骨一2016股骨頸

1、2016年骨傷科重點(diǎn)病種診療方案骨折?。ü晒穷i）BGG000(2016版)股骨頸骨折S72.002一、診斷（一）疾病診斷1. 病史: 股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人，亦可見(jiàn)于兒童及青壯年，女性略多于男性。老年人因骨質(zhì)疏松、股骨頸脆弱，及時(shí)輕微外傷如平地滑到，大轉(zhuǎn)子部著地，或患者突然扭轉(zhuǎn)，都可引起骨折。青壯年骨折少見(jiàn)，若發(fā)生骨折必因遭受強(qiáng)大暴力如車禍、高處跌下等，常合并他處骨折，甚至內(nèi)臟損傷。2. 癥狀和體征：傷后患髖疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨頸骨折癥狀明顯，髖部疼痛，活動(dòng)受限，患髖內(nèi)收，輕度屈曲，下肢外旋、短縮。大轉(zhuǎn)子上移并有叩擊痛，股三角區(qū)壓痛，患肢功能障礙，拒觸、動(dòng)；叩跟試驗(yàn)（+），骨傳導(dǎo)

2、音減弱。嵌插型骨折和疲勞骨折，臨床癥狀不明顯，患肢無(wú)畸形，有時(shí)患者尚可步行或騎車，易被認(rèn)為軟組織損傷而漏診，如仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。對(duì)老年人傷后主訴髖部疼痛或膝部疼痛時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查并拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，以排除骨折。3. 特殊檢查: 內(nèi)拉通（Nelaton）線、布來(lái)安（Bryant）三角、舒美卡（Schoemaker）線等均為陽(yáng)性，Kaplan交點(diǎn)偏向健側(cè)臍下。4. 影像學(xué)檢查：X線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。應(yīng)注意的是某些線狀無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片可能不顯示骨折，23周后再次進(jìn)行X線檢查，因骨折部發(fā)生骨質(zhì)吸收，如確有骨折則骨折線可清楚顯示。因而臨床懷疑骨折者，可申

3、請(qǐng)CT檢查或臥床休息后再拍片復(fù)查，以明確診斷。5. 按骨折錯(cuò)位程度分型（Garden分型）：(1) 型 不完全骨折； (2) 型 完全骨折，但無(wú)錯(cuò)位； (3) 型 骨折部分錯(cuò)位，股骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變?。?4) 型 骨折完全錯(cuò)位，骨折端分離，近折端可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)折端多向后上移位。（二）癥候診斷中醫(yī)認(rèn)為筋骨猝受暴力，骨折筋傷，氣機(jī)絀急，血溢于脈外，氣滯血瘀，經(jīng)脈為之阻滯，不通則痛。癥候早期多為氣滯血瘀，中后期常有氣虛血瘀、肝腎虧損諸證。1氣滯血瘀型：疼痛劇烈，甚至如針刺，固定不移，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦澀，見(jiàn)于骨折早期。2氣虛血瘀型：證見(jiàn)體弱乏力懶言短氣，疼痛不劇。舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。多見(jiàn)于骨折

4、中期。3肝腎虧虛型：證見(jiàn)腰部酸痛，膝軟無(wú)力，疼痛較輕。舌質(zhì)淡，脈細(xì)。見(jiàn)于骨折后期。二、治療（一）辯證選擇口服中藥湯劑按“傷科三期”辯證用藥。1. 早期氣滯血瘀，宜活血化瘀，消腫止痛，活血止痛湯（院協(xié)定方）加減。2. 中期氣虛血瘀，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)，用二花地龍膠囊（院內(nèi)制劑）。3. 后期肝腎虧虛，宜補(bǔ)益肝腎，壯筋骨，用三七接骨膠囊（院內(nèi)制劑）。局部及遠(yuǎn)端肢體虛腫宜益氣通絡(luò)活血，用加味益氣丸，肌肉消瘦、發(fā)硬，功能障礙者，宜養(yǎng)血通絡(luò)利關(guān)節(jié)，用養(yǎng)血止痛丸。4. 手術(shù)治療后服用四妙通脈湯（院協(xié)定方），行氣、補(bǔ)氣，活血化瘀，消腫止痛治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。（二）保守治療 皮膚牽引術(shù)：適應(yīng)于合并有全身

