射頻消融治療快速性心律失常pt課件

1、 射頻消融治療的適應(yīng)證射頻消融治療的適應(yīng)證 射頻消融術(shù)簡介射頻消融術(shù)簡介射頻能量的構(gòu)成射頻能量的構(gòu)成環(huán)路環(huán)路o 射頻儀射頻儀o 消融電極消融電極 (表面積小, 電流密度大)o 背部電極背部電極 (表面積大, 電流密度小) 室上性心動過速的分類室上性心動過速的分類 acc/aha/esc室上速（室上速（svt）分類：分類： 一、竇性快速心律失常一、竇性快速心律失常 1、生理性竇速、生理性竇速 2、不適當(dāng)竇速、不適當(dāng)竇速 3、竇房結(jié)折返性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速不適當(dāng)竇速不適當(dāng)竇速 不適當(dāng)竇速診斷標(biāo)準(zhǔn)：不適當(dāng)竇速診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 、休息狀態(tài)或輕微活動時心率、休息狀態(tài)或輕微活動時心率明顯增快（明顯

2、增快（100次分）同時伴有與心動過速相關(guān)的臨床次分）同時伴有與心動過速相關(guān)的臨床癥狀；心動過速的波電軸和形態(tài)與正常竇性心律時相癥狀；心動過速的波電軸和形態(tài)與正常竇性心律時相同；、除外繼發(fā)性竇性心動過速；、除外起源部位鄰近同；、除外繼發(fā)性竇性心動過速；、除外起源部位鄰近界嵴的局灶性房型心動過速和竇房結(jié)折返性心動過速。界嵴的局灶性房型心動過速和竇房結(jié)折返性心動過速。治療：竇房結(jié)改良。治療：竇房結(jié)改良。消融靶點(diǎn)：界嵴上段。消融靶點(diǎn)：界嵴上段。二、房室結(jié)反復(fù)性心動過速二、房室結(jié)反復(fù)性心動過速/avnrt 慢慢快型快型 快快慢型慢型 慢慢慢型慢型 左側(cè)變異左側(cè)變異 慢慢快型快型三、局灶性和非陣發(fā)性結(jié)性心

3、動過速三、局灶性和非陣發(fā)性結(jié)性心動過速四、房室反復(fù)性心動過速四、房室反復(fù)性心動過速/avrt五、局灶性房速五、局灶性房速六、多源性房速六、多源性房速 峽部依賴峽部依賴 afl七、大折返性房速七、大折返性房速 非峽部依賴非峽部依賴afl房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融房室結(jié)折返性心動過速慢徑消融ampecg特征為特征為avnrt少見型少見型avnrt電生理表現(xiàn)及消融治療電生理表現(xiàn)及消融治療o常見型：慢快型常見型：慢快型o少見型：少見型：o 快快-慢型慢型o 慢慢-慢型慢型房室折返性心動過速（avrt）射頻消融olorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipi

4、sicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.avrt的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制aavnvhap1、顯性旁路、顯性旁路2、隱性旁路、隱性旁路3、隱匿性旁路、隱匿性旁路4、間歇性旁路、間歇性旁路avrt的發(fā)生機(jī)制靶點(diǎn)標(biāo)測和放電靶點(diǎn)標(biāo)測和放電o最早心房激動點(diǎn)o avrt 小a、大v

5、波o 心室刺激 va融合o最早心室激動點(diǎn)o nsr 小a、大v波o 心房刺激 av融合心室起搏下放電，見心室起搏下放電，見ap逆?zhèn)髯铚?，出現(xiàn)逆?zhèn)髯铚?，出現(xiàn)va分離分離靶點(diǎn)標(biāo)測和放電 -放電監(jiān)測房速電生理特征與射頻消融房速電生理特征與射頻消融saoudi等建議分類：等建議分類：房速：房速： 局灶性房速（自律性、觸發(fā)活動或微折返）局灶性房速（自律性、觸發(fā)活動或微折返） 大折返性房速（典型房撲和左、右心房大折大折返性房速（典型房撲和左、右心房大折 返房速）返房速）其他：非典型房撲、其他：非典型房撲、ii型房撲、不適當(dāng)竇速、型房撲、不適當(dāng)竇速、 折返性竇速、心房顫動折返性竇速、心房顫動房性快速心律失常

