中醫(yī)四診--舌診

1、中醫(yī)四診舌診主講：李雪英中醫(yī)舌診診法，歸屬于望診，望診是中醫(yī)的四診之一，其中望色和察舌象更具特色，舌象是人體內(nèi)臟的一面鏡子，觀察舌象可以了解機體的健康狀況，判斷疾病輕重。它在所有醫(yī)學(xué)里只屬于中醫(yī)，而且舌象易辨別，可以說是辨別疾病類型的捷徑。所以為世界醫(yī)學(xué)拓寬了領(lǐng)域。舌為心之竅，舌通過經(jīng)脈、經(jīng)筋，直接或間接與五臟六腑相連。望舌主要是觀察舌質(zhì)和舌苔。一、望舌象舌診內(nèi)容很多，分別包括舌質(zhì)和舌苔的神、色、形、態(tài)等等。正常的舌象是淡紅舌，薄白苔。具體說來，是舌色淡紅，舌體柔軟，活動自如，鮮明潤澤，不胖不瘦；舌苔薄白，透過舌苔，可以隱約看出淡紅的舌底，并且舌苔顆粒均勻，干濕適中，不粘不膩。而以下舌象應(yīng)當(dāng)警

2、惕。 光滑舌舌乳頭萎縮，舌面光滑無苔如鏡面，舌質(zhì)淡而無光。多見于惡性貧血、胃酸缺乏癥、胃癌、營養(yǎng)吸收不良或糙皮病等患者。維生素A缺乏時，舌光滑呈斑塊狀。維生素B2缺乏時，舌光滑或現(xiàn)藍色斑。異常舌苔黃而干燥的舌苔，伴有大便秘結(jié)不通者，?；加懈哐獕?、痔瘡。舌苔少、舌色深紅，多為感冒發(fā)燒的后期。裂紋舌多見于消耗性疾病及維生素B2缺乏癥，少數(shù)為先天性，也可見于常人。草莓舌見于猩紅熱初期或長期發(fā)燒的病人?？捎邪咨嗵Γ嗉馊轭^增大發(fā)紅，晚期舌苔完全消失，乳頭增大狀似草莓樣。地圖舌舌面出現(xiàn)黃色上皮細胞堆積的隆起部分，邊緣不規(guī)則，剝脫部分新生乳頭而出現(xiàn)舌苔，如地圖狀，無痛感。這種移行性舌炎可能因維生素B2缺

3、乏所致。色素斑與白斑色素斑見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，舌的兩邊出現(xiàn)暗褐色稍隆起或凹陷的黑色素斑。白斑多因嗜煙或牙痛等慢性刺激所致。舌震顫舌伸出時發(fā)生震顫，多見于甲狀腺功能亢進或神經(jīng)質(zhì)者。舌麻木多見于運動神經(jīng)中樞性疾病患者，尤其是體形肥胖者，如舌根部發(fā)麻，食指、中指發(fā)木，多為中風(fēng)的先兆，常由于暫時性腦缺血引起。<一>望舌色舌色是指舌質(zhì)的顏色。正常人舌色為淡紅色。常見的舌色分為幾種： (1)淡白色表示病人患虛證、寒證、血氣虧虛證。如果舌淡白而瘦薄，則屬血氣兩虛；舌淡白而濕潤，舌體胖嫩，有齒痕，多為虛寒證。若舌淡白，毫無血色，枯萎無光澤，無舌苔，稱為熟白舌，此情況屬危重之癥，病人陽氣

4、衰微，陰精衰竭。 (2)紅舌 舌色較正常舌稍紅，甚者呈鮮紅色。表示病人患熱證。如果舌色鮮紅但干燥少津液，舌苔黃厚者，屬實熱證。僅僅為舌尖變紅，則為心火上炎。舌邊紅色為肝膽火旺。如果舌中紅色則為中焦熱盛。若舌布滿了深紅色小點，為溫?zé)嶂皞谛钠ⅰＩ嘀邪橛凶习?，表示將要發(fā)斑。舌色鮮紅，少苔或舌起裂紋者，屬虛熱證。舌質(zhì)紅嫩，看起來濕潤，摸起來感到干燥，為津液衰竭跡象。(3)絳舌舌苔深紅色，顏色介于紅色與紫色之間，稱為絳舌。表示病人有外感或內(nèi)傷之證。絳舌的形成，是由于熱盛血行加速，舌體脈絡(luò)充盈所致。舌絳而干燥，舌面有芒刺、裂紋，為里熱熾盛，熱入營血。若舌絳而有黃白苔，為邪留氣分。舌絳有大紅點者，為熱毒