5、性疾病，不宜施行侵入方式治療固定的股骨頸骨折。若無(wú)移位則可行皮膚牽引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牽引固定。局部配合中藥溻漬治療，給予活血化瘀藥物（紅花、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸等）局部滲透，促進(jìn)淤血吸收，減輕疼痛。對(duì)臥床老年體虛患者，給予中醫(yī)耳針或穴位敷貼，增加胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)消化吸收，保持大便通暢，促進(jìn)排便。（三）微創(chuàng)治療1空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定：適應(yīng)癥：Garden、型骨折。操作方法：新鮮無(wú)移位股骨頸骨折可在G形或C形臂X線機(jī)透視下直接行23枚空心螺釘內(nèi)固定。先由助手牽引并扶持傷肢輕度外展內(nèi)旋，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻，于股骨大轉(zhuǎn)子下1cm及3cm處經(jīng)皮做23個(gè)長(zhǎng)約1cm的切口，沿股骨頸方向鉆入

6、23枚導(dǎo)針經(jīng)折端至股骨頭內(nèi)，正軸位透視見(jiàn)骨折無(wú)明顯移位，導(dǎo)針位置良好，選擇長(zhǎng)短合適的23枚空心加壓螺釘套入導(dǎo)針鉆入股骨頭至軟骨面下5cm處，退出導(dǎo)針，再次正軸位透視見(jiàn)骨折復(fù)位及空心加壓螺釘位置良好，固定穩(wěn)定，小切口縫1針，無(wú)菌包扎，將患肢置于外展中立位。1周后可下床不負(fù)重功能鍛煉。2手法復(fù)位，經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)：適應(yīng)癥：Garden、型骨折。操作方法：新鮮移位型股骨頸骨折，可由兩助手分別相向順勢(shì)拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展傷肢復(fù)位；或屈髖屈膝拔伸牽引，然后內(nèi)旋外展伸直傷肢進(jìn)行復(fù)位；或過(guò)度屈髖、屈膝、拔伸牽引內(nèi)旋外展伸直傷肢復(fù)位；也可先行骨牽引快速?gòu)?fù)位，復(fù)位滿意后按前述方法進(jìn)行固定。3較小兒童先

7、用細(xì)克針固定骨折，較大兒童可用空心螺釘固定。（四）手術(shù)治療1空心加壓螺釘內(nèi)固定：適應(yīng)癥：閉合復(fù)位失敗或復(fù)位不良的各種移位型骨折。操作方法：取髖外側(cè)切口，顯露骨折端使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或輕微過(guò)度復(fù)位，空心加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)同上述。2滑移式釘板內(nèi)固定：適應(yīng)癥：股骨頸基底部骨折閉合復(fù)位失敗者或股骨上端外側(cè)皮質(zhì)粉碎者。操作方法：取髖外側(cè)切口，加壓髖螺釘應(yīng)沿股骨頸中軸線或偏下置入，側(cè)方鋼板螺釘應(yīng)在3枚以上，為防止股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)畸形，可附加1枚螺釘通過(guò)股骨頸固定至股骨頭內(nèi)。3內(nèi)固定并植骨術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性股骨頸骨折不愈合，或兼有股骨頭缺血性壞死但無(wú)明顯變形者或青壯年股骨頸骨折移位明顯者。操作方法：可先行股骨

8、髁上骨折牽引，待骨折端牽開(kāi)后，行手法復(fù)位空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定（亦可手術(shù)時(shí)再行復(fù)位內(nèi)固定），再視病情行帶旋髂深動(dòng)脈蒂、縫匠肌蒂的髂骨瓣或帶股方肌蒂骨瓣等轉(zhuǎn)位移植術(shù)。4截骨術(shù)：適應(yīng)癥：陳舊性股骨頸骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨術(shù)以改善功能。操作方法：股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)移截骨術(shù)（麥?zhǔn)希⒚鲜辖毓切g(shù)、股骨轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、貝氏手術(shù)等。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，權(quán)衡考慮。5人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)癥：主要適用于60歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，內(nèi)固定失敗或惡性腫瘤、骨折移位顯著不能得到滿意復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定者，有精神疾病或精神損傷者及股骨頭缺血性壞死等均可行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。

9、手術(shù)入路可采用髖部前外側(cè)入路（S-P入路）、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，根據(jù)手術(shù)入路不同采用相應(yīng)的體位。對(duì)老年患者應(yīng)時(shí)刻把保護(hù)生命放在第一位，要細(xì)心觀察，防治合并癥及并發(fā)癥。（五）藥物治療術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后一般應(yīng)用5-7天。合并其他內(nèi)科疾病應(yīng)給予對(duì)癥藥物治療。骨科“無(wú)痛”理念指導(dǎo)，進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療方案：術(shù)前2天，口服塞來(lái)昔布，200mg/次，2次/天。術(shù)后第一天帕瑞昔布40mg靜滴或肌注，Q12h×3天，3天后改為口服塞來(lái)昔布，用法同術(shù)前，連服3天。（六）康復(fù)治療 1.功能鍛煉（主動(dòng)、被動(dòng)），借助CPM機(jī)，行下肢等長(zhǎng)功能鍛煉，恢復(fù)肌力，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(1)復(fù)位固定后即

