b-lynch縫合術(shù)具有操作 簡單、止血迅速及安全宜行等諸多優(yōu)點，及早應用可避免增加輸血、感染 機會以及失血性休克、dic的發(fā)生，并能保留生育功能，是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn) 后出血行之有

2、效的外科止血方法。【關鍵詞】剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；改良b-lynch縫合術(shù)【中圖分類號】r714【文獻標識碼】a【文章編號1 1004-7484 (2013) 04-0450-02產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者。隨著 剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)后出血例數(shù)也明顯增多。據(jù)估計，全世界每年約有 12.5萬婦女死于產(chǎn)后出血，在我國產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。宮 縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占90%o如何及時有效地處理產(chǎn)后出血 是減少產(chǎn)后出血導致子宮切除及降低孕產(chǎn)婦病死率的關鍵。產(chǎn)后出血時為 搶救孕產(chǎn)婦生命往往在常規(guī)治療無效的情況下行子宮切除術(shù)，造成患者完 全喪失生育功能，并且由

3、此引起一系列生理上的變化，影響莫生活質(zhì)量, 因此選擇一種快速、簡便、有效、適當?shù)奶幚懋a(chǎn)后出血方法，一直為廣大 產(chǎn)科醫(yī)生所關注及不斷探索的難題。近年來,本院自2006年開始采用改 良b-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)屮宮縮乏力性出血，取得了良好療效，明 顯提高了產(chǎn)科質(zhì)量。1資料與方法1. 1 一般資料 本院于2006-1-2011-11共收住院分娩總數(shù)1632例， 其中因胎兒窘迫、羊水過少、疤痕子宮、巨大兒、產(chǎn)程延長或停滯、前置 胎盤、胎盤早剝、雙胎妊娠等指證行剖宮產(chǎn)671例，剖宮產(chǎn)率41. 1%0剖 宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血45例。所有病例均采用碩膜外麻醉及子宮下段 橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)中未見子宮、附

4、件異常，無合并癥。術(shù)中新生兒岀生體 重在2400-4850g,術(shù)中表現(xiàn)為胎盤娩出后即發(fā)生大出血，繼而子宮呈“軟 袋”狀改變。1.2方法 發(fā)現(xiàn)宮縮乏力時，先采用按摩子宮、縮宮素、欣母沛等藥 物治療，然后采用紗布墊壓迫，觀察5-10min均無效時，即實施改良b-lynch 縫合術(shù)。將子宮托出腹腔，采用“壓縮試驗”，用手擠壓宮體，觀察出血 情況，判斷改良b-lynch縫合術(shù)成功的幾率，對子宮加壓后如果出血量減 少，表明成功的可能性大，可行改良b-lynch縫合術(shù)。用70mm的圓針，1 號珞腸線，首先從了宮外部于剖宮產(chǎn)橫切口側(cè)緣下方3cm處進針，經(jīng)宮腔 從剖宮產(chǎn)切口 3cm處出針，于宮底部位進出針一次

5、，并向下達達子宮切口 下方后壁，針穿過子宮后壁、前壁，從剖宮產(chǎn)切口側(cè)緣下方4cm處出針， 進針與出針點均距子宮側(cè)緣大約4cm,同法縫合對側(cè)，兩根線分別打結(jié)。助手用雙手対子宮前后壁持續(xù)施加壓力的同時，慢慢將兩側(cè)的線頭向一側(cè) 拉緊。宮底處的縫線距每側(cè)的子宮側(cè)緣都是大約4cm。用l-2min逐漸加壓 并收緊縫線十分關鍵。下推膀胱，于子宮切口下方約2cm處淺肌層環(huán)形縫 合子宮下端，打結(jié)。此時，助手再次檢查陰道流血情況，以確定縫合是否 有效，若效果明顯，觀察10-15min,確認子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤，收縮變碩， 陰道流血減止，生命體征平穩(wěn)，方可關腹。關腹z前于腹腔內(nèi)子宮后方置 腹腔引流管一根，以便引流出腹腔

6、內(nèi)液體，觀察出血量。1.3療效評定標準有效：陰道流血量w50ml/h,子宮收縮良好，質(zhì) 硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無效：陰道流 血50ml/h,子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制, 生命體征惡化，尿量30ml/h或無尿。2結(jié)果45例患者產(chǎn)后出血量在500ml-2000ml,經(jīng)改良b-lynch縫合術(shù)治療 后均冇效，平均手術(shù)時間為75min；術(shù)屮術(shù)后接受輸血者36例，輸血量在 400ml-1600ml。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染及縮宮素促進子宮收縮治 療，其中12例體溫在38. 5°c以上，5例體溫超過39.0°c,對癥處理。無 一例因