5、攻心。舌尖絳為心火熾盛。舌中干燥而絳為胃火傷津。舌根絳為血熱內(nèi)燥。若舌絳也少津液，少苔，舌體瘦小或有裂紋，為陰虛火旺之證。如果舌絳而枯萎，光滑無苔，稱為鏡面舌，此證為胃、腎陰液枯竭之危候。若舌絳少苔而澤潤，多為血瘀之證。(4)紫舌 表示寒、熱病及瘀血癥。若整個舌頭全為紫，為臟腑熱極。舌紫且腫大，而見大紅點，為熱毒攻心。舌質(zhì)紫暗，為瘀血證。舌尖有紫色斑點者，為心血肝郁血瘀。舌色紫如豬肝，枯晦無澤，為胃腎陰液已衰竭之危證。 舌色淡白或嫩白：這種舌頭的顏色比正常的淡紅舌要淺淡，甚至是明顯地泛白色，往往是血氣不能充盈舌部的表現(xiàn)，見于氣血虧虛、陽虛寒積之人。 舌色青紫：舌頭顏色發(fā)青，或帶有紫氣，或紫色，

6、同時舌頭潤澤而不干燥，甚至水滑欲滴涎水，是陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)。 舌苔白：白厚而膩的舌苔，提示寒濕或痰濕內(nèi)停；特別是白滑而潤澤者，提示寒飲水積。另外，不管舌苔的顏色是黃是白，是灰是黑，只要舌面潤澤，口不干渴，甚至口水難禁，水滑欲滴，都說明陽虛而有寒氣。<二>望舌象的影響因素1.光線：充足柔和的室內(nèi)自然光線，伸舌時可面向光亮處，使光線直射舌面，避開有色的墻壁、窗簾等物體反光干擾。 2.姿勢：患者坐位，重病臥位亦可，自然伸舌，舌體放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌體，不可過度用力伸舌，伸舌時間不應(yīng)過長，可令患者稍事休息，重復(fù)觀察。 3.順序：舌尖舌中舌根舌兩邊?？瓷喟朔ǎ阂豢瓷嗵Γ?/p>

7、舌質(zhì)，三看舌尖，四看舌心，五看潤燥，六看舌邊，七看舌根，八看變換。4辨染苔：某些食物、藥物可影響舌苔顏色，造成辨色假苔，應(yīng)注意問診鑒別。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，可使舌質(zhì)較紅；抗癌化療可使舌苔少，或較干燥；廣譜抗生素可使舌上出現(xiàn)黃褐色、灰黑色舌苔；復(fù)方甘草片可染成黑色舌苔；黃連、核黃素可染成黃苔；食花生米可使白苔增厚膩；食綠色蔬菜如黃瓜、茴香等可染綠苔；兒童食口香糖、冷食或飲料也易染成各色舌苔。另外光線變化也易使舌苔、舌質(zhì)變化。如在室外陽光下，黃苔可變淺，舌質(zhì)可由暗紅變淺紅，其色鮮如楊梅；室內(nèi)日光燈可使舌質(zhì)變淺紅并略帶玫瑰粉色等。5刮舌與揩舌：為觀察舌之潤燥、苔之松腐堅斂、有根無根，常需

8、刮舌與揩舌以利觀察。如用消毒刮舌板以中度力量，由舌根向舌尖慢刮舌面，或用消毒紗布，蘸少量生理鹽水輕重適中力度揩抹舌面，以觀察舌苔是否易刮揩去，露出舌質(zhì)的本色，及刮、揩后舌苔復(fù)生情況；也可了解舌苔燥裂程度。 6季節(jié)與時間；正常舌象可隨四季變換而稍有變化。夏季暑濕盛而苔易厚，易淡黃；秋季燥勝而苔多薄多干；冬季嚴寒舌常濕潤。一天晝夜交替，舌象也有不同：晨起舌苔略厚，色暗滯；活動進食可使舌象恢復(fù)紅活薄潤。張口呼吸，舌苔薄易燥；過度用力舌質(zhì)驟紅； 過量煙酒，舌色也易變化失常。 7年齡與體質(zhì)：常人因年齡增長，舌象也呈現(xiàn)規(guī)律變化。小兒稚陰稚陽之體，形氣未充，生機勃勃，舌鮮活嬌嫩； 而患病則變化迅速易虛易實，