10、行股四頭肌舒縮及膝踝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。(2) 一周后扶雙拐下床不負(fù)重活動(dòng)，注意保持外展位。Garden 、型骨折可適當(dāng)延緩下床活動(dòng)時(shí)間。8周后可扶雙拐輕負(fù)重活動(dòng)，半年后視病情扶單拐輕負(fù)重行走，1年后棄拐進(jìn)行功能鍛煉，并注意定期復(fù)查。(3) 股骨頸骨折治療的主要問(wèn)題是骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死，所以中、后期的藥物治療及定期復(fù)查尤為重要。要囑咐患者不側(cè)臥、不盤(pán)腿、不內(nèi)收傷肢。一旦出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的征象，即應(yīng)延緩負(fù)重及活動(dòng)時(shí)間。2. 物理治療應(yīng)用光子治療儀Carnation-11型進(jìn)行物理治療，光子照射人體，被細(xì)胞線粒體強(qiáng)烈吸收，使之過(guò)氧化氫酶活性增加、蛋白合成增加、三磷酸腺苷分解增加，達(dá)到增加

11、局部血液循環(huán)、促進(jìn)斷端血腫機(jī)化及鈣鹽沉著的目的，以加速骨折愈合過(guò)程。其次，可以促進(jìn)肉芽組織及損傷的末梢神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，使神經(jīng)髓鞘形成加快，促進(jìn)刀口愈合及骨骼肌肉再支配。另外，增加白細(xì)胞的吞噬作用，達(dá)到消炎及提高機(jī)體免疫力等作用。方法:應(yīng)用紅光距離患膝8-12厘米照射，每次10-20分鐘，每日2次。光子治療儀采用冷光源，無(wú)灼傷皮膚風(fēng)險(xiǎn)，但要注意治療時(shí)避免照射到患者眼部。(七) 護(hù)理1. 臥床患者注意動(dòng)靜結(jié)合，功能鍛煉量力而為。2. 老年患者，長(zhǎng)期臥床，注意預(yù)防并發(fā)癥，比如肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、尿路感染等。3. 飲食方面：食譜要廣泛，適量攝入富含淀粉、纖維素和維生素的食物；減少脂肪和膽固醇的攝入，

12、避免攝入太多的糖份，特別是蔗糖；減少食物中氯化鈉的含量。注意膳食纖維攝入，保證足夠蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢。三、難點(diǎn)分析（一）治療難點(diǎn)傳統(tǒng)保守治療股骨頸骨折需在牽引下長(zhǎng)期臥床，易引起心、肺、腦、泌尿系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥且易加重并存癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)保守治療的病死率可達(dá)346%。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，患肢缺乏運(yùn)動(dòng)，可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。目前的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，原則上所有股骨頸骨折均應(yīng)手術(shù)治療，除非患者存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌癥及患者無(wú)法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用或患者拒絕手術(shù)治療。手術(shù)治療方式選擇難點(diǎn)：閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后便于護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，但可能有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠(yuǎn)期

13、并發(fā)癥，會(huì)致疼痛、畸形及功能障礙，且內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、功能恢復(fù)較慢。關(guān)節(jié)置換則可徹底解決骨不愈合，股骨頭缺血壞死的問(wèn)題。關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般12周可扶拐下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。不過(guò)，其創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。高齡股骨頸骨折選用半髖關(guān)節(jié)置換還是全髖關(guān)節(jié)置換目前仍存在爭(zhēng)議，全髖置換技術(shù)要求相對(duì)較高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血較多，而半髖則操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少、恢復(fù)時(shí)間較快，對(duì)于高齡股骨頸骨折患者更為適用。手術(shù)時(shí)間的選擇越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)缙谏踔良痹\給予復(fù)位和固定。骨折發(fā)生移位后，關(guān)節(jié)囊和滑膜受移位骨折的牽拉和擠壓，致使進(jìn)入股骨頭的

14、殘存血管也被擠壓和牽拉，造成血流減少或中斷，如不及時(shí)糾正，股骨頭會(huì)因缺血時(shí)間過(guò)久而發(fā)生壞死。急診復(fù)位的目的就是讓殘存動(dòng)脈盡快恢復(fù)血供，減少骨不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。多釘內(nèi)固定物的數(shù)量與固定方式有人認(rèn)為采用24枚螺釘固定為佳，多數(shù)學(xué)者主張采用3枚釘固定。我院通過(guò)對(duì)3枚Ullevaal螺釘內(nèi)固定及Hansson針內(nèi)固定治療股骨頸骨折的比較，發(fā)現(xiàn)后者由于減少了對(duì)股骨頭的鉆孔損傷而擁有較低的股骨頭壞死發(fā)生率。（二）并發(fā)癥1. 骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死 股骨頸骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，盡管治療方法屢經(jīng)改進(jìn)，內(nèi)固定方法及材料日新月異，但其骨折不愈合率及股骨頭壞死率仍較高。不愈合及股骨頭缺

