冠脈介入培訓教程--分叉病變的介入治療

1、分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 1分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 2主編主編霍勇方唯一編者編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學術秘書學術秘書曲新凱分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 3掌握分又病變的分型

2、、介入治療策略、介入治療器械選擇與應用、介入治療技巧。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 4熟練掌握12種分叉病變的分型；根據(jù)病變分型、血管解剖特點和臨床特點，制定治療策略；熟悉各種分叉病變的治療器械；掌握分叉病變介入治療的手術技巧；了解分叉病變介入治療效果的判斷。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 5 流行病學 見于15%-30% PCI 分支阻塞 鏟雪現(xiàn)象 界嵴移位 夾層撕裂 介入治療手段 單純球囊擴張 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES優(yōu)于BMS分

3、叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 6分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 7 根據(jù)主支和邊支成角大?。?Y型：夾角70 根據(jù)斑塊分布 根據(jù)縱向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根據(jù)縱向&橫向分布：陳氏分型分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 8分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 9 病史： 心功能、糖尿病、腎功能 冠脈影像： 病變類型 分叉角度 斑塊

4、容積和分布 鈣化等 投照位 抗凝、抗血小板 橈動脈、股動脈分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 10 LAD-Diag 正頭位、LAO頭位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、LAO足位、足位 后三叉 頭位10、LAO頭位 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 11 強支撐球囊通過支架網(wǎng)眼、對吻擴張 LAD-Diagp XB導引導管 LCxp LM短、成角較大：Amplatzp LM長：XB RCAp 大多數(shù)可選擇JR 4p 迂曲、 “牧羊鉤”樣起始段：AL導引導管。分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材

5、 冠心病分冊 第二版 12 通過能力較強、支撐力較好 Runthrough、BMW等，可以“關閉” 血管彎曲明顯時：PT2、Whisper、Fielder等，涂層導絲，避免“關閉”分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 13 球囊導管：外徑較小、通過能力強 最后擴張使用非順應性球囊以充分開放網(wǎng)孔 對吻擴張使用非順應性球囊以實現(xiàn)支架整形分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 14 支架：推薦DES 閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴張至直徑3.0mm，開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴張至直徑3.5mm以上支架公司網(wǎng)孔周長（mm） 相當直徑（mm）Cypher

6、Cordis 9.5 3.0Taxus LibertBoston Scientific 12.6 4.0Xience VAbbott Vascular 12.6 4.0EndeavorMedtronic 19.8 6.3側面：側面：剖面：剖面：分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 15邊支血管的重要性、其直徑大小、是否通過側支循環(huán)供應其他血管、是否為梗塞支 不足50%非 1% 不足50% 是210% 超過50是 1535% 邊支狹窄發(fā)自靶病變 邊支閉塞風險 分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 16 避免涂層導絲 “保

7、護導絲” 作用 減小主支支架釋放時完全閉塞邊支血管的機會 減少主支與邊支血管的夾角，便于再通過網(wǎng)孔 邊支完全閉塞時，指示再通過徑路分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 17 第一條導引鋼絲應進入成角較大的、較難進入的血管（一般是邊支） 兩條導絲分別到位后，大距離分開它們在體外的部分并相對固定分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 18 單支架n 支架跨越（Cross-over） 單或雙支架n 必要時（Provisional）支架術 雙支架n V支架術、同時對吻支架（Simultaneous Kissing Stents，

8、SKS）術、T支架術、擠壓（Crush）支架術、褲裙（Culottes，或褲型，Trousers）支架術以及各種變型 雙或三支架n 裙（Skirt）支架術，已少用 三支架術n Y支架術，已不常用分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 19 先置入主支支架，擴張網(wǎng)孔后再置入邊支支架，分別后擴張及對吻擴張。Provisional支架術可以這種方式完成 實踐中更多先置入邊支支架，覆蓋邊支病變至開口，再置入主支支架，后擴張及對吻擴張。此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難，避免導絲再通過網(wǎng)孔不當時的支架變形，減輕邊支支架精確定位的壓力 主支邊支支架都到位，邊

