品管圈活動解析步驟匯編

1、QCCQCC活動的步驟活動的步驟1.1.主題選定主題選定2.2.擬定活動計劃書擬定活動計劃書3.3.現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握4.4.目標設定目標設定5.5.解解 析析6.6.對策擬定對策擬定7.7.對策實施與檢討對策實施與檢討8.8.效果確認效果確認9.9.標標 準準 化化10.10.檢討與改進檢討與改進有效果有效果計計 劃劃 PlanPlan實實 施施 DoDo確確 認認 CheckCheck處處 置置ActionAction無效果無效果1.1.主題選定主題選定解析內(nèi)容解析內(nèi)容 原因：原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因所有可能造成問題的因素都稱為原因 要因：要因：根據(jù)經(jīng)驗或投票所圈選出來的原因根

2、據(jù)經(jīng)驗或投票所圈選出來的原因 （并（并沒有實際到現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)來驗證）沒有實際到現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)來驗證） 真因：真因：至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗證出來至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗證出來 的真正原因的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。原因。問題問題原因原因要因要因真因真因頭腦風暴、魚骨圖、頭腦風暴、魚骨圖、系統(tǒng)系統(tǒng)圖圖表決表決( (記名式團體技巧記名式團體技巧) )查檢查檢柏拉圖柏拉圖解析內(nèi)容解析內(nèi)容 問題的結構有如冰山問題的結構有如冰山解析的內(nèi)容解析的內(nèi)容解析解析 查找原因查找原因 為了達到設定的目標，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改為了達到設定的目標，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重

3、點，一一對應分析，非別展開解析善重點，一一對應分析，非別展開解析 通過對問題產(chǎn)生原因的分析，找出關鍵所在，圈通過對問題產(chǎn)生原因的分析，找出關鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益，從能夠設想的所有角員要開闊思路，集思廣益，從能夠設想的所有角度去想象可能產(chǎn)生問題的全部原因度去想象可能產(chǎn)生問題的全部原因解析解析 查找原因查找原因 解析這一步至關重要，因為沒有找到問題背后真解析這一步至關重要，因為沒有找到問題背后真正的原因，會造成對策實施后出現(xiàn)事倍功半的情正的原因，會造成對策實施后出現(xiàn)事倍功半的情形，即使經(jīng)過長時間的努力，仍然無法徹底解決形，即使經(jīng)過長時間的努力，仍然無法徹底解決問題，所以圈員必須認真討論

4、、透徹分析、深入問題，所以圈員必須認真討論、透徹分析、深入追查真正影響問題的原因。追查真正影響問題的原因。 所有可能造成問題的因素都可以被稱為所有可能造成問題的因素都可以被稱為 原原因因 在解析過程中，原因的查找是所有工作的在解析過程中，原因的查找是所有工作的基礎基礎，只有深入透徹的分析問題，才能盡，只有深入透徹的分析問題，才能盡可能全部找出問題產(chǎn)生的所有原因。可能全部找出問題產(chǎn)生的所有原因。解析解析 查找原因查找原因 通過圈會的討論，做成通過圈會的討論，做成 特性要因圖特性要因圖 即魚即魚骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實際情況選用骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實際情況選用 系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖 和和 關聯(lián)圖關聯(lián)

5、圖 等，運用頭腦風暴、心等，運用頭腦風暴、心智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，針對所存在的問題分析原因針對所存在的問題分析原因。解析解析 查找原因查找原因系統(tǒng)圖關聯(lián)圖關聯(lián)圖特性要因圖分析法特性要因圖分析法提出原因的方法提出原因的方法解析解析 查找原因查找原因1頭腦風頭腦風暴法暴法2 心智圖法心智圖法3 曼陀羅法曼陀羅法查找原因查找原因 查找原因查找原因 頭腦風暴法 頭腦風暴是一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，頭腦風暴是一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法議方法。 利