9、易寒易熱，常見剝苔、紅點、厚苔。常見舌生白衣白膜，或白屑如未。 老年人常氣血偏虛，腎虧脾弱，舌多裂紋，或少苔無苔。 男女體質(zhì)稟賦不同： 男子氣壯，血不易瘀，故若見瘀血舌黑多屬危癥； 女子經(jīng)水適來適斷，舌象也相應(yīng)變化，病理也常見瘀血舌黑。 另外肥胖之人舌多略胖而質(zhì)淡，消瘦之人舌體略瘦而偏紅。<三>望舌苔舌為胃之外候，以輸送食物入食管胃脘之用。其舌體之組織，系由第五對腦筋達舌，其功用全賴此筋運動。舌下紫青筋二條，乃少陰腎脈上達，名曰金津、玉液二穴，所以生津液以濡潤舌質(zhì)，明，其辨癥之識，必有毫厘千里之誤，此原理之不可不講也。夫舌之表面，乃多數(shù)極小乳頭，鋪合而點，其不易見高起一日三餐，故苔

10、亦日有三變，謂之活苔，無病之象也。其所以有變者，因飲食入胃時，將腐濁之氣，遏郁下降，故苔色一退；至飲食腐化，濁氣上蒸，苔色又生。胃中無腐濁，則苔薄而少，有腐胃中正色不能直達而上，故有暫白之時；青為絕色，青綠之色，見于舌上，其人命必危。其外尚有似黃非黃、似白非白，各類間色，皆條分于后，以備后學(xué)細心參考。舌苔是舌體上面所散布的一層苔垢。正常人的舌苔為薄白而濕潤，干濕適中，不滑不燥。由于病人的胃氣有強弱，及機體的寒熱，故可形成各種不同的病理舌苔。觀察舌苔的方法分為望苔色和望苔質(zhì)。首先了解苔色： 1、望苔色(1)白苔： 一般表示為表證、寒證。舌苔薄白而潤為正常人的舌苔，同時，苔薄白亦是表示病在體表而未

11、入里。舌苔薄白而過于潤滑，多見于表寒證。苔薄白而干燥，為表熱證或感受燥邪。舌苔白厚而干燥，代表濕濁化熱傷津。舌苔布滿白苔，摸之不干燥，稱為“粉白苔”，表示得瘟疫病。苔白且干燥，稱為“糙裂苔”，多見于溫?zé)岵?。舌淡苔白而滑潤，代表寒證或寒濕證。舌苔白滑而粘膩，見于體內(nèi)有痰濕或濕困于脾。舌苔白滑而腐，為胃腑蘊熱。如果苔白如雪花片而質(zhì)干枯者，稱為“雪花苔”，表示脾冷。舌及滿口生衣，出現(xiàn)霉苔或生糜爛點，為胃氣衰敗，臟氣將絕之危候。 (2)黃苔： 黃苔主里熱證。苔薄黃厚而干燥，則里熱盛，津液受損。苔黃干燥生刺，舌有裂紋，為里熱極盛，津液大傷，臟腑大熱。舌苔黃厚而膩，多為痰熱、食積或濕熱內(nèi)蘊。舌苔黃滑而潤，

12、為陽虛表現(xiàn)。 (3)灰苔：主里證。苔灰薄而潤滑，多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停。苔灰而干燥，為熱病或陰虛火旺。 (4)黑苔：黑苔大多由黃苔或灰苔轉(zhuǎn)化而成，表明了病情極其嚴重。苔黑而干燥，為熱盛津虧。舌尖苔黑而干燥，為心火盛。苔黑而潤滑，為陽虛陰寒極盛。2、望苔質(zhì) 最后講述望苔質(zhì)的知識。望苔質(zhì)即望舌苔的形狀質(zhì)感。主要觀察苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝落、有根無根及偏全等情況。 (1)厚、薄苔： 苔質(zhì)的厚薄，以見底和不見底為標準。透過苔質(zhì)能見到舌體，稱之薄苔，否則為厚苔。舌苔薄，病情一般較輕；舌苔厚，表明病情較為嚴重。在疾病發(fā)展過程中，舌苔由薄變厚，表明病邪入里，病情由輕變重；若舌苔由厚變薄，表明病邪外透，病