9、支、主支支架依次釋放，為改良（Modified）T支架術 先置入主支支架，后置入邊支支架，邊支支架少量突入主支（保證完全覆蓋，避免精確定位），主、邊支導絲均保留原位，完成對吻球囊擴張，稱為T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 20T stentingmodified T stenting+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 21(TAP-Stenting)分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 22 經(jīng)典C

10、rush支架術沿兩根導絲主支和邊支支架同時到位，主支支架近段應蓋過邊支支架的近端釋放邊支支架，主支支架腰部受壓，撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導絲釋放主支支架，把邊支支架突入部分壓向血管壁導絲再通過2層支架網(wǎng)孔進入邊支，球囊擴張網(wǎng)孔兩球囊對兩支架分別高壓后擴張和對吻擴張采用Crush支架完全覆蓋病變，缺點為操作較復雜、器械使用較多，且有近20的病例不能完成最后的對吻擴張。術后主支近段內側壁覆蓋3層支架，外側壁1層。 倒向（Inverted）Crush支架術 反向（Reverse）Crush支架術 小型（Mini）Crush支架術 分步（Step）Crush支架術 雙次對吻（Double Kissing

11、，DK）Crush支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 23分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 24 經(jīng)典Crush支架術 倒向（Inverted）Crush支架術 調換主支遠段與邊支處理方式：先置入支架至主支遠段近端突入主支近段，后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變，其余步驟類似標準Crush技術。 擠壓后主支近段外側壁3層金屬，內側壁1層，主支近、遠段之間存在支架小梁，通過網(wǎng)孔擴張將其壓向血管壁和界嵴。 主支血管近、遠段成角一般較小，器械容易通過網(wǎng)孔實現(xiàn)后擴張和對吻擴張；但是主支遠段開口金屬較多，管壁不光滑，遠

12、期預后不明確。 Inverted Crush支架術可用于兩分支的重要性相若，邊支直徑2.5mm以上，邊支與主支近段直徑梯度不超過0.5mm，邊支發(fā)出角度又較大時。 反向（Reverse）Crush支架術 小型（Mini）Crush支架術 分步（Step）Crush支架術 雙次對吻（Double Kissing，DK）Crush支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 25 經(jīng)典Crush支架術 倒向（Inverted）Crush支架術 反向（Reverse）Crush支架術 先置入主支支架，釋放，導絲再通過網(wǎng)孔至邊支，球囊擴張網(wǎng)孔送另一支架至邊支，預置球

13、囊于主支支架內分叉水平，邊支支架近段保持突入主支2-3mm以保證完全覆蓋開口，釋放邊支支架，造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導絲，擴張主支球囊擠壓邊支支架突入段，再通過導絲至邊支，高壓后擴張和對吻擴張。Provisional支架術可以Reverse Crush完成。 小型（Mini）Crush支架術 分步（Step）Crush支架術 雙次對吻（Double Kissing，DK）Crush支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 26 經(jīng)典Crush支架術 倒向（Inverted）Crush支架術 反向（Reverse）Crush支架術 小型（Mini）

14、Crush支架術邊支支架只少量突入主支，保證完全覆蓋邊支開口即可，其余操作同標準Crush。Mini-Crush與Modified T技術類似，避免標準T支架術裸露邊支開口的風險，又較標準Crush支架術較少金屬重疊，較Culottes支架術操作簡單，故成為目前應用廣泛的雙支架技術。 分步（Step）Crush支架術 雙次對吻（Double Kissing，DK）Crush支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 27 經(jīng)典Crush支架術： 倒向（Inverted）Crush支架術 反向（Reverse）Crush支架術 小型（Mini）Crush支架

15、術 分步（Step）Crush支架術 釋放邊支支架時主支預置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導絲，擴張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架，釋放余同經(jīng)典Crush，再通過導絲至邊支，高壓后擴張和對吻擴張。 雙次對吻（Double Kissing，DK）Crush支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 28 經(jīng)典Crush支架術： 倒向（Inverted）Crush支架術 反向（Reverse）Crush支架術 小型（Mini）Crush支架術 分步（Step）Crush支架術 雙次對吻（Double Kissing，DK）