15、血性壞死與下列因素有關(guān)：損傷的程度，如骨折的移位程度、粉碎程度和血運(yùn)破壞程度；骨折復(fù)位是否滿意；骨折固定是否穩(wěn)定。手術(shù)或復(fù)位及時(shí)與否；復(fù)位的準(zhǔn)確性，如對(duì)位不佳；復(fù)位手法過(guò)重，加重血管損傷，影響血運(yùn)；負(fù)重過(guò)早等。股骨頸骨折股骨頭壞死的發(fā)生率高，是目前世界難題，我們能夠做到的是盡可能的早期復(fù)位、精確復(fù)位、可靠固定以減少股骨頭壞死的發(fā)生率。我們加強(qiáng)中醫(yī)藥在預(yù)防及治療股骨頭壞死方面的研究。2. 深靜脈血栓股骨頸骨折，患者保守或者手術(shù)治療都容易并發(fā)下肢深靜脈血栓，目前沒(méi)有療效可靠的預(yù)防、治療深靜脈血栓形成的藥物和方法，在該方面需要進(jìn)一步的探索。2006年以來(lái)，我們進(jìn)行了自擬方“四妙通脈湯” 預(yù)防術(shù)后深靜

16、脈血栓的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，取得了較為肯定的結(jié)論，目前已廣泛應(yīng)用。在臨床工作中我們還發(fā)現(xiàn)電針通過(guò)電流傳導(dǎo)及穴位刺激對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓形成方面有較高的臨床療效，將進(jìn)一步開(kāi)展這方面的臨床研究工作。3. 骨質(zhì)疏松股骨頸骨折同樣與骨質(zhì)疏松有密切相關(guān)。因此通過(guò)髖部骨量和骨強(qiáng)度的研究對(duì)髖部骨折的危險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)測(cè)是目前研究的方向之一。術(shù)后宜常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物進(jìn)行治療。目前研究的重點(diǎn)是找到最佳的藥物治療方案，以達(dá)到最佳的預(yù)防效果，減少髖部骨折的發(fā)病率。（三）總結(jié)股骨頸骨折是以老年人群為主體的病種，近幾年來(lái)其發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，大量資料表明骨強(qiáng)度降低是股骨頸骨折的主要原因，因此骨質(zhì)疏松形成機(jī)制和治療預(yù)防的研究，

17、對(duì)于減少骨折發(fā)病具有重要意義。其次股骨頸骨折發(fā)病的平均年齡在60歲以上，老年人肝腎虧虛，骨枯髓減而足不任身是導(dǎo)致骨折的內(nèi)在原因，而輕微的外力作用是誘因。在股骨頸骨折內(nèi)固定器械上，利弊優(yōu)劣只能是相對(duì)而言，如何促進(jìn)斷端在滿足生理需求的狀態(tài)下盡快愈合，并盡可能減少損傷及后遺癥，應(yīng)當(dāng)是我們?cè)u(píng)價(jià)內(nèi)固定器械的著眼點(diǎn)。股骨頸骨折的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)骨折類型和骨折移位情況等因素綜合考慮，以決定治療方案。治療的關(guān)鍵在于固定及改善局部的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，改善下肢負(fù)重功能。目前對(duì)股骨頸骨折的最佳治療方法尚沒(méi)有結(jié)論，對(duì)活動(dòng)要求較高的患者一般多采用內(nèi)固定術(shù)治療，大部分老年患者適宜做半髖置換，而全髖置換可作為內(nèi)固定失

18、敗后的機(jī)會(huì)。此外，老年人大多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，在治療骨折的同時(shí)應(yīng)改善骨骼質(zhì)量。對(duì)老年股骨頸骨折的治療應(yīng)選擇復(fù)位最好、固定最牢靠、軟組織損傷最小、恢復(fù)最快且最經(jīng)濟(jì)的方案，但在臨床工作中卻面臨一系列的矛盾。由于情況的多樣性和復(fù)雜性，使醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)，需權(quán)衡多方面的因素。在對(duì)老年股骨頸骨折的治療上雖然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但必須結(jié)合患者的年齡、預(yù)期壽命、活動(dòng)量的大小、全身健康狀況、骨質(zhì)情況、骨折部位、骨折線的走行、骨折移位的情況、骨折的穩(wěn)定性及其經(jīng)濟(jì)條件等因素進(jìn)行綜合分析，依此來(lái)確定針對(duì)患者個(gè)體的最佳治療方案。四、療效評(píng)價(jià)多用Garden對(duì)線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分四級(jí)。正常正位片股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角。