胸腔積液大講課

1、1胸腔積液胸腔積液(pleural effussion)浙江省中山醫(yī)院呼吸科 劉文兵概述概述 胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約101015ml15ml，起到潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)生和吸，起到潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何病理原因加速收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。2胸腔積液的定義胸腔積液的定義34病因一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核

2、、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤 形成滲出液5三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸6胸腔積液胸腔積液滲出液滲出液漏出液漏出液結(jié)核性胸炎結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸膿胸全身因素全身因素低蛋白血癥低蛋白血癥充血性心力衰竭充血性心力衰竭縮窄性心包炎縮窄性心包炎上腔靜脈受阻上腔靜脈受阻肺栓塞肺栓塞7滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)llight標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： - 胸腔積液蛋白胸腔積液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.

3、5 - 胸腔積液胸腔積液ldh/血清血清ldh 0.6 - 胸腔積液胸腔積液ldh的絕對(duì)值的絕對(duì)值200u/l或或血血清高限的清高限的2/3l比重比重 1.018l蛋白定量蛋白定量3g/l8滲出液產(chǎn)生機(jī)制滲出液產(chǎn)生機(jī)制l胸膜毛細(xì)血管通透性增加胸膜毛細(xì)血管通透性增加l淋巴引流障礙淋巴引流障礙l損傷所致胸腔內(nèi)出血損傷所致胸腔內(nèi)出血9漏出液產(chǎn)生機(jī)制漏出液產(chǎn)生機(jī)制l胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高l胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低l胸膜腔負(fù)壓增加胸膜腔負(fù)壓增加10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：呼吸困難 咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力l體征：積液體征體

4、征：積液體征l超聲波：敏感，定位準(zhǔn)確，評(píng)估積液量，超聲波：敏感，定位準(zhǔn)確，評(píng)估積液量， 尋找尋找穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)l影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：11影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)12影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)13影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)14影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)15影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)16b超的價(jià)值超的價(jià)值l定位定位l觀察胸膜腔的病變觀察胸膜腔的病變l引導(dǎo)穿刺、活檢引導(dǎo)穿刺、活檢17l胸膜病變胸膜病變l發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）l引導(dǎo)活檢引導(dǎo)活檢ct的價(jià)值的價(jià)值18診斷 胸腔積液的診斷步驟一般包括如下幾個(gè)方面（一）明確有無(wú)胸腔積液 （二）明確胸腔積液的性質(zhì) 明確胸腔積液是漏出 液還是

5、滲出液19胸腔漏出液和滲出液的特點(diǎn) 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁 靜置不疑固 易凝 白細(xì)胞數(shù) 500106/l 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽(yáng)性 蛋白定量 30g/l ph 7.3 7.3 ldh 200u/l20滲出液light標(biāo)準(zhǔn):pr 25g/l-30g/l,符合下列任一項(xiàng)即為滲出液：1）胸液/血清pr0.5;2)胸液/血清ldh0.6;3)胸液ldh血清正常值高限的2/321有核細(xì)胞有核細(xì)胞l滲出液：滲出液：50010106 6/l /l - 單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤 - 中性粒細(xì)胞為主：中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓見于急

6、性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期、結(jié)核性早期 - 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞：寄生蟲、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸：寄生蟲、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸 - 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤l漏出液漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。況，應(yīng)考慮其他診斷。22rbcrbcl淡紅色：淡紅色：5 510109 9/l/l，（結(jié)核或腫瘤），（結(jié)核或腫瘤）l肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/l/l，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）瘤）23其它細(xì)胞其它細(xì)胞l惡性胸腔積液：惡性胸腔積液： 40-

7、90% （+）lle細(xì)胞：細(xì)胞：sle24胸水生化胸水生化l蛋白：蛋白： - 含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值 - cea: 20g/l，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示惡性胸，提示惡性胸液液 - 鐵蛋白：增高，提示惡性胸液鐵蛋白：增高，提示惡性胸液lldhl葡萄糖：葡萄糖： - 低糖：胸水葡萄糖低糖：胸水葡萄糖 60mg/dl或胸水或胸水/血清比值血清比值 45u/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽(yáng)胸水沉渣找抗酸桿菌陽(yáng)性率約性率約20胸膜活檢陽(yáng)性率胸膜活檢陽(yáng)性率60-80ppd強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性34肺炎旁胸水及膿胸肺炎旁胸水及膿胸 l胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡的患者，老胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡的

8、患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。l大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎。l醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。菌存在時(shí)預(yù)后差。l外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%35肺炎旁胸水及膿胸肺炎旁胸水及膿胸 l類肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺膿腫和支氣肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌原體、真菌l 原發(fā)病臨床

9、特點(diǎn)原發(fā)病臨床特點(diǎn)l 胸痛胸痛l 積液量少積液量少滲出液，中性粒細(xì)胞明滲出液，中性粒細(xì)胞明顯升高，葡萄糖和顯升高，葡萄糖和ph下降下降膿胸膿胸（empyema),wbc10000 x106/l，葡萄，葡萄糖糖1.12mmol/l，ph20g/l,ldh500u/l脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率？37胸腔積液的治療l結(jié)核性胸膜炎l 抽液抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減減 輕對(duì)心、肺的壓迫，改善心、肺功輕對(duì)心、肺的壓迫，改善心、肺功能。能。l 盡量抽盡，每周盡量抽盡，每周2-3次，首次次，首次700-800ml，以后每次，以后每次1000mll 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物l 糖皮

10、質(zhì)激素？糖皮質(zhì)激素？38胸腔積液的治療l類肺炎性胸膜炎 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 多數(shù)無(wú)需抽液多數(shù)無(wú)需抽液 膿胸：引流膿胸：引流39胸腔積液的治療l惡性胸腔積液 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 控制胸水生長(zhǎng)：引流胸水控制胸水生長(zhǎng)：引流胸水 胸腔內(nèi)注入胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥抗腫瘤藥 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 粘連劑粘連劑40惡惡 性性 胸胸 液液l全身化療全身化療l胸腔內(nèi)注入化療藥物胸腔內(nèi)注入化療藥物l胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑l局部放射治療局部放射治療l胸膜固定術(shù)：四環(huán)素、滑石粉等胸膜固定術(shù)：四環(huán)素、滑石粉等41膿胸治療原則膿胸治療原則l選擇敏感抗生素，全身及胸腔內(nèi)選擇敏感抗生素，全身及胸腔內(nèi)局