7、血液循環(huán)不良或術(shù)中再出血而再次手術(shù)后子宮切除者。術(shù)后無腸梗 阻、腸壞死等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院6. 8天，切口均ii/甲愈合，45例產(chǎn) 婦均順利出院。經(jīng)隨訪，45例患者術(shù)后均哺乳，惡露排除無異常。術(shù)后月 經(jīng)恢復時間在45天至298天不等，月經(jīng)復潮后月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。3討論3.1手術(shù)治療產(chǎn)后出血方法療效比較目前尚無一種絕對有效的方法能夠預測和處理剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血，宮腔紗條填塞的缺點是感染及再次出 血，且嚴重宮縮乏力此方法可能無效，若操作不當易造成宮腔內(nèi)繼續(xù)出血, 而陰道無流血的止血假象，增加了二次手術(shù)及dic的風險。子宮動脈及骼 內(nèi)結(jié)扎控制出血的冇效率僅42%,側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能性，

8、 而且此種手術(shù)的創(chuàng)傷較人，技術(shù)耍求高。近年來開展的導管動脈栓塞術(shù)， 對操作人員的技術(shù)要求高，多數(shù)醫(yī)院因條件所限無法進行，而且有血管破 裂、血腫形成等并發(fā)癥，有時需要二次手術(shù)。當上述方法無效時，切除子 宮時挽救產(chǎn)婦生命的唯一措施。切除子宮不僅破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，使育齡 婦女永久喪失牛育功能，而且切除子宮還影響卵巢的血供和內(nèi)分泌功能， 繼而出現(xiàn)卵巢早衰，導致冠心病的發(fā)病率增高及圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏 松癥的提早出現(xiàn)，嚴重影響了婦女的身心健康。近年來許多國內(nèi)外報道采 用子宮背帶式縫合術(shù)即b-lynch縫合術(shù)產(chǎn)后出血，尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中 經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血。正常情況下胎盤娩出后宮腔容積縮

9、小，肌纖維收縮加強，交織于子宮肌纖維間的血管被壓迫而止血，同時開 放的血竇關閉。因某些原因?qū)е伦訉m不收縮或收縮乏力時，交織于子宮肌 纖維z間血管、血竇不能及時關閉，導致子宮岀血不止。b-lynch縫合術(shù) 原理為減少盆腔動脈壓；機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁的弓狀血 管有效地被擠壓，血流明顯減少減緩；局部加壓后易于使血流凝成血栓而 止血；同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇, 使血竇關閉而持續(xù)止血。改良b-lynch縫合術(shù)為bhal等提出的更為簡單 b-lynch縫合方式，這一方法的優(yōu)點在于比較容易記憶，且每側(cè)用一根標 準長度多聚酯縫線均夠用；而子宮下段的袖套式縫合對于

10、子宮下段收縮 差、前置胎盤出血、前次剖宮產(chǎn)子宮下段肌肉薄弱的患者尤其適用。此操 作安全方便、無需特殊器械和手術(shù)技巧，手術(shù)時間明顯縮短，止血效果迅 速、可靠、持久，可減少或者避免輸血和醫(yī)源性感染，避免子宮切除和希 恩綜合征等不良結(jié)局發(fā)生。本院報道45例患者，平均住院6.8天，不但 挽救了生命保留了生育功能，醫(yī)療費用也沒有明顯增加，隨訪表明，應用 此術(shù)式不影響月經(jīng)來潮，無痛經(jīng)，子宮復舊好，未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓等并發(fā)癥, 保證患者生活質(zhì)量。此方法的臨床應用為治療產(chǎn)后出血，特別是嚴重宮縮 乏力性出血，是一個行之有效的方法，適用于在基層醫(yī)院推廣應用。3.2應用改良lynch縫合術(shù)治療需要注意的問題（1）此術(shù)式

11、適用 于子宮收縮乏力性出血，在按摩子宮、藥物治療等無效后，一旦診斷產(chǎn)后 出血，應盡早應用。術(shù)前適用“壓縮試驗”：用手擠壓宮體，充分估計止 血成功的幾率；因前置胎盤而致產(chǎn)后出血可先在胎盤剝離面部位作“8” 字縫合止血，而后行改良b-lynch縫合術(shù)。（2）縫合進針不要太靠近宮頸 邊緣，以防損傷子宮動脈，引起血腫；前后壁進針距切緣水平相當，而且 要穿透子宮全層，以保證拉線用力均勻，使子宮前后壁受力對稱、均衡； 術(shù)中應有助手便向下、向內(nèi)擠壓子宮同時，緩慢漸進、均勻和適度用力， 拉緊縫線打結(jié)?？p線拉緊以提起能容手指為宜，拉線太緊，可影響血液供 應，導致子宮缺血壞死；反之，拉線太松，子宮肌壁不能有效擠壓血管閉 合，可導致縫合術(shù)失敗。（3）足月妊娠子宮膀胱底的位置較正常偏高，打 開膀胱返折腹膜適當下推膀胱，小心以免損傷膀胱。（4）在宮底處縫合一 針，防術(shù)后子宮縮小后縫線脫落引起腸管嵌頓。術(shù)中一定要