6、用頭腦風暴可以對問題進行透徹的分析，利利用頭腦風暴可以對問題進行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問題發(fā)生的原因用集體的智慧初步得到問題發(fā)生的原因。心智圖法思維導圖思維導圖心智圖法心智圖法全腦式學習方式全腦式學習方式能夠?qū)⒏鞣N點子、想法以及它們之間的關聯(lián)性以能夠?qū)⒏鞣N點子、想法以及它們之間的關聯(lián)性以圖像視覺的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈蛨D像視覺的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈褪挛镄蜗蟮慕M織起來，輸入我們腦內(nèi)；事物形象的組織起來，輸入我們腦內(nèi)；有利于我們對復雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進行加工，有利于我們對復雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進行加工，以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在我們面前以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在

7、我們面前。認為是全面調(diào)動分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考認為是全面調(diào)動分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考方法方法。0102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動形象化人們的信息交換活動。對收集起來的信息進行組織、重組以及過濾對收集起來的信息進行組織、重組以及過濾。分析信息、實現(xiàn)信息結構化，并辨識出信息分析信息、實現(xiàn)信息結構化，并辨識出信息所包含的關鍵要點之間的聯(lián)系所包含的關鍵要點之間的聯(lián)系。提高改進知識管理系統(tǒng)提高改進知識管理系統(tǒng)以最佳的方式生成和展示信息以最佳的方式生成和展示信息心智圖法制造制造 項項 目目定義定義支持支持階段階段1發(fā)布發(fā)布構建構建測試測試裝配裝配成本成本設計設計最終設計最終

8、設計法律法律風險風險計劃計劃進度計劃進度計劃概念概念曼陀羅法 此方法由問題的核心出發(fā)，向八個方向去思考，發(fā)揮八種不同的意見（示意圖） 是一種有助擴散性思維的思考策略，利用一幅九宮格圖，將主題寫在中央，然后把主題所引發(fā)的各種想法或聯(lián)想寫在其余的八個圈內(nèi)。曼陀羅法 曼陀羅圖形可以分為曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴展型四面八方擴展型”和和“圍繞型圍繞型”兩種形式兩種形式。 “ “四面八方擴展型四面八方擴展型”是一種沒有設限的模是一種沒有設限的模式，特別適合用來收集靈感進行創(chuàng)意思考；式，特別適合用來收集靈感進行創(chuàng)意思考； “ “圍繞型圍繞型”比較適合作為流程性質(zhì)的思考比較適合作為流程性質(zhì)的思考與安排，

9、是一種順時針的思考順序，在中與安排，是一種順時針的思考順序，在中心隔上列出主題后，便可以開始以順時針心隔上列出主題后，便可以開始以順時針的方式安排行程的方式安排行程。曼陀羅法示意圖曼陀羅法示意圖四面八方擴展型曼陀羅圖四面八方擴展型曼陀羅圖圍繞型曼陀羅圖圍繞型曼陀羅圖解析常用方法解析常用方法 解析常用方法解析常用方法 特性要因圖特性要因圖法法：利用圖示的方利用圖示的方法詳細的確認、發(fā)現(xiàn)問題的所有可能法詳細的確認、發(fā)現(xiàn)問題的所有可能原因，是找出問題根本原因的重要工原因，是找出問題根本原因的重要工具，也就是利用群體的腦力，開發(fā)具，也就是利用群體的腦力，開發(fā)自身的潛力，完整的分析問題，自身的潛力，完整

10、的分析問題，切實掌握細節(jié)。切實掌握細節(jié)。 當一個問題的特性(結果)受到一些要因(原因)影響時將這些要因加以整理,成為有相互關系且有條理的圖型,這些圖型稱之為特性要因圖。因其形狀很像魚骨，故又稱魚骨圖或因果圖。結結 果果原因原因1 1原因原因2 2原因原因3 3原因原因4 4原因原因5 5原因原因6 6原因原因7 7原因原因8 8大家好我是小魚兒大家好我是小魚兒 特性要因圖法特性要因圖法定義特性要因圖 代表“結果與原因”間或“期望與對策”間的關系 繪制特性要因圖共有兩種方法: (1）演繹法：將原因預先分成幾大原因，例如“人員” “材料” “工具” “方法” “其他”等，圈員再有這些大原因往下分別

