黃疸中醫(yī)診療方案

1、黃疸中醫(yī)診療方案黃疸黃疸以身黃、目黃、小便黃為主癥。其中目睛黃染尤為本病的主要特征。如素問(wèn)·平人氣象論篇說(shuō)：“溺黃赤安臥者，黃疸目黃者曰黃疸。”又靈樞·論疾診尺篇說(shuō)：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”黃疸的分類(lèi)，始自金匱要略·黃疸病，有黃疸、谷疸、酒疸、女癆疸和黑疸之分，稱(chēng)為五疸。諸病源候論·黃疸諸候根據(jù)本病發(fā)病情況和出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候；圣濟(jì)總錄·黃疸門(mén)又分為九疸三十六黃。兩書(shū)還都把黃疸的危重證候稱(chēng)之為“急黃”，并都提出了“陰黃”這一證別。宋·韓袛和著傷寒微旨論，除論述了黃疸的“陽(yáng)證”外，還特設(shè)陰黃證篇：“傷寒病

2、發(fā)黃者，古今皆為陽(yáng)證治之無(wú)治陰黃法?！辈⒃斒隽岁廃S也可由陽(yáng)黃服下藥太過(guò)轉(zhuǎn)化而來(lái)，還提出了陰黃的辨證施治。元·羅天益著衛(wèi)生寶鑒則進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃辨證施治系統(tǒng)化，對(duì)臨床實(shí)踐指異意義較大，至今仍被人們所采用。景岳全書(shū)·黃疸篇提出了“膽黃”這一病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”，初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。對(duì)某些黃疸的傳染性及嚴(yán)重性，在十八世紀(jì)初葉沈金鰲著沈氏尊生書(shū)·黃疸篇中就已有認(rèn)識(shí)，他指出：“又有大行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱(chēng)之瘟黃，殺人最急?！辈∫虿C(jī)黃疸的病因有內(nèi)外兩個(gè)方面，外因多由感受外邪，飲食不節(jié)所致，內(nèi)因多與脾胃虛寒，內(nèi)傷不足有關(guān)，內(nèi)外二因

3、又互有關(guān)聯(lián)。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕。正如金匱要略·黃疸病指出：“黃家所得，從濕得之?！庇捎跐褡柚薪梗⑽干倒δ苁С?，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，而發(fā)生黃疸。陽(yáng)黃多因濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢肌膚而發(fā)黃；如濕熱夾毒，熱毒熾盛，迫使膽汁外溢肌膚而迅速發(fā)黃者，謂之急黃；陰黃多因寒濕阻遏，脾陽(yáng)不振，膽汁外溢所致。（l）感受外邪外感濕熱疫毒，從表入里，郁而不達(dá)，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，不能泄越，以致肝失疏泄，膽汁外溢，浸淫肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃。若濕熱挾時(shí)邪疫毒傷人者，其病勢(shì)尤為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，傷及營(yíng)血的嚴(yán)重現(xiàn)象稱(chēng)曰急黃。如諸病源候論&#

4、183;急黃候指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃，心滿(mǎn)氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！保?）飲食所傷饑飽失常，或嗜酒過(guò)度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁不循常道，浸淫肌膚而發(fā)黃。如金匱要略·黃疸病說(shuō)：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通身體盡黃，名曰谷疸?！彼?#183;圣濟(jì)總錄·黃疸門(mén)說(shuō)：“大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸?！币陨险f(shuō)明飲食不節(jié)，嗜酒過(guò)度，均可發(fā)生黃疸。（3）脾胃虛寒素體脾胃陽(yáng)虛，或病后脾陽(yáng)受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如類(lèi)證治裁

5、83;黃疸篇說(shuō)：“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃?！闭f(shuō)明寒濕內(nèi)盛亦可導(dǎo)致黃疸。（4）積聚日久不消瘀血阻滯膽道，膽汁外溢而產(chǎn)生黃疸。如張氏醫(yī)通·雜門(mén)指出：“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦，大便不利，脈稍實(shí)而不甚弱者，桃核承氣湯，下盡黑物則退。”總之，黃疸的發(fā)生，主要是濕邪為患。從臟腑來(lái)看，不外脾胃肝膽，且往往由脾胃涉及肝膽。脾主運(yùn)化而惡濕，如飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，或外感濕熱之邪，均可導(dǎo)致脾胃功能受損，脾失健運(yùn)，濕邪壅阻中焦，則脾胃升降失常，脾氣不升，則肝氣郁結(jié)不能疏泄，胃氣不降，則膽汁的輸送排泄失常，濕邪郁遏，導(dǎo)致膽汁浸入血液，溢于肌膚，因而發(fā)黃。陽(yáng)黃