6、房性快速心律失常 定義:沖動規(guī)律性地起源自心房很小區(qū)域(focus)，然后離心地擴(kuò)布，此后于心動周期很長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。與大折返機(jī)制的主要不同點(diǎn)在于其沖動產(chǎn)生自心房內(nèi)的一個局灶點(diǎn) 局灶局灶at局灶性房速局灶性房速局灶性房速（特殊部位）局灶性房速（特殊部位）1)1)、冠狀竇口房速、冠狀竇口房速2)2)、起源于房室結(jié)附近的房速、起源于房室結(jié)附近的房速3)3)、二尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)主動脈連接部（主動脈連接部（mitral annulus-mitral annulus- aorta junction aorta junction）房速）房速4)4)、主動脈無冠竇房速、主動脈無冠竇房速5)5)、l

7、orem ipsum doloro折返：折返： 典型房撲是三尖瓣環(huán)和游離典型房撲是三尖瓣環(huán)和游離 壁界嵴及間隔部的歐氏嵴壁界嵴及間隔部的歐氏嵴(瓣瓣)之間的之間的大折返性心律失常大折返性心律失常o關(guān)鍵部位關(guān)鍵部位 下腔靜脈下腔靜脈三尖瓣環(huán)峽部三尖瓣環(huán)峽部 ()上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈卵圓窩卵圓窩房間隔房間隔右心耳右心耳梳狀肌梳狀肌冠狀竇口冠狀竇口前部前部：心房體由原始心房衍變心房體由原始心房衍變 右心耳、梳狀肌右心耳、梳狀肌后部后部：靜脈竇由原始靜脈竇衍變靜脈竇由原始靜脈竇衍變 上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇開口開口前、后部以界嵴和下腔靜脈前、后部以界嵴和下腔靜脈瓣為

8、界瓣為界房撲心房內(nèi)折返途徑右房內(nèi)逆鐘向折返csahisahralracsa右房內(nèi)順鐘向折返csa lra hra hisa csa ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)f波倒置 v1導(dǎo)聯(lián)f波呈正向 v6導(dǎo)聯(lián)f波呈負(fù)向 心房率300次/分iiii、iiiiii、avfavf導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)f f波直立波直立v1v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)f f波呈負(fù)向波呈負(fù)向 v6v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)f f波呈正向波呈正向心房率心房率350350次次/ /分分室性早搏的射頻消融室性早搏的射頻消融室性早搏的射頻消融適應(yīng)證室性早搏的射頻消融適應(yīng)證o1.ecg1.ecg及及holterholter均證實(shí)為頻發(fā)單形性室性早搏，均證實(shí)為頻發(fā)單形性室性早搏，holt

9、erholter同一形態(tài)室早通同一形態(tài)室早通常超過常超過1 1萬次以上；萬次以上；o2.2.有顯著的臨床癥狀，心理加藥物治療無效或病人不能耐受或不愿接受有顯著的臨床癥狀，心理加藥物治療無效或病人不能耐受或不愿接受藥物治療者；藥物治療者；o3.3.因頻發(fā)室早伴心悸乏力癥狀或精神恐懼，明顯影響生活和工作者；因頻發(fā)室早伴心悸乏力癥狀或精神恐懼，明顯影響生活和工作者；o因頻發(fā)室早影響到學(xué)習(xí)或就業(yè)，有強(qiáng)烈根治愿望。因頻發(fā)室早影響到學(xué)習(xí)或就業(yè)，有強(qiáng)烈根治愿望。偶發(fā)室早或一般性頻發(fā)室早不宜消融治療偶發(fā)室早或一般性頻發(fā)室早不宜消融治療特發(fā)性室性心動過速的射頻消融特發(fā)性室性心動過速的射頻消融特發(fā)性室速的起源部位