13、情好轉(zhuǎn)。 (2)潤、燥苔：舌苔潤滑多津液，為津液未損傷，稱為潤苔。舌苔干燥缺少津液，稱為燥苔。舌苔干燥而色黃者，為胃熱熾盛，損傷津液。舌苔干燥而色黑，為熱極陰傷。若舌苔干燥色黑而且有刺，則屬熱極津液枯竭。 (3)腐、膩苔： 苔質(zhì)顆粒細小致密，中厚邊薄，刮之易去者，稱為膩苔。苔質(zhì)顆粉較大，疏松而厚，形狀似豆腐渣堆積于舌面，刮之易去者，稱為腐苔。膩苔常見于濕濁、痰飲、食積、濕溫等。腐苔為食積腸胃、痰濁內(nèi)蘊及潰瘍之證。舌苔白膩，多為濕痰，或胃陽虛。舌苔黃膩，多為痰熱，食滯化熱。舌苔厚腐，多為飲食停積胃腸。舌苔布滿白衣，稱為口糜，表明胃氣衰敗。 (4)剝落苔：舌上原本有苔，若局部或全部消失者，稱為剝落

14、苔。如果苔全部脫落，表明胃陰枯竭，大傷胃氣。若舌苔剝落不全，剝落處光滑無苔，稱為花剝苔，表明胃的氣陰兩傷。如果舌苔剝落處不光滑，有類似新生顆粒，稱為類剝苔，表明病人血氣不連續(xù)。若舌苔大部分脫落，僅留下一小塊，稱之雞心舌，則為胃氣陰虧損之證。另外，舌苔從有到無，為胃的氣陰不足，正氣漸衰；如果舌苔從無而逐漸變薄白苔，表明病情好轉(zhuǎn)。 (5)有根、無根苔： 舌苔緊貼舌面，刮之不去，稱為有根苔。若舌苔好似涂在舌面上，刮之易落，稱之無根苔。有根苔表明病人有胃氣，常見于實證、熱證；無根苔表明胃氣已衰，見于虛證、寒證。如果有根兼薄苔，屬于正常苔，表明正氣未傷；若無根苔薄或厚，刮之即去，不再生成新苔，表明正氣衰

15、敗。 (6)全、偏苔：舌苔布滿整個舌，稱全苔。舌苔僅布于舌的某一部分，稱偏苔。全苔代表濕痰阻中之證。如果僅是舌尖部分有苔，是病邪入里卻未深入，但胃氣卻受傷。若舌尖部分無苔，而其余地方有苔，代表腸胃有積滯或有痰飲。舌苔偏于左側(cè)或右側(cè)，表明病邪半表半里，亦可有肝膽濕熱；舌中央無苔、舌邊緣厚苔而中央薄苔，為陰虛、胃氣損傷或血虛之證。二、舌診舌診主要是觀察舌體的舌質(zhì)、舌苔、形態(tài)及其潤燥。由于五臟之脈皆絡(luò)于舌，賴氣血津液上輸濡養(yǎng)，故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實，氣血的盈虧，病邪的性質(zhì)及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質(zhì)的變化。舌質(zhì)淡紅為平人，淡白為氣血虧虛，紅絳為熱盛傷陰，青紫為血瘀。苔色有白、黃

16、、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而潤為常人，薄白而干為表證津傷，薄白而滑為寒濕，厚白為濕濁、痰飲、食積，腐苔為濕熱穢濁上蒸。黃苔主里、主熱，薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內(nèi)蘊或食積化熱；黃而黏膩為濕濁痰熱膠結(jié)；黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤滑者，多為濕蘊痰聚。苔灰黑，質(zhì)干者主里熱，質(zhì)潤者主里寒；白膩灰黑，舌面濕潤為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊，焦黑干燥為熱極津枯。同時，還要觀察苔質(zhì)的潤燥，以測知體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。臨證對舌診的辨析，還應(yīng)注意以下幾點：根據(jù)外感內(nèi)傷，分別掌握其重點。外感急性熱?。褐卦谟^察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長進退。內(nèi)傷慢性雜病：重在觀察舌質(zhì)，以

17、了解臟腑氣血虛實，證候特征及病機的屬性重點。同一舌苔，在邪正虛實寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊較大，必須依此判斷濕邪的輕重；同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機。判別病機屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者為陰寒內(nèi)盛，有水極似火之勢；若黑而燥裂有刺者，又為熱極之證。注意病機的錯綜夾雜：如舌苔黃白相兼多為寒熱錯雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。舌面五臟分候法的鑒別：一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(筆花醫(yī)鏡)。臨證雖有參考價值，但不可機

