心血管危險因素和預防

1、心血管疾病危險因素和素和血脂異常血脂異常血脂異常血脂異常危 險 分 層tc5.18-6.19 mmol/l(200-239 mg/dl)或ldl-c3.37-4.14 mmol/l(130-159 mg/dl )tc6.19mmol/l(240mg/dl)或ldl-c4.14mmol/l(160mg/dl)無高血壓且其他危險因素數(shù)3 高血壓或其他危險因素3 高血壓且其他危險因素數(shù)1 冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危因素因素危險等級tlc開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性 5中危：10年危險性510高危：chd或chd等危癥，10年危險性10-15極高危：acs或缺血性

2、心血管病合并dmtc6.22mmol/l(240 mg/dl)ldl-c4.14mmol/l(160 mg/dl)tc5.18mmol/l(200 mg/dl)ldl-c3.37mmol/l(130 mg/dl)tc4.14mmol/l(160mg/dl)ldl-c2.59mmol/l(loomg/dl)tc3.11mmol/l(120 mg/dl)ldl-c2.07mmol/l(80mg/dl)tc6.99mmol/l(270 mg/dl)ldl-c4.92mmol/l(190 mg/dl)tc6.22mmol/l(240 mg/dl)ldl-c4.14mmol/l(160 mg/dl)tc

3、4.14mmol/l(160mg/dl)ldl-c2.59mmol/l(loomg/dl)tc4.14mmol/l(160mg/dl)ldl-c2.07mmol/l(80mg/dl)tc 6.22mmol/l(240 mg/dl)ldl-c4.14mmol/l(160 mg/dl)tc5.18mmol/l(200 mg/dl)ldl-c3.37mmol/l(130 mg/dl)tc4.14mmol/l(160 mg/dl)ldl-c2.59mmol/l(100 mg/dl)tc3.11 mmol/l(120 mg/dl)ldl-c2.07 mmol/l(80 mg/dl)要 素建 議減少使ld

4、l-c增加的營養(yǎng)素 飽和脂肪酸* 膳食膽固醇增加能降低ldl-c的膳食成分 植物固醇 可溶性纖維素總熱量體力活動總熱量的7200mg/d2g/d1025g/d調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗2ookcal熱量項目評 分1您近1周吃肉是否75g/d：o否，1是 2您吃肉種類：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3內(nèi)臟 3您近1周吃蛋數(shù)量：10-3個/周，24-7個/周， 37個以上/周 4您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅、油條炸糕等)：0未吃， 11-4次/周， 25-7次/周，37次以上/周 5您近1周吃奶油糕點的次數(shù):0未吃， 11-4次/周，25-7次/周評

5、分總和 膳食成分膳食改變ldlc下降的大致情況主要措施飽和脂肪膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維植物固醇綜合累積效果7的總能量2oomg/d減輕4.5kg51og/d2g/d8103558356152030他汀類藥物(mg)脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平()阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀tcldl-chdl-ctg102040801020408020408020404080-22-27-32-37-42-27-34-41-48-554848484848-10-15-10-20-15-25-20-30-25-35藥 物劑量（mg/d）ldlc降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐

6、他汀10404020404080510393134354125353945煙酸煙酸治療進程監(jiān)測治療進程監(jiān)測 飲食與非調(diào)脂藥物治療36個月后，應復查血脂水平，如能達到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個月至1年復查1次，如持續(xù)達到要求，每年復查1次。藥物治療開始后48周復查血脂及ast、alt和ck，如能達到目標值，逐步改為每6-12個月復查1次，如開始治療3-6個月復查血脂仍未達到目標值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4-8周后復查。達到目標值后延長為每6-12個月復查1次，tlc和降脂藥物治療必須長期堅持，才能獲得臨床益處。不平衡膳食不平衡膳食引發(fā)心血管病的不平衡膳食因索主要有：飽和脂肪

7、攝人比例過高；總熱量攝入過多；膽同醇攝入過多；鈉攝入過多和鉀攝入過少；蔬菜和水果攝入過少。超重和肥胖超重和肥胖 體脂，特別是腹部脂肪是重要的內(nèi)分泌器官，能夠合成許多肽類和非肽類物質(zhì)，這些物質(zhì)在心血管病發(fā)生過程中起著蕈要作用。肥胖引發(fā)心血管病主要表現(xiàn)在兩個層面：第一，流行病學研究發(fā)現(xiàn)超重和肥胖與心血管病的發(fā)病和死亡呈顯著正相關；第二，生理學研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)脂肪過度積蓄引起高胰島素血癥、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常等多種心血管病危險因素水平增加，這是肥胖引發(fā)心血管病的主要原因。成年人正常bmi為18.523.9 kgm2，bmi在2427.9 kgm2為超重，提示需要控制體重；bmi28 kgm2為肥