6、和陰黃的不同點(diǎn)在于：陽(yáng)黃之人，陽(yáng)盛熱重，平素胃火偏旺，濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有所偏盛，故陽(yáng)黃在病機(jī)上有濕重于熱或熱重于濕之別?；馃針O盛謂之毒，如熱毒壅盛，邪入營(yíng)血，內(nèi)陷心包，多為急黃；陰黃之人，陰盛寒重，平素脾陽(yáng)不足，濕從寒化而致寒濕為患。同時(shí)陽(yáng)黃日久，或用寒涼之藥過(guò)度，損傷脾陽(yáng)，濕從寒化，亦可轉(zhuǎn)為陰黃。此外，常有因砂石、蟲(chóng)體阻滯膽道而導(dǎo)致膽汁外溢發(fā)黃者，病一開(kāi)始即見(jiàn)肝膽癥狀，其表現(xiàn)也常以熱證為主，屬于陽(yáng)黃范圍。類(lèi)證鑒別黃疸應(yīng)與萎黃從病因病機(jī)和主證作如下鑒別：（l）病因病機(jī)：黃疸的病因?yàn)楦惺芡庑?，飲食所傷，脾胃虛寒以及積聚轉(zhuǎn)化而發(fā)病。其病機(jī)為濕邪阻滯中焦或瘀血等阻滯膽道，以致膽液不

7、循常道，溢于肌膚而發(fā)黃。萎黃的病因?yàn)橄x(chóng)積食滯，導(dǎo)致脾土虛弱，水谷不能化生精微而生氣血，或失血、病后血?dú)馓澨?，氣血不足，肌膚呈現(xiàn)黃色。（2）主證：黃疸以身黃、目黃、小便黃為主證。隨著濕熱、寒濕和瘀血內(nèi)阻等的不同病機(jī)，黃色可出現(xiàn)鮮明、晦暗的不同。萎黃的主證是兩目和小便均不黃，肌膚呈淡黃色，干萎無(wú)光澤，且常伴有眩暈耳鳴，心悸少寐等癥狀。辨證論治黃疸的證候，一般是以?xún)赡肯赛S，繼則遍及全身，或黃如橘色而明，或如煙熏而暗。由于病機(jī)有濕熱與寒濕之異，因而其病機(jī)變化及所出現(xiàn)的兼證，也就各有不同。黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱。陽(yáng)黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。治療大法，主要為化濕邪利小便?；瘽窨梢酝它S，屬于濕熱的清熱

8、化濕，必要時(shí)還當(dāng)同時(shí)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?。屬于寒濕的溫中化濕。利小便主要是通過(guò)淡滲利濕，以達(dá)到濕祛黃退的目的。正如金匱要略·黃疸病說(shuō)：“諸病黃家，但利其小便。”至于急黃熱毒熾盛，邪入心營(yíng)，又當(dāng)以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為法。黃疸病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早治療。金匱要略·黃疸病提出：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！边@說(shuō)明黃疸病經(jīng)過(guò)妥善治療，一般在短期內(nèi)，黃疸即可消退。如果正不勝邪，病情反而加劇者，則較為難治。陽(yáng)黃（l）熱重于濕癥狀身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴。或見(jiàn)心中懊依，腹部脹滿(mǎn)，口干而苦，惡心欲吐。小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。證候分析濕熱蘊(yùn)蒸，膽

9、汁外溢肌膚，因熱為陽(yáng)邪，故黃色鮮明。發(fā)熱口渴，小便短少黃赤，是濕熱之邪方盛，熱耗津液，膀胱為邪熱所擾，氣化不利所致。陽(yáng)明熱盛則大便秘結(jié)，腑氣不通，則腹部脹滿(mǎn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽熱盛，故苔黃膩，脈象弦數(shù)。心中懊儂，惡心欲吐，口干而苦，均為濕熱熏蒸，胃濁和膽汁上逆所引起。治法清熱利濕，佐以泄下。方藥茵陳篙湯加味。方中茵陳為清熱利濕、除黃之要藥，用量宜偏重；梔子、大黃清熱瀉下。并可酌加茯苓、豬苓、滑石等滲濕之品，使?jié)駸嶂皬亩愣?。如脅痛較甚，可加柴胡、郁金、川諫子等疏肝理氣之品。如惡心欲吐，可加橘皮、竹茹。如心中懊儂，可加黃連，龍膽草。對(duì)苦寒藥的應(yīng)用，要隨時(shí)注意熱的程度和變化，如苦寒太過(guò)或日久失治，

10、可轉(zhuǎn)為濕重于熱或寒濕偏勝，甚至成為陰黃。如因砂石阻滯膽道，而見(jiàn)身目染黃，右脅疼痛，牽引肩背，或有惡寒發(fā)熱，大便色淡灰白，宜用大柴胡湯加茵陳、金錢(qián)草、郁金以疏肝利膽，清熱退黃。如因蟲(chóng)體阻滯膽道，突然出現(xiàn)黃疸，脅痛時(shí)發(fā)時(shí)止，痛而有鉆頂感，宜用烏梅丸加茵陳、山梔以安蛔止痛，利膽退黃。（2）濕重于熱癥狀身目俱黃，但不如前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿(mǎn)，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹，或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象弦滑或濡緩。證候分析濕遏熱壅，膽汁不循常道，溢于肌膚，故身目色黃。因濕重于熱，濕為陰邪，故其色不如前者鮮明。頭重身困，為濕邪內(nèi)阻，清陽(yáng)不得發(fā)越之故。胸脘痞滿(mǎn)，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹便溏，乃濕困脾胃，濁