10、 左室： 間隔部 流出道 主動脈竇 流出道 二尖瓣 后間隔 后側(cè)壁 前壁及前側(cè)壁 心外膜 右室： 流出道 流出道 肺動脈 三尖瓣 希氏束旁 三尖瓣下 心尖部室速導(dǎo)管消融的現(xiàn)狀o1.1.特發(fā)性特發(fā)性vtvt的成功率較高的成功率較高：成功率成功率95%95% o2.2.器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病vtvt成功率低(50%）,易復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā)o3.3.多形性多形性vtsvts：一般不進(jìn)行消融：一般不進(jìn)行消融右室流出道室速（rvot-vt） 1.反復(fù)性單形性室速(rmvt)最多見 2.少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運(yùn)動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運(yùn)動誘發(fā)性室速發(fā)生機(jī)制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)

11、(此型男女均較多見，女性略多)ivt類型類型ivt類型 左室特發(fā)性室速（ilvt）1.多數(shù)起源于左室中后間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域。2.發(fā)生機(jī)制以折返機(jī)制為主3.中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速左室間隔面特發(fā)室速的心電圖 1.起源于his-purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域 2.v1導(dǎo)聯(lián)qrs呈右束支阻滯形態(tài),v5/6 r/s1 3.qrs寬度多在0.110.14s之間 ！易誤診為svt，關(guān)鍵是要有診斷意識 4.電軸左偏或極度右偏 5.可有室房分離 6.svt合并“rbbb左前分支阻滯”這種組合差傳機(jī)率少 左室特發(fā)性室速(ilvt)o1.rbbb，lad：左

12、后分支起源，絕大多數(shù)o2.rbbb，rad：左前分支起源，少見左后分支室速及靶點(diǎn)心內(nèi)電激動標(biāo)測心內(nèi)電激動標(biāo)測-dp特發(fā)性室顫消融(icd補(bǔ)充治療) 心臟性猝死的年輕生存者，10以上心臟驟停的原因?yàn)樘匕l(fā)性室顫。 觸發(fā)灶多為室性早搏。消除相關(guān)的高危室早可達(dá)治療目的。 國內(nèi)外報道消融例數(shù)達(dá)數(shù)十例，隨訪結(jié)果滿意。病灶大多位于左室，少數(shù)rvot。室顫的機(jī)制 總的來說不太清楚： 1966年，hoffman推測希蒲系統(tǒng)在室性心律失常發(fā)生與維持中起關(guān)鍵作用 1 觸發(fā)機(jī)制：如室早(r on t) 2 維持機(jī)制：多個、無序的折返環(huán)室顫消融的機(jī)理 消除啟動機(jī)制 1 起搏標(biāo)測到與室顫發(fā)作的第一個心室波形態(tài)一樣或相似的

13、室性早搏。 2 激動標(biāo)測到觸發(fā)室顫的早搏遠(yuǎn)端蒲氏纖維電活動（蒲氏電位）。室顫消融的機(jī)理 消除維持機(jī)制 消除蒲氏纖維與心室肌的某些連接，達(dá)到預(yù)防室顫發(fā)生 證據(jù)：消融成功后，誘發(fā)室顫的室早仍偶有發(fā)生，但不再誘發(fā)室顫經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動中國專家共識 建議：1、 對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；2、對于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療；3、對于病史較長、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。 執(zhí)行上述建議時，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。 存在左心耳或左心房血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行經(jīng)食管心臟超聲心動圖檢查：排除心臟血栓，多數(shù)在左心耳。 可使用華法林片（術(shù)前3周）或低分子肝素抗凝。 不強(qiáng)調(diào)術(shù)前停用抗心律失常藥物。術(shù)中用藥o止痛藥物：芬太尼0.5mg，咪唑安定5mg;o消融電極頭沖洗：ns：肝素鈉