8、胖，應開始減重。成年人正常腰圍9085 cm(男女)，同樣提示需控制體重，如腰圍9590 cm(男女)，也應開始減重。缺乏體力活動 適度的體力活動有明確的保護心血管的效應，反映在三個層面上：直接保護作用，主要是維護血管內(nèi)皮功能和抗氧化；間接保護作用，主要是增加心腦血流量、改善微循環(huán)、降低升高的血壓、降低血糖和胰島素抵抗，減輕血脂異常(降低ldl-c和tg水平，增加hdl-c水平)、減少體重和體內(nèi)脂肪等；經(jīng)常參加體力活動可提高機體對突然缺血缺氧(一般由高強度運動引起)的耐受能力。體力活動建議對所有年齡組的人：每周至少5 d，每天30一45 min的體力活動。其中：冠狀動脈疾病患者需在有人監(jiān)督時或

9、在家人陪伴下進行鍛煉。提倡有氧鍛煉活動：典型的有氧運動有步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等等。典型的體力活動計劃包括三個階段：(1)510 min的輕度熱身活動；(2)20一30 min的耐力活動或有氧運動；(3)放松階段，約5 min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。增加體力活動量應循序漸進。體力活動建議運動強度要適當：每次運動持續(xù)時間、強度和鍛煉次數(shù)決定運動量的大小。研究證明，低至中等量的運動保護心血管的作用最強。過強的運動對心血管無保護作用，甚至有害。常用的運動強度有兩種：(1)低運動量，每周45次，每次耐力訓練持續(xù)20一30 min ；

10、(2)中等運動量，每周3次以上，每次耐力訓練持續(xù)4060 min。運動強度可以主觀判定，但精確性較差。常用的較為可靠簡便的方法是通過檢測脈搏率來判定。在起始階段，達到各年齡段每分鐘最大脈搏率的60就達到了訓練目的。在適應后，對于心血管病發(fā)病危險較小的人，可以把目標逐步提高到最大脈率的75。判斷運動量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復正常所需的時間來判斷。在鍛煉時輕微的呼吸急促應在休息后約4 min內(nèi)明顯減輕，心率恢復到正?；蚪咏?，否則應考慮運動量過大。心血管病患者或高危者鍛煉時的目標脈率應適當降低。注意事項 若活動時出現(xiàn)以下癥狀，應立即停止運動，必要時及時就醫(yī)：心跳比平時明顯加快，有心律

11、不齊、心悸、心率先快而后突然變慢；運動中或運動后即刻出現(xiàn)胸痛、咽喉部疼痛或沉重感或其他疑似心絞痛癥狀；眩暈或頭痛、意識混亂、出冷汗或暈厥；嚴重氣短、一過性失明或失語；一側(cè)肢體突然明顯無力、身體的某一部位突然疼痛或麻木等。腎臟損害 腎臟損害是指腎臟病理學檢查異?；蚰I損害的實驗室指標(如血、尿或影像學)異常。目前評估腎功能的主要實驗室指標為：(1)估測腎小球濾過率(egfr，采用mdrd公式計算)；(2)肌酐清除率(采用cockmftgauh公式計算)；(3)蛋白尿。ckd的防治原則預防和治療原發(fā)病因(高血壓、糖尿病、腎動脈粥樣硬化、腎結(jié)石和藥物中毒等)。有外科(和介入治療)指征者應及時進行手術治

12、療。無外科介入指征者應進行恰當?shù)膬?nèi)科治療，其中最重要的是嚴格控制高血壓和糖尿病。進入ckd3期后，限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，并適當補充復方酮酸或必需氨基酸。選擇藥物時除了要考慮藥效外還要注意藥物對腎功能有無損害。終末期腎臟疾病治療的主要手段是腎透析和腎移植，雖然不能根治疾病，但能起到改善生活質(zhì)量和延長生命的效果。代謝綜合征 代謝綜合征是以糖代謝異常(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、高血壓、血脂異常、中心型肥胖等多種主要疾病或危險因素在個體聚集為特征的一組臨床征候群，其基本的病理生理基礎是胰島素抵抗。代謝綜合征的本質(zhì)和危害性是：與代謝有關的多種疾病或致病因素同時出現(xiàn)在同一個體，它們互相協(xié)同作用，產(chǎn)生比單一