11、邪不化，脾胃運(yùn)化功能減退所致。舌苔厚膩微黃，脈象弦滑或濡緩，均為濕重?zé)彷p之征。治法利濕化濁，佐以清熱。方藥茵陳五荃散合甘露消毒丹加減。前方以茵陳為主藥，配以五苓散化氣利濕，使?jié)駨男”愣?。后方用黃芩、木通等之苦寒清熱化濕及藿香、寇仁等芳香化濁之品，以宣利氣機(jī)而化濕濁。本證遷延日久，或用藥過(guò)于苦寒，可轉(zhuǎn)入陰黃，則按陰黃施治。陽(yáng)黃初起見(jiàn)表證者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。如熱留未退，乃因濕熱未得透泄，可加用梔子柏皮湯以增強(qiáng)泄熱利濕作用。在病程中如見(jiàn)陽(yáng)明熱盛，灼傷津液，積滯成實(shí)，大便不通，宜用大黃硝石湯瀉熱去實(shí)，急下存陰。急黃癥狀發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，高熱煩渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫

12、語(yǔ)，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚出現(xiàn)痕斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)。證候分析濕熱夾毒，郁而化火，熱毒熾盛，故發(fā)病急驟，高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚，則黃疸迅速加深，身面均黃，其色如金。熱毒內(nèi)盛，氣機(jī)失調(diào)，故脅痛腹?jié)M。神昏譫語(yǔ)，為熱毒內(nèi)陷心營(yíng)。如熱毒迫血妄行，則見(jiàn)衄血、便血，或肌膚出現(xiàn)瘀斑。舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑數(shù)或細(xì)數(shù)，均為肝膽熱盛，灼傷津液之象。治法清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅。方藥犀角散加味。方中犀角、黃連、升麻、梔子清熱涼營(yíng)解毒；茵陳清熱退黃。并可加生地、丹皮、玄參、石斛等藥以增強(qiáng)清熱涼血之力。如神昏譫語(yǔ)可配服安宮牛黃丸或至寶丹以涼開(kāi)透竅。如衄血、便血或肌膚瘀斑重者，可加地榆炭、柏葉炭等

13、涼血止血之品。如小便短少不利，或出現(xiàn)腹水者，可加木通、白茅根、車(chē)前草、大腹皮等清熱利尿之品。陰黃癥狀身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，納少脘悶，或見(jiàn)腹脹，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡緩或沉遲。癥候分析由于寒濕阻滯脾胃，陽(yáng)氣不宣，膽汁外泄，陰寒濕為陰邪，故黃色晦暗，或如煙熏。納少、脘悶、腹脹、大便不實(shí)、口淡不渴等癥，都是濕困中土，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化功能失常的表現(xiàn)。畏寒神疲，是陽(yáng)氣已虛。舌質(zhì)淡苔膩，脈濡緩或沉遲，系陽(yáng)虛濕濁不化，寒濕留于陰分之象。治法健脾和胃，溫化寒濕方藥 茵陳術(shù)附湯加味。方中茵陳、附子并用，以溫化寒濕退黃。白術(shù)、干姜、甘草健脾溫中。并可加郁金、川樸、茯苓等行氣利濕之品。

14、陽(yáng)黃失治，遷延日久，或過(guò)用苦寒藥物，以致脾胃陽(yáng)氣受傷，也可轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S，其證候、病機(jī)、治法與上述相同。如見(jiàn)脘腹作脹，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困倦，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈見(jiàn)弦細(xì)等癥，系木郁脾虛，肝脾兩病，治宜疏肝挾脾法，可用逍遙散。如脅下有癥塊，多因黃疸日久，氣滯血瘀，濕濁殘留，結(jié)于脅下，并見(jiàn)胸脅刺痛拒按，宜服鱉甲煎丸活血化瘀，并可配服逍遙散以疏肝扶脾。如脾虛胃弱明顯者，可配服香砂六君子湯以健脾和胃。至于黃疸日久，肝脾腫大，濕濁蘊(yùn)聚，致成積聚或鼓脹者，可參考有關(guān)各篇。黃疸除服藥外，飲食護(hù)理亦很重要，飲食宜新鮮清淡，不宜過(guò)食肥膩甘甜，壅脾生濕之品，忌飲酒和辛辣刺激食物，注意休息，不能勞累、并保持樂(lè)觀情緒，才能有利于病體的恢復(fù)?！靖健课S萎黃一證，與黃疸有所不同，其主要癥狀為：兩日不黃，周身肌膚呈淡黃色，干萎無(wú)光澤，小便通暢而色不黃，倦怠乏力，眩暈耳鳴，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脈象濡細(xì)。本病是由于蟲(chóng)積食滯導(dǎo)致脾土虛弱，水谷不能化精微而生氣血，氣血衰少，既不能滋潤(rùn)皮膚肌肉，又不能營(yíng)養(yǎng)臟腑，以致肌膚萎黃無(wú)光澤。此外，失血過(guò)多，或大病之后，血虧氣耗，以致氣血不足而發(fā)本病，臨床亦屬常見(jiàn)。在治療上主要是調(diào)理脾胃，益氣