11、思考中原因和小原因特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法: (2) 歸納法：先請每位圈員寫幾個原因（如10個原因），再將所有原因集合起來，刪去重復部分，加以分類。特性要因圖演繹法：演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個大原因上，而忽成圈員的思考方向局限在這幾個大原因上，而忽略其它大原因略其它大原因 歸納法：歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會被此法所想出的原因較完整，不太會被局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時間會比演繹法局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時間會比演繹法多多。區(qū)別區(qū)別特性要因圖特性要因圖 當考慮負雜的問題，并需要客觀的找出可

12、能的原因或?qū)y策時，即可使用特性要因圖，可分為兩種： （1）原因追求型特性要因圖用于原因分析（魚頭朝右） （2）對策追求型特性要因圖用于對策擬定（魚頭朝左）考慮復雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ呖紤]復雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲆蚍治?原因追求型特性要因圖原因追求型特性要因圖對策研擬對策研擬 對策追求型特性要因圖對策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會出錯為何門診藥房發(fā)藥會出錯如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯特性要因圖法特性要因圖法何時使用特性要因圖？何時使用特性要因圖？特性要因圖特性要因圖特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下： 1、列出問題：劃出主骨

13、與所要討論的主題，主題可表示為“為什么 ”開頭的語句，如“為什么門診領藥時間長 ” “為什么患者液體外滲 ” “為什么住院患者會抱怨”等 2、確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機器設備這四個方面進行思考,大原因可以用方框或其他形狀的圖形框?。ㄒ部梢圆划嬁颍購目蜻吘壆嬛本€與主骨成6080度的交角，然后在與主骨交接的線頭劃上箭頭。特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下： 3、確定中、小原因（中小骨） 4、填寫制作目的、日期及制作者等基本數(shù)據(jù) 繪制圖常見以下錯誤： 1、沒有劃上箭頭記號 2、因果關系不明確或放入無關聯(lián)的原因 3、用詞籠統(tǒng)含糊 4、小原因數(shù)量不足或中原因未加以細分

14、成小原因 5、將對策當成原因特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下 （1）列出原因 （2）確定大原因 主主題題主主題題 6080特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下: (3)找出中原因主題 繪制特性要因圖的步驟如下: (4)找出小原因主題特性要因圖特性要因圖 魚骨圖魚骨圖：是用：是用來來分析某一分析某一質(zhì)量問題發(fā)質(zhì)量問題發(fā)生原因生原因時時所用的所用的圖圖。一一張魚骨圖張魚骨圖只能解決一只能解決一個個主要品主要品質(zhì)問質(zhì)問題，如果有幾題，如果有幾個個主要主要改善問改善問題，那么就題，那么就畫畫幾幾張魚骨圖。張魚骨圖。人員材料流程環(huán)境機器主主要要問問題題中原因小原因大原因注意要點注

15、意要點: : 腦力激蕩或集體思考腦力激蕩或集體思考, ,致力于愉快的推動致力于愉快的推動. . 原因分析非一次會議即可完成，但應設立完成日原因分析非一次會議即可完成，但應設立完成日. . 魚骨圖原因分析中只挑魚骨圖原因分析中只挑4-64-6項為要因（選項為要因（選80%80%重要性者）重要性者）. . 先投票選要因，再依實際查核找出真因先投票選要因，再依實際查核找出真因. . 繪制完成，作確認修正后，記入必要事項，將有助于查檢繪制完成，作確認修正后，記入必要事項，將有助于查檢 用，例：圖名稱、日期、繪制者。用，例：圖名稱、日期、繪制者。特性要因圖特性要因圖特性要因圖注意要點注意要點: : 大要