13、病因作用強得多的致病(主要是心血管病)作用，嚴重危害人類健康。代謝綜合征的治療 目前還沒有針對“代謝綜合征”的特殊措施，治療仍是針對各個組分和疾病狀態(tài)的組合，如降糖、降壓和調(diào)脂治療。肥胖是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)和胰島素抵抗的基礎，因此，對于肥胖或超重患者，控制或減輕體重至關重要。健康的生活方式有利于代謝綜合征的防治是不爭的事實。炎癥因子 動脈粥樣硬化(as)形成機制學說的主流一直是“脂質(zhì)學說”。以美國病理學家ross為代表的一組學者在20世紀70年代提出了as的“炎癥學說”，認為事實上，動脈粥樣硬化病灶代表了一系列高度特異的細胞和分子反應，綜合起來可以描述為一種炎癥疾病”。hs-crp 基于“炎

14、癥學說”，近年有的學者提出通過測定相關的炎癥指標來預測心血管急性事件。在眾多與as相關的炎癥因子中選擇了高敏感度c反應蛋白(hs-crp) 。該指標敏感性和特異性較高，與心血管事件相關性較好。目前建議hs-crp3.0 mgl為高危，介于兩者之間為中危。凝血因子 流行病學和臨床研究表明，血液中促進血栓形成的促凝血標志物(如纖維蛋白原、凝血因子和、血小板高聚性和d-二聚體等)水平升高和促纖溶能力下降與動脈血栓事件密切相關。已有足夠的證據(jù)顯示，纖維蛋白原和其他重要的促血栓形成因子是心血管病的重要危險因素。血栓形成 血栓形成是局部血凝塊形成的過程。血栓順血流堵塞其他部位血管的過程稱為栓塞。導致栓塞的

15、血凝塊稱為栓子。栓塞發(fā)生后栓塞以遠的血管供應的組織發(fā)生缺血和壞死，引起嚴重后果。血栓栓塞常發(fā)生的部位是動脈和靜脈。動脈血栓主要累及冠狀動脈，腦動脈和外周動脈，導致急性心血管事件。靜脈血栓(尤其是下肢深靜脈血栓)會導致肺栓塞?？顾鼓委?研究證明降低凝血活性和抗纖溶活性可以有效地預防血栓形成和使已形成的血栓溶解。血液中最重要的凝血物質(zhì)是凝血酶和血小板。抑制或破壞凝血酶和血小板的凝血功能(止血、凝血和釋放各種凝血因子)就可以達到預防血栓形成和溶栓的效果，這是心血管病抗栓抗凝治療的理論基礎?？顾ㄋ幬?抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物和溶栓藥物三大類。目前臨床常用的抗血小板藥物有阿司匹林、adp受

16、體拮抗劑如氯吡格雷、西洛他唑和血小板糖蛋白bl a受體拮抗劑等；抗凝藥物有肝素、低分子肝素、水蛭素、華法林等；溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑(t-pa)等。與遺傳有關的因素家族史信息 家族史是心血管疾病的獨立危險因素，具有早發(fā)冠心病(chd)家族史(男性一級親屬發(fā)病時55歲或女性一級親屬發(fā)病時65歲)的個體發(fā)生chd是無家族史的1.51.7倍。而且與患chd的家庭成員親緣關系越近，家庭中患chd的成員比例越高，患chd家庭成員患病時間越早，個體患chd的危險性也越高。表型信息基因信息遺傳信息在心血管病防治中的應用 遺傳信息在心血管病防治中的應用主要有四個方面。通過心血管病的關聯(lián)

17、研究尋找新的致病基因而闡明遺傳致病機制。通過檢測個體是否攜帶疾病危險的基因型來預測和評估個體未來發(fā)生疾病的風險和制定干預措施，達到個體化防治的目的。不同基因型的患者對藥物療效的反應不同，因此可以根據(jù)基因型的差異來指導用藥?；蛑委?。社會心理因素 心理壓力引起心理應激，即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應，如血壓升高、心率加快，激素分泌增加等。少量的可控制的心理應激對人體無害，是人類適應環(huán)境和生存所必需的生理功能。但過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會增加心血管病患病危險(是心血管病的危險因素)。引起心理壓力增加的原因主要有抑郁癥、焦慮癥、a型性格(一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格)、社會孤立和缺乏社會支持。心理應激增加心血管病危險的機制 (1)引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)；(2)誘發(fā)血壓升高和心律失常；(3)引