頑固性失眠病機(jī)淺析

1、頑固性失眠病機(jī)淺析 （ 201001014 針灸推拿 楊青宇）一、失眠的證治歷史沿革失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足輕者入睡困難或寐而不酣，時寐時醒，或醒后難以入睡。重者徹夜無眠，嚴(yán)重影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。自內(nèi)經(jīng)以來，中醫(yī)對于失眠的證治研究不斷地發(fā)展完善，各家學(xué)說對于不寐證與氣血陰陽痰熱虛實(shí)等的論述，豐富了不寐證的制方治法。 靈樞·大惑論較為詳細(xì)地論述了“目不瞑”的病機(jī)，認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！膘`樞·邪客篇對“目不瞑”更提出具體的治法和方藥

2、：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！边@種治療方法至今對于臨床仍有一定的指導(dǎo)意義。靈樞·營衛(wèi)生會篇還論述了老年人“不夜瞑”的病因病機(jī)，認(rèn)為“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！彪y經(jīng)·四十六難的觀點(diǎn)基本與此相同，這對于我們認(rèn)識和治療“不寐”，也有很重要的參考價值。 漢·張仲景對不寐的臨床證候和治法豐富了內(nèi)經(jīng)的內(nèi)容，如：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”(傷寒論·辨少陰病脈證并治)“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！?金匱要略

3、3;血痹虛勞病脈證并治)前者是少陰病熱化傷陰后的陰虛火旺證，后者是虛勞病虛熱煩躁的不寐證，二方至今仍為臨床所常用。 隋·巢元方諸病源候論·卷三·大病后不得眠候說：“大病之后，臟腑尚虛，營衛(wèi)不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩，而不得眠者，膽冷也?！敝赋雠K腑機(jī)能失調(diào)和營衛(wèi)不和是不寐的主要病機(jī)所在，并結(jié)合臟腑機(jī)能的變化對不寐的證候作了初步分類。唐·孫思邈千金翼方·卷一中記載了丹砂、琥珀等一些重鎮(zhèn)安神藥，以及在半夏秫米湯基礎(chǔ)上，擬選溫膽湯等治療“大病后虛煩不眠”，為秦漢以來治療不寐增添了新的內(nèi)容

4、。王燾外臺秘要·卷一·傷寒不得眠方四首中說：“雖復(fù)病后仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”，進(jìn)一步闡明了在熱病后，陰血耗損是引起失眠的常見病因，并收載了較多的治療不寐的處方。 宋·許叔微普濟(jì)本事方·卷一論述不寐的病因說：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！贝苏f明肝經(jīng)血虛，魂不守舍，影響心神不安而發(fā)生不寐，并針對這種病因創(chuàng)制真珠丸以育陰潛陽，在服藥方法上，提出了“日午夜臥服”的觀點(diǎn)，對臨床確有一定的指導(dǎo)意義。 明·張介賓景岳全書·卷十八·不寐指出：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字

5、則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之足耳 。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！泵鞔_地提出以邪正虛實(shí)作為本病辨證的綱要。此外，他還指出飲濃茶可影響睡眠問題：“飲濃茶則不寐，而濃茶以陰寒之性，大制元陽，陽不抑陰，則神索不安，是以不寐也?！痹谥委煼矫?，他根據(jù)不寐的不同證候，分別采用不同的治療原則和方藥，不論在病因病機(jī)上，或在論治用藥上都作了系統(tǒng)的論述，迄今仍有較高的參考價值。明·李中梓醫(yī)宗必讀·卷十·不得臥對不寐的病因和治法論述亦頗具體而實(shí)用，他說：“愚按內(nèi)經(jīng)及前哲諸論，詳考而知不寐之故，大約有五：一曰氣虛，六君子湯

6、加酸棗仁、黃芪；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩、生地黃五錢、米二合，煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重則控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳?！鼻?#183;馮氏錦囊卷十二·雜證·方脈不寐合參對青年人及老年人睡眠狀態(tài)有不同的認(rèn)識，提出了“壯年人腎陰強(qiáng)盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，說明不寐的病因又與腎陰的盛衰有關(guān)。明·戴元禮證治要訣·虛損門有“年高人陽衰不寐”之論，說明不寐的病因與陽虛有關(guān)，其論點(diǎn)頗值

