病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

1、病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)一一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過(guò)于簡(jiǎn)略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 ?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問(wèn)題較為突出；優(yōu)秀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問(wèn)題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N病歷質(zhì)量管理持續(xù)

2、改進(jìn)病歷質(zhì)量管控體系優(yōu)秀病歷質(zhì)量評(píng)比電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控病區(qū)質(zhì)控考核院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問(wèn)題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃實(shí)施計(jì)劃完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)、召開(kāi)會(huì)議、修訂制度院級(jí)病歷質(zhì)控檢查優(yōu)秀病歷質(zhì)控依據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)項(xiàng)目主講人主講人培訓(xùn)課件培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案

3、首頁(yè)解讀王興海會(huì)議時(shí)間會(huì)議時(shí)間議題議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25制度名稱制度名稱文件號(hào)文件號(hào)文件文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字醫(yī)務(wù)字2013014 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字醫(yī)務(wù)字2013033 科室出院病歷自查率對(duì)照表科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人病區(qū)出院量（人次次）出院病歷出院病歷自查率自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%由科室自查提由科室自查提出整改意見(jiàn)出整改意見(jiàn)每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師月份月份運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷歸檔病歷歸檔病歷

4、2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月每月每月5 5日前日前由各科住院總由各科住院總推薦推薦1-41-4份上份上月優(yōu)秀病歷月優(yōu)秀病歷D:D:醫(yī)務(wù)部專職病歷醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月質(zhì)控人員每月1212日日前完成復(fù)評(píng)工作前完成復(fù)評(píng)工作A:A:醫(yī)務(wù)部通知限醫(yī)務(wù)部通知限期整改問(wèn)題期整改問(wèn)題電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問(wèn)題集中度下降，改進(jìn)效果良好。96.0%96.5%97.0%97.5%98.0%98.5%99.0%及時(shí)率2012

5、年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時(shí)限法定時(shí)限病歷模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一科室科室住院總醫(yī)師姓名住院總醫(yī)師姓名20122012年年9 9月月20122012年年101020122012年年1111月月20122012年年1212月月20132013年年1 1月月20132013年年2 2月月ICU徐冉VIP周聰兒科傅潮瑯呼吸內(nèi)科陳海龍內(nèi)分泌科楊雪神經(jīng)內(nèi)科鄧斌消化內(nèi)科李賢圣心內(nèi)科 黃振榮產(chǎn)科文海霞瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科 楊青松婦科徐佳玲骨科二熊新為骨科三何濤骨科一查衛(wèi)斌普

6、外科王興海神經(jīng)外科周家強(qiáng)眼科賈瑜腫瘤科朱柯斌心胸外科李悠武月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)院級(jí)病歷質(zhì)控檢查落實(shí)整改意見(jiàn)反饋重點(diǎn)檢查全面抽查核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問(wèn)題，落實(shí)整改。強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病歷質(zhì)量；嚴(yán)肅病歷質(zhì)控工作紀(jì)律，重點(diǎn)監(jiān)督落實(shí)科室病歷質(zhì)控管理，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；每季度抽查歸