16、Crush支架術同Step Crush第1步同Step Crush第2步導絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進入邊支，完成第一次對吻擴張同Step Crush第3步同Step Crush第4步此技術在第一枚支架和第二枚支架置入后共進行二次對吻擴張。增加的第一次對吻擴張進行支架整形， 優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對吻擴張成功率分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 29 主支和邊支分別植入支架，兩支架近段套疊先置入邊支支架，近段突入主支（不必完全覆蓋主支近段病變）導絲通過網(wǎng)孔至主支遠段，球囊擴張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠段和近段病變，釋放導絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支

17、，分別高壓后擴張和對吻擴張實踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架，避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術者強調選擇直徑較小的血管先植入支架，直徑較大的第二枚支架套疊在內有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁。首枚支架突入主干部分較短，以便為突入較長的第二枚支架完全覆蓋，避免增加血管腔內游離支架邊緣數(shù)目。Culottes支架術覆蓋病變完全，但操作復雜，技術要求較高，個別患者會出現(xiàn)再通過困難。該技術適用于主支與邊支夾角lmm），其他處理方式難以取得滿意療效。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 32 兩分支支架突入主干較長（如：5mm以上）。 較容

18、易保證完全覆蓋病變，與其他雙支架技術比較操作較簡單 但是重建血管界嵴，遠期預后不明確，再次介入時器械進入可能受影響。 實施SKS支架術要求兩分支夾角90，對吻后擴張十分重要。+SKS支架術支架術分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 33如果V支架術后（可能因為斑塊移位、邊緣撕裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架，則成為Y支架術。Y支架術是最早的分叉病變PCI技術之一。早期Y支架術第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上，主支和邊支導絲送達界嵴部位。在預制支架時代，尤其使用DES時，此操作缺點明顯：步驟繁瑣，違反器械說明書指引，指引導管腔徑要求大，一旦導絲纏繞支架

19、不能到位，DES涂層可能變型影響藥物作用。近年已經(jīng)少用，為其他雙支架術替代。如確需使用，簡化第三枚支架的輸送為使用單導絲、單球囊，精確定位至界嵴，盡可能接近分支支架。最后需對吻擴張，兩球囊近段聯(lián)合擴張主干支架。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 34 如果先置入主干支架，后置入單支或雙支分支支架，稱為Skirt支架術，亦已極少使用。 Skirt技術與Y技術區(qū)別除了安置支架次序改變，Skirt支架技術分支支架近端可能突入重疊于主干支架內，較完全覆蓋病變。但是可能因為突入過多重建界嵴。+分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第

20、二版 35主支植入支架跨越邊支開口；必要時（如邊支開口嚴重受壓或明顯夾層）：再通過導絲至邊支球囊擴張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴張和對吻擴張p 可能以單支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入雙支架p 與經(jīng)典雙支架技術相比，可避免不必要的邊支支架，平均操作復雜程度較低、費用較低、遠期預后較好p 但是手術過程和結果變數(shù)較大，一旦需要植入邊支支架需再通過器械，失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術p 主用于邊支開口未受累的非真分叉病變 TReverseCrushCulottesTAP主支支架主支支架擴張網(wǎng)孔擴張網(wǎng)孔對吻擴張對吻擴張或或Step1:Step3:Step2:分叉病變的

21、介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 36TCrushCulottesVSKSYSkirtProvisional分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 37 簡單支架策略：Cross-Over或Provisional支架術，即主支植入支架，視其影響邊支曠置或球囊擴張或植入支架。 復雜支架策略：意向明確的各種雙支架、三支架技術，即制定方案時已確定主支和邊支都植入支架。u 術后即刻邊支開通率高術后即刻邊支開通率高u 住院期間住院期間MACE率較低率較低u 靶血管血運重建率較低靶血管血運重建率較低分叉病變的介入治療衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材 冠心病分冊 第二版 38簡單支架策略簡單支架策略復雜支架策略復雜支架策略隨訪時間（月）隨訪時間（月）簡單策略簡單策略(n=207)復雜策略復雜策略(n=206)P主支支架，主支支架，n(%)206 (99.5)203 (98.5)0.31邊支支架，邊支支架，n(%)9 (4.3)196 (95.1)0.0001支架數(shù)支架數(shù)/例，個例，個1.30.62.20.60.0001對吻擴張，對