7、得注意。其他如林佩琴類證治裁、沈金鰲雜病源流犀燭、程國彭醫(yī)學(xué)心悟、葉天士臨證指南醫(yī)案，以及唐容川血證論等等，都以內(nèi)、難、傷寒、金匱等理論為指導(dǎo)，結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)和自己的臨床經(jīng)驗，對不寐證的病因、病機(jī)、治法、方藥等方面都有所發(fā)揮，從而使不寐一證，從理論到實(shí)踐，均有了比較系統(tǒng)的認(rèn)識。2、 頑固性失眠的病機(jī)分析 筆者選取當(dāng)代14位醫(yī)家的23個病程1年以上的頑固性失眠驗案進(jìn)行分析，總結(jié)頑固性失眠的常見病機(jī)。 方法：以臟腑辨證，氣血津液辨證手段進(jìn)行分析，不以固有證型分類為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，總結(jié)常見致病因素，常見證象與病機(jī)特點(diǎn)。分析表如下：辨證分析表：指標(biāo)*編號5.6.7.15.17.18.20.23.25

8、.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64總計指標(biāo)相關(guān)血5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.649423火熱5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6412103*痰濕5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6463111瘀5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.

9、32.34.36.41.48.54.56.60.62.6444氣5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6463125.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64五臟相關(guān)腎5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.6475241脾5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.6

10、0.62.64833271心5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64181053651132肝5.6.7.15.17.18.20.23.25.26.27.28.30.32.34.36.41.48.54.56.60.62.64117462111*指標(biāo) 色塊代表指標(biāo)內(nèi)容統(tǒng)計數(shù)據(jù)如下：1致病因素頻次表： 總例數(shù) 致病因素出現(xiàn)頻次 火熱 血 痰濕 氣 23 12 9 6 6 2相關(guān)臟腑頻次表： 總例數(shù) 主要相關(guān)臟腑出現(xiàn)頻次 心 肝 脾 腎 23 18 11 8 7 3常見兼證頻次表 總例數(shù) 常見兼證出現(xiàn)頻次 大便

11、異常 煩躁 疼痛 悶脹 心悸 眩暈 23 10 9 8 6 4 3 4兼證與相關(guān)性臟腑或致病因素關(guān)系表* 相關(guān)因素 常見兼證 大便異常 煩躁 疼痛 悶脹 心悸 眩暈 火熱 9 5 血 2 2 4 3痰濕 1 2 氣 2心 8 肝 1 脾腎 1 總計 10 9 8 6 4 3 *在致病因素與相關(guān)臟腑之間選取聚集性強(qiáng)的分類計算5病程五年以上的12病例相關(guān)因素歸納表* 相關(guān)因素 五年以上病程病例編號 頻次 15 17 18 27 30 34 36 48 54 56 62 64 火熱 7 血瘀 / / 5* 痰濕 4 氣 4 心 8 肝 8 脾 6 腎 5 *“/”表示血證，無血瘀征象6 所選23病例主證的虛實(shí)證分布與主證非虛癥的證型分布* 主要指標(biāo) 非虛證的證型例數(shù) 頻次總計 肝郁 血瘀 濕熱 痰濕 心膽熱 虛證 16實(shí)證 2（1） 3 1 1 1 7 *“（）”內(nèi)為兼證例數(shù)總結(jié)：23例頑固性失眠患者中，常有的伴隨癥狀，如便秘，與火熱的相關(guān)性不強(qiáng)，其與五臟中心與肝的關(guān)系密切，煩躁和疼痛與火熱相關(guān)性較強(qiáng)，部分疼痛患者的疼痛為瘀血或氣血虧虛所致，與心的關(guān)系也較為密切，病機(jī)十九條中，諸痛瘡瘍皆屬于火誠不虛言。23例患者中，臟腑相關(guān)性從高至低依次為：心、肝、脾、腎。其中虛證為主證的病例為16例占76.19%，實(shí)證患