18、械。皮膚健康人的舌頭色淡紅而潤澤，舌苔薄白，沒有裂痕和凹痕。如有下列情形者往往提示身體不健康：舌面味蕾絲聚在一起，形成溝和脊，表面長期缺乏維生素B。 舌部運動不靈活，有此僵硬，說話不清，常是腦血管破裂的先兆，或是中風(fēng)的后遺癥。舌面出現(xiàn)芒剌，一般表明患有肺炎及其它發(fā)高熱的疾病，猩紅熱病人的也是這樣。伸舌時震顫，表明神經(jīng)衰弱和久病體虛。舌苔黃膩，反映消化不良、食欲不振，消化道中腐敗有機物增多。急性肝炎病人也往往有這樣的舌苔。舌色過淡，說明是貧血或組織水腫。舌色青紫，是身體缺氧的表現(xiàn)。 舌頭胖大，可能病人患有甲狀腺機能低下或肢端肥大癥。舌體胖嫩，舌連齒痕，表明患有水腫，中醫(yī)認為是"氣虛&q

19、uot;。 舌質(zhì)干澡，表明交感神經(jīng)緊張性增高；副交感神經(jīng)緊張性降低，因此唾液的分泌減少。 舌色鮮紅而平，往往表明患有糖尿病。舌光亮而紅，說明缺乏煙酸。舌光亮而舌苔少，表明缺乏維生素B(12)或葉酸。 舌略呈紫色或洋紅色，表明缺乏維生素B(2)。舌頭是味覺器官，與心臟關(guān)聯(lián)。如果舌尖顏色很深，可能是心臟有火;如果出現(xiàn)淤血、淤斑，可能是血循環(huán)不好;舌頭長瘡，可能是心火過旺，與飲食和心情都有關(guān)。有些心臟疾病還會導(dǎo)致舌頭不靈活、舌蜷縮等問題。三、舌之味覺征象明代研究舌診的申計垣說：“舌通各經(jīng)內(nèi)臟，內(nèi)臟有病屬寒屬熱與舌之味覺有特殊象征”?？诘憾酁槠⑽笟馓摶蛞娪诤C?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為患者消化系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾

20、病，營養(yǎng)不良、維生素與微量元素鋅缺乏癥的病人，口里常沉淡而無味。同時多伴有食欲不振、胸脘脹滿等癥狀。口苦：多見于肝膽火旺、膽氣上逆的病變，故有“肝氣熱，則膽泄口苦”之說。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為常以膽汁代謝失常有關(guān)，多見于急性炎癥，特別是肝膽炎癥。如：名種急、慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石和肝膽腫瘤等。伴有腹痛、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀?？谔穑憾嘁娪谄⑽笣駸岬牟∽?，古人稱“脾熱口甘”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為消化系統(tǒng)功能紊亂可致各種酶分泌異常，唾液中淀粉酶含量增加，可把淀粉分解成葡萄糖，刺激舌上味蕾而感染口甜，糖尿病患者出現(xiàn)口甜，多表示血糖增高，應(yīng)加以注意。口酸：常見于脾虛或肝氣犯脾的病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為與胃酸分泌過多有關(guān)，常見

21、于胃炎、胃及十二指腸潰瘍患者，同時可有口苦、胸滿、脅痛、性急易怒、頭痛眩暈、尿黃、大便干結(jié)等癥狀?？谙蹋憾嘁娪谀I虛或寒水上犯的病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性咽炎、口腔潰瘍 、慢性胃炎、腎功能損害的病人，這與病人唾液里鈉、鈣、鎂含量增多有關(guān)?？诔簦捍蠖鄶?shù)口腔衛(wèi)生不良或口腔疾患，如口腔炎、咽炎、牙齦炎、口腔潰瘍、齲齒等，另外，消化系統(tǒng)疾病也可致口臭，如胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃癌等?？诶保嚎诶笔歉形?、熱覺與痛覺的一種混合感覺，多見于肺、胃兩臟疾病的患者，如氣管炎、肺癌、胃炎與胃癌等。四、中醫(yī)舌診理論運用于高血壓患者運用中醫(yī)舌診理論，根據(jù)患者舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)，把高血壓分為痰濕型、瘀血型、陰虛型、氣血虛弱型。并以此選擇降壓藥，實行個體化治療，使選擇藥物時少走彎路，療效確切，最大限度地避免降壓藥的不良反應(yīng)。痰濕型：患者的舌質(zhì)為淡紅或淡白，舌苔為白膩、白滑或灰黑而潤，中醫(yī)辨證為濕邪，此型選擇利尿劑，如氫氯噻嗪、吲達帕胺等效果較好。瘀血型：患者全舌青紫色或局部有青紫斑點、瘀點，中醫(yī)辨證為氣血不暢、瘀血凝滯。此型首選以硝苯地平代表的鈣通道阻滯劑，也可選用血管緊