16、因通常代表是一個具體方向。大要因通常代表是一個具體方向。 中要因通常代表的是一個概念、想法。中要因通常代表的是一個概念、想法。 小要因通常代表的是具體事件。小要因通常代表的是具體事件。 至少要有至少要有4 4根大骨、根大骨、3 3根中骨及根中骨及2 2根小骨。一支特要根小骨。一支特要因圖就會有因圖就會有2424個小要因，且這些要因都不能重復。個小要因，且這些要因都不能重復。 繪制大骨與中骨繪制大骨與中骨, ,以以6060為原則為原則, ,把要因?qū)懺诟鞴堑陌岩驅(qū)懺诟鞴堑奈炊宋炊? ,易整理，易看懂。易整理，易看懂。沖管方法人員人員日常維護日常維護為何空腸營養(yǎng)管可留置時間內(nèi)的意外拔管率高為何空腸

17、營養(yǎng)管可留置時間內(nèi)的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員 狀態(tài)人員流人員流動大動大沖管沖管沖管液頻次輸注液輸注液 性質(zhì)性質(zhì)藥液封管液封管封管封管不及時相關宣相關宣教不夠教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)病人狀態(tài)操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法 外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過程置管過程深度操作暴力營養(yǎng)液固定固定責任心其他其他約束不當無維護流程人員患者個體差異大病情重缺少反饋個人狀態(tài)知識掌握不全學歷不善溝通缺少耐心新的藥物內(nèi)容掌握不全思想上不重視年資和學歷情緒 年齡缺乏對護士的信任患者病情患者學習意愿低內(nèi)容多記不住專業(yè)性太強診斷不明工作量大紅燈呼叫多環(huán)境嘈雜缺示教室宣教方法單一宣教工具少宣教資料形式單一是

18、否宣教不作為交班內(nèi)容為何患者藥物宣教知曉率低為何患者藥物宣教知曉率低缺少交接班家屬要求隱瞞:表要因宣教內(nèi)容專業(yè)性太強系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖當某一目的較難達成時,一時又想不出較好的辦法,或當某一結果令人失望,卻又找不到根本原因,在這中情況下,建議用七大手法之一系統(tǒng)圖.是為了達到目標或解決問題,以“目的-方法”或“結果-原因”層層展開分析,以尋找最恰當?shù)姆椒ê妥罡镜脑颉?系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法二次方法二次方法二次方法二次方法一次方法一次方法系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖法三次原因二次原因一次原因結果三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因

19、三次原因三次原因三次原因二次原因二次原因二次原因二次原因一次原因一次原因系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖1 、確定主題：將想要探尋的原因主題，以粗體字寫在卡片上，必須以簡潔精練的語言來表示，但要讓圈員理解句中的含義，表現(xiàn)形式為“為什么會如此”2 、第一次展開：討論出問題產(chǎn)生的原因，攤開大白紙，將結果寫在最左側的中央，一次找到的原因?qū)懺谟覀?，畫線連接，此步相當于特性要因圖中的大原因3 、第二次展開：把第一次展開討論的原因當做結果，繼續(xù)討論。討論后將得到的原因?qū)懺诳ㄆ? 、以同樣的方式將第二次原因當做結果，展開深入討論，以此不斷往下展開，直到大家認為找到足夠多的原因為止5、對找到的原因用評價法等方法進行篩選制作步驟制作步驟系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖1 .1 .注意目的與手段之相呼應；注意目的與手段之相呼應；2 2 . .針對最下級手段應具體，并且要提出實施針對最下級手段應具體，并且要提出實施對策和計劃；對策和計劃；3 .3 .針對改善對策可以進行有效評價，從有效針對改善對策可以進行有效評價，從有效性、可行性、急迫性考慮；性、可行性、急迫性考慮； 注意事項注意事項關聯(lián)圖關聯(lián)圖 將所有有關系的原因全部列出，用將所有有關系的原因全部列出，用自由發(fā)言的方式討論出其因果關系，自由發(fā)言的方式討論出其因果關系，并以箭頭鏈接，進一步整理出重要原并以